早期與延期交叉韌帶重建手術分別聯合加速康復外科理念護理對急性前交叉韌帶損傷患者膝關節功能及預后的影響

馬亭亭

（南京市第一醫院骨科運動關節科，江蘇南京 210000）

前交叉韌帶損傷（ACL）是一種臨床較為多見的膝關節運動損傷，對膝關節穩定具有重要意義，損傷后治療不當可引發軟骨損傷、 半月板撕裂等并發癥，影響患者的身體健康及生活質量。自體肌腱重建術是當前治療急性交叉韌帶損傷的常用術式，其中自體腘繩肌剛度、強度較大，供區并發癥較少，是臨床較為常用的移植物，對患者術后膝關節的功能恢復及穩定性恢復有著較大的促進作用，但早期炎癥反應未消退時手術可能導致關節僵硬粘連，延期則可能引發繼發性損傷，故現階段臨床對于該病的手術時機仍無統一標準[1]。無論選擇何種手術時機，術后康復功能鍛煉都是必不可少的，這是鞏固手術療效、恢復膝關節功能的有效保障，而加速康復外科理念護理可有效加快術后康復進程[2]。 基于此，本研究選取2022 年1—11 月間南京市第一醫院收治的94 例急性ACL 患者為對象，旨在探討早期與延期交叉韌帶重建手術分別聯合加速康復外科理念護理的應用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市第一醫院收治的94 例急性ACL 患者為研究對象，根據其接受手術時機的不同分為觀察組與對照組，每組47 例。觀察組中男26 例，女21 例；年齡25~48 歲，平均年齡（36.84±2.73）歲；受傷原因：車禍21 例，運動損傷9 例，摔跌傷17 例；左側受傷20 例，右側受傷27 例。 對照組中男25 例，女22 例；年齡25~47 歲，平均年齡（37.02±2.65）歲；受傷原因：車禍22 例，運動損傷10 例，摔跌傷15 例；左側受傷21 例，右側受傷26 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究已獲得院醫學倫理委員會審批。

納入標準：經關節鏡檢查確診，且與《骨科學?第1 版》[3]中的相關診斷標準相符；單側損傷；無手術禁忌證；無膝關節手術史；認知功能正常可配合研究調查。排除標準：患肢力線不良者；存在側副韌帶損傷者；合并其他影響膝關節功能疾病者；隨訪過程中失訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

兩組患者均接受自體腘繩肌肌腱前交叉韌帶單束解剖重建。引導患者取仰臥體位，行硬膜外麻醉，將氣囊止血帶設于大腿根部，于髕骨內外緣兩側進行切口， 緩慢置入沈陽沈大內窺鏡有限公司提供的GJ-3型關節鏡，探查損傷情況，有半月板損傷者，結合實際情況縫合修復處理或部分切除處理；有關節軟骨損傷者，行軟骨成型操作處理，對損傷韌帶行切除、修整處理，韌帶殘端保留即可。 于脛骨結節下內側取縱切口（2~3 mm），顯露鵝足，對股薄肌腱與半腱肌腱進行分離并進行縫扎標記，使用取腱器取下長短28 cm 左右肌腱，修整后進行預牽張。 選擇免打結鎖扣帶袢鈦板固定處理股骨端， 將肌腱套入袢環并對折編織處理，最后將末端分成4 股。 指導患者屈膝90°，定位脛骨止點殘端，使用空心鉆制作脛骨隧道，經由膝關節前內側入路，患者屈膝110°制作股骨隧道。 鈦板和肌腱經脛骨隧道一同拉入股骨隧道， 反復牽拉遠端引線，讓鈦板橫跨股骨隧道外口的骨皮質表面。引導患者屈膝30°，盡量拉緊脛骨端肌腱，定位肌腱中心位置，緩慢打入擠壓螺釘鞘，擰緊螺釘，將其妥善固定。 術畢，留置引流管，使用彈力繃帶包扎固定。 對照組手術治療時間為受傷6 周后，觀察組手術治療時間則為受傷6 周內。

1.2.2 護理方法

兩組圍術期均接受加速康復外科理念護理。 術前，讓患者知悉相關注意事項，適當予以心理疏導，幫助其消除對手術的恐懼心理，建立康復信心，鼓勵患者早期進行康復訓練，以股四頭肌等長收縮、主被動屈膝伸膝等訓練內容為主。 術后，立即使用冰袋進行局部冷敷，幫助抬高患肢，保持膝關節伸直位，踝關節呈90°， 觀察肢體血供情況并適當調節彈力帶松緊。術后第2 d，在患者耐受的前提下鼓勵其進行股四頭肌等長收縮、踝泵訓練等康復訓練，鼓勵其扶拐下地。術后3 d~2 周， 指導患者開展膝關節活動度訓練，增加負重練習。術后2 周~2 個月，協助患者完成相應的膝關節功能鍛煉，囑其棄拐下地，增強患側肌力訓練。術后2~6 個月，繼續強化康復訓練，增加上下樓梯訓練。 術后4~6 個月，逐漸恢復正常活動，可進行游泳、慢跑等訓練。 兩組均于術后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

（1）膝關節功能及疼痛程度。 于術前、術后6 個月，分別采用國際膝關節文獻委員會膝關節主觀評價表（IKDC）[4]、膝關節Lysholm 評估量表（Lysholm）[5]、Berg 平衡量表（BBS）[6]評估患者的膝關節功能，采用視覺模擬量表（VAS）[7]評估患者的疼痛程度。 其中IKDC 包含18 個條目，總分0~100 分，Lysholm 包含8 個條目，總分0~100 分，分值越高表示患者膝關節功能恢復越好；BBS 包含14 個條目，滿分56 分，分值越高表示患者平衡功能越好；VAS 得分范圍0~10 分，分值越高表示患者疼痛越劇烈。 （2）膝關節活動度及大腿周徑差值。于術前、術后6 個月，使用量角器測量患者的膝關節活動度、屈膝受限度數、伸膝受限度數，其中屈膝、伸膝受限度數均為與自身健側相比；用軟尺測量大腿周徑，大腿周徑差為健側大腿周徑與患側大腿周徑的差值。（3）膝關節穩定度。于術前、術后6 個月，協助患者接受膝關節穩定度檢查。 Lachman 試驗過程中，出現脛骨前移的情況，記陽性；前抽屜試驗過程中，出現脛骨結節前移＞5 mm 的情況，記陽性；陽性表示患者膝關節穩定度差。測量手術前后患者的脛骨前移距離，脛骨前移距離越大提示膝關節穩定性越差。（4）并發癥。 記錄兩組隨訪期間軟骨損傷、繼發性半月板損傷、韌帶松弛等并發癥的發生情況并計算總發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。IKDC評分等計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組膝關節功能及疼痛程度對比

術前， 兩組的IKDC、Lysholm、BBS、VAS 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組的上述各項評分均較術前改善，且觀察組的IKDC、Lysholm、BBS 評分均高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組急性ACL 患者膝關節功能及疼痛程度對比[（±s），分]

表1 兩組急性ACL 患者膝關節功能及疼痛程度對比[（±s），分]

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別IKDC 評分術前 術后6 個月Lysholm 評分術前 術后6 個月BBS 評分術前 術后6 個月VAS 評分術前 術后6 個月對照組（n=47）觀察組（n=47）t 值P 值34.85±4.19 35.16±4.27 0.355 0.723 80.67±3.94*86.73±3.69*7.696 0.000 34.19±4.98 34.25±4.76 0.060 0.952 78.39±4.94*87.95±5.13*9.203 0.000 32.86±2.94 32.73±2.68 0.224 0.823 43.79±3.61*51.76±2.64*12.217 0.000 6.08±1.73 6.14±1.65 0.172 0.864 3.51±0.67*1.94±0.26*14.977 0.000

2.2 兩組膝關節活動度、大腿周徑差值對比

術前，兩組的膝關節活動度、屈膝受限度數、伸膝受限度數比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月， 兩組的上述各項指標水平均較術前改善，且觀察組的膝關節活動度大于對照組， 屈膝受限度數、伸膝受限度數均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前，兩組的大腿周徑差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6 個月，兩組的大腿周徑差值均較術前縮小，且觀察組小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組急性ACL 患者膝關節活動度、大腿周徑差值對比（±s）

表2 兩組急性ACL 患者膝關節活動度、大腿周徑差值對比（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別膝關節活動度（°）術前 術后6 個月屈膝受限度數（°）術前 術后6 個月伸膝受限度數（°）術前 術后6 個月大腿周徑差值（mm）術前 術后6 個月對照組（n=47）觀察組（n=47）t 值P 值50.46±4.18 50.51±4.25 0.058 0.954 128.76±4.73*140.95±5.24*11.839 0.000 18.76±3.75 18.73±4.29 0.036 0.971 7.43±1.26*4.78±1.14*10.692 0.000 10.36±2.09 10.42±2.14 0.138 0.891 3.19±1.84*1.64±0.43*5.624 0.000 38.59±3.67 32.94±2.76 8.435 0.000 27.34±3.59*15.63±2.19*19.090 0.000

2.3 兩組膝關節穩定度對比

術前，兩組的Lachman 試驗陽性、前抽屜試驗陽性患者占比及脛骨前移距離比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組的上述各項指標水平均較術前改善，且觀察組的Lachman 試驗陽性、前抽屜試驗陽性患者占比均低于對照組，脛骨前移距離小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組急性ACL 患者膝關節穩定度對比

2.4 兩組并發癥發生率對比

隨訪期間， 觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組急性ACL 患者并發癥發生率對比[n(%)]

3 討 論

前交叉韌帶是膝關節內連接脛骨與股骨的重要組織，可對脛骨過度前移進行限制，維持膝關節穩定，保障下肢復雜動作的完成，一旦發生急性損傷，患者可出現腫脹、疼痛、關節不穩及其他繼發性損傷。關節鏡下自體肌腱重建術創傷較小、效果較確切，但當前關于手術時機選擇尚存在一定爭議。

相關研究表明，前交叉韌帶斷裂后，膝關節不穩時間長短與軟骨、半月板等繼發性損傷程度具有相關性，導致陳舊性ACL 合并半月板損傷、軟骨損傷的風險加大[8]。 損傷早期的患者，多保留韌帶斷裂位置殘端，保殘重建更易實施，較多的韌帶殘端與滑膜組織還能夠促進術后新生組織生長， 有利于患者術后恢復。此外，韌帶殘端存在眾多本體感覺感受器，可有效促進患者感覺恢復，維持膝關節穩定。 延期手術患者膝關節不穩時間增長， 出現繼發性損傷的可能性增加，膝關節功能、活動度、穩定度均受到一定影響。 前交叉韌帶損傷后，患者下肢運動減少，股四頭肌出現萎縮，損傷時間越長，萎縮越明顯，本研究中，兩組患者術前的大腿周徑差值已出現明顯差異（P＜0.05）。快速康復外科理念護理術前即對患者進行身心干預，幫助其建立康復信心， 術后早期即開展系統性康復訓練，有利于進一步促進患者膝關節功能恢復，增強肌肉力量，逆轉肌肉萎縮[9]。 本研究結果顯示，術后6 個月， 觀察組的IKDC、Lysholm、BBS 評分均更高，VAS評分及Lachman 試驗陽性、 前抽屜試驗陽性患者占比均更低，膝關節活動度更大，屈膝、伸膝受限度數及脛骨前移距離、大腿周徑差值均更小，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。這提示早期交叉韌帶重建手術聯合加速康復外科理念護理可顯著促進急性ACL 患者的膝關節功能、活動度、穩定性恢復，減輕肌肉萎縮程度。

延期手術會增加半月板負荷，引發半月板形態變化，且較為陳舊的韌帶損傷局部解剖結構模糊，不利于術中骨髓道定位，易造成進一步損傷，增加并發癥發生風險。早期手術能夠對半月板及軟骨損傷進行及時修復，減輕損傷程度，術中解剖結構定位清晰，可有效降低韌帶松動程度，減少繼發性損傷[10]。 本研究結果顯示， 觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示早期交叉韌帶重建手術聯合加速康復外科理念護理可顯著減少急性ACL患者的并發癥，改善預后。

綜上所述，早期交叉韌帶重建手術聯合加速康復外科理念護理可有效促進急性ACL 患者的膝關節功能恢復，減輕肌肉萎縮程度，降低并發癥發生率，改善預后，值得臨床推廣應用。