腦梗早期吞咽障礙行康復(fù)訓(xùn)練+電刺激對患者預(yù)后各指標(biāo)的影響

何曉楠，李碧霞，林素華

福建省立醫(yī)院，福建福州 350001

腦梗死是臨床最常見的腦血管疾病，是局限性腦組織出血壞死、軟化等所致局部缺血缺氧，患者以頭暈、單側(cè)肢體麻木及功能障礙等為主要表現(xiàn)。吞咽功能障礙是腦梗死后最常見的后遺癥，由舌咽、舌下、迷走神經(jīng)功能核團(tuán)等咽喉部后組顱神經(jīng)功能障礙所致，可直接導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、營養(yǎng)不良，甚至引發(fā)其嚴(yán)重負(fù)面情緒。腦梗死急性期治療后應(yīng)早期對患者的吞咽功能障礙等后遺癥進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，目前臨床多采用常規(guī)攝氏訓(xùn)練并輔以吞咽動(dòng)作指導(dǎo)等以此強(qiáng)化患者的吞咽反射，以期重建吞咽功能，但是目前各種研究結(jié)果顯示腦梗死后吞咽功能障礙的恢復(fù)比較緩慢，各種訓(xùn)練對患者的吞咽功能恢復(fù)程度存在較大差異，提示尋找高效可行的康復(fù)方案促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施，對預(yù)期康復(fù)效果的實(shí)現(xiàn)十分重要[1-5]。康復(fù)訓(xùn)練+電刺激是一種新型康復(fù)模式，目前已經(jīng)在慢性阻塞性肺疾病、中風(fēng)后肩手綜合征等疾病中得到成功應(yīng)用，關(guān)于該模式在腦梗死早期吞咽功能障礙康復(fù)中的應(yīng)用研究涉及不多，本文以此為切入點(diǎn)，方便選擇2019 年1月—2022 年12 月間在福建省立醫(yī)院接受治療的腦梗死后吞咽障礙患者120 例作為研究對象，探討康復(fù)訓(xùn)練+電刺激對腦梗死早期吞咽功能障礙患者的康復(fù)效果影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的120 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象，參照隨機(jī)數(shù)表法將所有入組患者分為對照組、觀察組，每組60 例，兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，所有患者與家屬知情同意。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床急性腦梗死、吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②首次發(fā)生腦梗死，且腦梗死前無吞咽障礙患者；③全程配合治療干預(yù)及相關(guān)評估患者；④患者年齡＜80 歲患者；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗前存在其他原因所致吞咽功能障礙患者；②既往腦卒中、腦外傷、腦部手術(shù)病史患者；③合并腦腫瘤患者；④患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、心肝腎功能不全等可能影響康復(fù)治療效果的其他疾患患者[6-8]。

1.3 方法

對照組患者接受腦梗死早期吞咽障礙常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體為：于醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下開展主動(dòng)、被動(dòng)肢體功能鍛煉，每天堅(jiān)持發(fā)聲訓(xùn)練、咽喉收縮訓(xùn)練和面部肌肉群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥。具體為：①面部運(yùn)動(dòng)及吞咽訓(xùn)練。幫助患者開展張口、閉唇、鼓腮、伸舌等訓(xùn)練，由簡到繁、反復(fù)練習(xí)。用長棉簽蘸取冰水刺激患者的軟腭、腭弓、舌根等部位，誘發(fā)吞咽反射。囑患者定期做吞咽、咳嗽動(dòng)作，促進(jìn)喉部閉鎖。②攝食訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主進(jìn)食，以少量多餐為原則，控制進(jìn)食速度避免過快，從少量流質(zhì)逐步過濾至正常飲食。進(jìn)食過程中可用小湯匙背部輕壓舌部以刺激患者吞咽，每次進(jìn)食后可反復(fù)進(jìn)行數(shù)次空吞咽練習(xí)，吞咽后攝入少量溫水。③營養(yǎng)干預(yù)。根據(jù)患者的吞咽障礙嚴(yán)重程度對其進(jìn)行不同營養(yǎng)干預(yù)，嚴(yán)重吞咽功能障礙患者早期進(jìn)行鼻飼，主要攝入物包括新鮮牛奶、蔬菜汁、水果汁等，后續(xù)可增加鼻飼物的濃度（以黏稠不易松散的食物為宜）。患者吞咽功能逐步改善后去除鼻飼，改以經(jīng)口逐步攝入糊狀物、軟飯、普通食物。飲食量最初為2～4 mL，后續(xù)隨營養(yǎng)狀況改善、吞咽功能優(yōu)化，逐步增加飲食量。

觀察組患者接受腦梗死早期吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練+電刺激，康復(fù)訓(xùn)練方法同對照組患者。電刺激具體如下：使用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀（購自常州思雅醫(yī)療器械有限公司，型號YS1001P）對患者進(jìn)行電刺激，選擇連續(xù)脈沖模式，設(shè)置參數(shù)包括電刺激強(qiáng)度0～25 mA、波寬700 ms、頻率80 Hz，通道1的2 塊電極片置于患者頸正中線上雙側(cè)下頜骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)位置，選擇患者可耐受的最大電刺激強(qiáng)度為宜，刺激時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，單次電刺激持續(xù)時(shí)間為20 min，2 次/d，持續(xù)治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能 干預(yù)前、干預(yù)12 周后，分別采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估表（Standardized Swallowing Assessment, SSA）與電視透視吞咽功能檢查（Video Fluoroscopic Swallowing Study, VFSS）對患者的吞咽功能進(jìn)行評估，VFSS 總分0～10 分、SSA 總分18～46 分，VFSS 分?jǐn)?shù)越高患者吞咽功能越好，SSA 分值越高、患者吞咽功能越差[9-10]。

1.4.2 營養(yǎng)水平評估 干預(yù)前、干預(yù)12 周后，分別采用上臂中部肌圍（arm muscle circumference, AMC）與皮脂厚度儀測定患者的肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness, TSF）以評估營養(yǎng)水平。營養(yǎng)水平良好的標(biāo)準(zhǔn)：男患者AMC＞25.3 cm×0.9 cm，女患者AMC＞23.2 cm×0.9 cm，男患者TSF＞8.3 mm×0.9 mm，女患者TSF＞15.3 mm×0.9 mm[11-12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，并采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能比較

干預(yù)12周后，觀察組患者的VFSS評分、SSA評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能比較[（），分]

表2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能比較[（），分]

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2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)水平比較

干預(yù)12 周后，兩組患者TSF、AMC 水平分別低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)水平比較（）

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)水平比較（）

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3 討論

腦梗死后部分患者可伴隨明顯吞咽功能障礙，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱、飲水嗆咳、進(jìn)食困難并引發(fā)吸入性肺炎、窒息，長期吞咽功能障礙無法得到有效康復(fù)的患者可因攝入液體及食物不足，出現(xiàn)饑餓感并感受到肌肉無力，影響睡眠及誘發(fā)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，不利于后續(xù)康復(fù)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施及預(yù)期康復(fù)效果的實(shí)現(xiàn)。吞咽由顱神經(jīng)、小腦、腦干及其他放射弧構(gòu)件共同完成，其中任一環(huán)節(jié)發(fā)生損傷均可引起不同程度吞咽功能障礙。電刺激在腦卒中后吞咽障礙中的治療已經(jīng)應(yīng)用較多，且被證實(shí)在改善吞咽障礙程度方面效果肯定，其具體機(jī)制涉及以下幾點(diǎn)：①低頻脈沖電刺激直接作用于外周神經(jīng)支配肌肉組織，刺激神經(jīng)肌肉接頭并促使軸突細(xì)胞去極化，生成動(dòng)作電位病誘發(fā)癱瘓肌肉的重新收縮，模擬正常自主運(yùn)動(dòng)。②電刺激對損傷處腦神經(jīng)產(chǎn)生刺激并激活，幫助并恢復(fù)中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)，通過反復(fù)刺激增強(qiáng)中樞突觸興奮性進(jìn)而恢復(fù)吞咽功能。但是不同患者接受上述電刺激后對吞咽功能恢復(fù)產(chǎn)生的作用差異較大，不同的康復(fù)干預(yù)模式可能是對康復(fù)效果產(chǎn)生影響的重要因素之一[13-15]。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)做好患者及家屬的健康宣教，配合醫(yī)生制訂的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并為患者制訂飲食計(jì)劃等，文中觀察組患者在完成心理疏導(dǎo)后，對患者的吞咽功能進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練+電刺激，包括面部運(yùn)動(dòng)及吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等逐步恢復(fù)吞咽反射促進(jìn)正常進(jìn)食。針對患者的不同吞咽功能障礙及康復(fù)進(jìn)度，實(shí)時(shí)為其制訂個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，包括進(jìn)食性質(zhì)（流質(zhì)、糊狀物、軟食、普食）、進(jìn)食方式（鼻飼、經(jīng)口進(jìn)食）以及食物種類（優(yōu)先確保優(yōu)質(zhì)蛋白供給并滿足熱量需求）。立足于心理健康、積極督促患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，同時(shí)力求保障患者的營養(yǎng)需求，多方面共同配合努力最終實(shí)現(xiàn)患者的優(yōu)質(zhì)康復(fù)[16-20]。

VFSS、SSA 是臨床評估患者吞咽功能的主要參數(shù)，既往馬飛翔等[21]研究中均證實(shí)上述評分與患者吞咽功能障礙程度存在直接相關(guān)關(guān)系，其研究中29例患者經(jīng)聯(lián)合康復(fù)干預(yù)VFSS 評分為（6.55±1.90）分，顯著高于其它對照組患者的VFSS 評分（P＜0.05），與本研究結(jié)果相一致。文中結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)康復(fù)治療后VFSS 評分呈上升趨勢而SSA 評分呈下降趨勢，該趨勢與既往研究結(jié)論基本吻合，提示兩種康復(fù)計(jì)劃可不同程度優(yōu)化腦梗死后早期吞咽功能障礙患者的吞咽功能。其中持續(xù)干預(yù)12 周后，觀察組患者的VFSS 評分增加為（7.89±0.98）分，SSA 評分下降為（23.10±3.76）分，下降程度更為顯著，提示康復(fù)訓(xùn)練+電刺激的全方位干預(yù)可更為有效地促使患者吞咽功能恢復(fù)。該模式不僅進(jìn)一步細(xì)化患者的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，且在心理干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)方面進(jìn)行針對性康復(fù)干預(yù)，可能是觀察組患者獲得更為理想吞咽功能康復(fù)的重要原因。

腦梗死患者由于長時(shí)間進(jìn)食障礙，導(dǎo)致其攝入的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)明顯減少，致體質(zhì)量下降、營養(yǎng)狀態(tài)下滑，從軀體上最直觀的可表現(xiàn)為脂肪及肌肉組織減少，在參數(shù)方面則是TSF、AMC 減少。文中兩組患者經(jīng)干預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)均有所改善，TSF、AMC 增加，其中觀察組患者的增加更為明顯。TSF、AMC 作為評估狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)的簡便指標(biāo)在相關(guān)研究中已被明確，上述結(jié)果也進(jìn)一步明確了康復(fù)訓(xùn)練+電刺激在優(yōu)化患者吞咽功能方面的卓越效果[5]。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練+電刺激用于腦梗死患者早期吞咽障礙的治療，在減輕吞咽障礙程度、優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)方面的效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練+電刺激干預(yù)在腦梗死后吞咽障礙治療方面是一種理想的模式，可在后續(xù)臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。