5E 康復(fù)模式下延續(xù)護(hù)理對腦卒中合并吞咽障礙遵醫(yī)行為和吞咽功能恢復(fù)的影響

任翠美，張嫻，李鑫

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東泰安 271000）

腦卒中是由于血管堵塞、血管破裂，以致于血流中斷而無法及時流入大腦，使腦組織缺少血氧支持并引起腦細(xì)胞壞死的一種腦血管病[1]。 吞咽障礙是腦卒中患者群體中一種發(fā)生風(fēng)險較高的合并癥，由于腦血管病變，累及吞咽中樞，影響運(yùn)動感覺通路，導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食，或因飲水嗆咳而懼怕飲食飲水，不僅會增加營養(yǎng)不良風(fēng)險，增大臨床治療難度，而且還會影響患者遵醫(yī)行為，降低其生活質(zhì)量[2]。 腦卒中合并吞咽障礙患者需要一個漫長的恢復(fù)過程，多數(shù)患者選擇在家度過。 因此，將院內(nèi)的高質(zhì)量護(hù)理延續(xù)至患者家中，使患者繼續(xù)享受到同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，以增加其長遠(yuǎn)獲益，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。常規(guī)護(hù)理模式單一，特異性不足，難以兼顧患者多方面需要。 而延續(xù)護(hù)理通過對院內(nèi)護(hù)理的延伸，能夠滿足患者在不同空間的各種需求。 而5E 康復(fù)模式主要通過鼓勵（Encourage）、教育（Education）、 鍛煉（Exercise）、 工作（Employment）、評估（Estimate）5 個部分對患者心理、社會、生理等多方面進(jìn)行干預(yù)， 能夠增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成，提升機(jī)體健康水平[3]。 基于此，本研究選取該院2022 年1 月—2023 年6 月收治的80例腦卒中合并吞咽障礙患者為對象，探討5E 康復(fù)模式下延續(xù)護(hù)理效果，期望為患者長遠(yuǎn)獲益提供循證支持。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱磁共振成像檢查或（和）CT 檢查確診；洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果≥Ⅱ級，飲水嗆咳、飲食困難明顯[5]；首診、首治；精神狀態(tài)良好且認(rèn)知、意識正常，可正常溝通；生命體征平穩(wěn)；知情同意本研究；病歷資料與隨訪信息完整有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：感覺性失語；非卒中所致吞咽障礙；完全喪失生活自理能力；惡性腫瘤；心肺功能不全；肝腎功能嚴(yán)重障礙；精神病或心理疾病；中途失訪或因故退出。 本研究已獲院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組與觀察組，各40 例。 觀察組：男24 例，女16 例；年齡44~82 歲，平均年齡（63.65±7.58）歲；卒中病程5~15 個月，平均卒中病程（9.79±1.26）個月；吞咽障礙病程7~25 d，平均吞咽障礙病程（13.38±2.21）d。 對照組：男23 例，女17例；年齡42~81 歲，平均年齡（63.66±7.55）歲；卒中病程3~16 個月，平均卒中病程（9.77±1.24）個月；吞咽障礙病程5~23 d，平均吞咽障礙病程（13.36±2.23）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。在院期間由專科護(hù)士對患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、張口訓(xùn)練、唇舌運(yùn)動、攝食指導(dǎo)及飲食管理，用冰棉簽刺激軟腭、舌根，精心照顧患者生活起居，疏導(dǎo)調(diào)節(jié)患者心理情緒，解答患者及其家屬提出的疑問，出院前1 d 發(fā)放圖文并茂的宣教手冊，出院后第1 個月間隔2 周與患者微信或電話聯(lián)系1 次，督促患者繼續(xù)堅(jiān)持唇舌運(yùn)動、吞咽訓(xùn)練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用5E 康復(fù)模式下延續(xù)護(hù)理。 首先成立5E 康復(fù)延續(xù)護(hù)理小組，由康復(fù)治療師、專科護(hù)士、護(hù)士長組成，組織學(xué)習(xí)5E 康復(fù)模式，掌握延續(xù)護(hù)理內(nèi)涵；患者出院后，雙方通過微信或電話聯(lián)系，每2 周1 次；每個月上門隨訪1 次，對患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，包括（1）鼓勵（Encourage）。 根據(jù)患者身體狀況、病情程度、癥狀表現(xiàn)，將卒中后吞咽障礙原因、影響、危害程度告知患者，引起患者重視；護(hù)理人員日常通過微信視頻或電話聯(lián)系患者，主動關(guān)心患者，詢問患者具體需要，及時給予幫助；并向患者介紹成功案例，以樹立起治愈信心。（2）教育（Education）。護(hù)理人員根據(jù)患者教育水平、宗教信仰、家庭情況、社會背景、年齡等，制定科學(xué)的宣教方案，包括飲食指導(dǎo)、自護(hù)技能、心理宣教、運(yùn)動宣教、用藥常識等內(nèi)容，可通過圖文手冊、短視頻或模型演示等方式，向患者宣傳科普吞咽功能康復(fù)技巧、注意事項(xiàng)，使其形成系統(tǒng)認(rèn)知，以便于更好的配合康復(fù)訓(xùn)練。（3）鍛煉（Exercise）。①對于洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級（分兩次順利咽下30 mL溫水，無嗆咳）患者，向患者及其家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，以健側(cè)位或坐位為主要攝食體位， 若健側(cè)位攝食，家屬端坐于患者健側(cè)， 便于食物順利運(yùn)送至咽喉部，以免偏癱一側(cè)有過多的食物殘留；攝食后，鼓勵患者空吞咽，以減少食物殘留，同時冰刺激咽部，10 min/次，1 次/d，。 ②洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ~Ⅳ級（1 次順利咽下30 mL 溫水且有嗆咳或者是分多次順利咽下30 mL 溫水且有嗆咳）患者，囑咐家屬為患者提供半流食，每餐攝入前將食物搗碎，食用黏性、密度高度一致的稀粥或雞蛋羹等，循序漸進(jìn)過渡至普食，攝食30 min/次，結(jié)束后要求家屬囑咐患者進(jìn)行空吞咽，避免食物過多殘留；囑咐家屬鼓勵、監(jiān)督患者活動頸部、鼓腮、張口、磕牙、伸舌頭、吹氣球，冰刺激咽部，15 min/次，2 次/d。 ③洼田飲水試驗(yàn)V 級（30 mL 溫水無法全部咽下且嗆咳頻發(fā)）患者，需留置鼻胃管，用溫水沖洗清潔鼻胃管，初期200 mL/次，后續(xù)視情況增加，并在上門隨訪時，鼓勵、引導(dǎo)患者活動頸部、活動唇舌、張口大笑、吹氣球、鼓腮等，同樣冰刺激咽部，20 min/次，2 次/d。 待吞咽障礙有所緩解后嘗試經(jīng)口攝食。 （4） 工作（Employment）。 日常微信或電話聯(lián)系時，多鼓勵患者居家勞動，做一些力所能及的家務(wù)活，自己嘗試洗臉、洗手、刷牙、穿衣、如廁、移動輪椅等操作，從中找尋自我價值，不斷提升康復(fù)意愿，強(qiáng)化治愈信心。 （5）評估（Estimate）。每次上門隨訪時，對患者吞咽障礙進(jìn)行評估，從而為完善后續(xù)的吞咽訓(xùn)練提供依據(jù)，最大程度上確保患者吞咽訓(xùn)練高效、安全、合理，以提升護(hù)理效率，使其早日轉(zhuǎn)歸。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）遵醫(yī)行為。 自制調(diào)查表評價患者遵醫(yī)行為依從性，患者能夠自覺主動配合用藥治療、康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等為優(yōu)；需在醫(yī)護(hù)人員及家人親友監(jiān)督或提醒下用藥、康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等為良；不遵醫(yī)囑要求康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)常擅自漏服或多服、或停藥，不定期復(fù)查為差。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）吞咽功能。 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）[6]對患者干預(yù)前后的吞咽功能進(jìn)行評估，包括①初步檢查：呼吸、意識狀態(tài)、自主咳嗽、咽喉、軟腭、唇部閉合、軀干控制等，評分8~23 分。 ②第二部分少量重復(fù)飲水，觀察喉功能、喉運(yùn)動、有無喘鳴等，評分5~11 分。 ③第三部分飲水60 mL，觀察聲音質(zhì)量、有無哽咽及咳嗽等，評分5~12 分。 總分18~46 分，評估分值越低表明患者吞咽功能恢復(fù)越好。

（3）健康韌性。 采用健康堅(jiān)韌性量表（HRHS）[7]對患者干預(yù)前后的健康相關(guān)堅(jiān)韌進(jìn)行評估， 包括承擔(dān)（共7 條評價項(xiàng)目）、控制（共14 條評價項(xiàng)目）、挑戰(zhàn)（共13 條評價項(xiàng)目）等3 個維度，總共34 條評價項(xiàng)目，各項(xiàng)目評分從低到高1~6 分，總分34~204 分，評估分值越高表明患者健康韌性水平越高。

（4）生活質(zhì)量。 采用吞咽困難生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[8]對患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，包括①整體狀態(tài)（共5 條評價項(xiàng)目）：包括睡眠、疲勞。②吞咽癥狀（共14 條評價項(xiàng)目）。③吞咽相關(guān)八大因子（共25 條評價項(xiàng)目）：包括飲食恐懼、進(jìn)食欲望、進(jìn)食時間、食物選擇、心理健康、吞咽壓力、社會功能、語言交流。總共44 條評價項(xiàng)目，各項(xiàng)目評分從低到高1~5 分，總分44~220 分，評估分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。

（5）并發(fā)癥。 觀察患者有無營養(yǎng)不良、肺部感染、嗆咳、誤吸等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組遵醫(yī)行為優(yōu)良率對比

觀察組遵醫(yī)行為優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦卒中合并吞咽障礙患者遵醫(yī)行為優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 兩組SSA 評分、HRHS 評分、SWAL-QOL 評分對比

干預(yù)前，兩組SSA 評分、HRHS 評分、SWAL-QOL評分對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SSA 評分低于干預(yù)前，HRHS 評分、SWAL-QOL評分均高于干預(yù)前，且觀察組SSA 評分低于對照組，HRHS 評分、SWAL-QOL 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦卒中合并吞咽障礙患者SSA 評分、HRHS 評分、SWAL-QOL 評分對比[（±s），分]

表2 兩組腦卒中合并吞咽障礙患者SSA 評分、HRHS 評分、SWAL-QOL 評分對比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前對比，*P＜0.05。

組別SSA 評分干預(yù)前 干預(yù)后HRHS 評分干預(yù)前 干預(yù)后SWAL-QOL 評分干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值30.66±5.77 30.68±5.72 0.015 0.987 19.78±2.32*14.82±2.26*9.685 0.000 118.39±26.25 118.41±25.09 0.003 0.997 130.41±15.75*141.28±15.89*3.072 0.002 125.48±33.13 125.44±32.49 0.005 0.995 155.41±19.88*176.06±22.34*4.367 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦卒中合并吞咽障礙患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討 論

腦卒中病死率隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平提升而有了明顯的下降，但大部分幸存的腦卒中患者伴有不同程度吞咽障礙，以進(jìn)食困難、飲水嗆咳為主要表現(xiàn)，長此以往，勢必會減弱患者進(jìn)食欲望，不僅會引起營養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥，加重治療負(fù)擔(dān)，而且還會嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。 因此，輔以高效護(hù)理，幫助腦卒中患者改善吞咽功能，現(xiàn)實(shí)意義重大。

由于本病恢復(fù)過程漫長，大部分患者會在各項(xiàng)體征穩(wěn)定情況下選擇居家靜養(yǎng)。而居家修養(yǎng)期間的遵醫(yī)行為是影響患者預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量的最主要因素。 研究結(jié)果顯示，觀察組患者遵醫(yī)行為優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。 究其原因?yàn)椋Ｒ?guī)護(hù)理模式側(cè)重于院內(nèi)服務(wù)，對于院外患者的康復(fù)需求缺少關(guān)注，加之居家環(huán)境、飲食以及用藥等各方面的改變，以致于患者遵醫(yī)行為不高。 而5E 康復(fù)模式下延續(xù)護(hù)理引導(dǎo)家屬積極參與其中，協(xié)同護(hù)理人員從鼓勵、教育、鍛煉、工作、評估等5 個方面對患者生理、社會、心理進(jìn)行干預(yù)，可系統(tǒng)提升患者認(rèn)知，激發(fā)其主觀能動性，使其在家人、醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督及提醒下自覺配合治療，養(yǎng)成健康行為[9]。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SSA 評分低于干預(yù)前，HRHS 評分、SWAL-QOL 評分均高于干預(yù)前，且觀察組SSA 評分低于對照組，HRHS 評分、SWAL-QOL 評分均高于對照組（P＜0.05）。 究其原因?yàn)椋?E 康復(fù)模式下延續(xù)護(hù)理通過微信或電話、上門隨訪等不同形式對患者提供專科醫(yī)療服務(wù)， 拉進(jìn)了彼此之間的距離，縮短了彼此之間的信息差，不僅方便護(hù)理人員掌握患者病情動態(tài)及日常吞咽訓(xùn)練情況，而且還能讓各地患者隨時向醫(yī)護(hù)人員咨詢健康問題，從而為患者實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)提供了強(qiáng)有力的后盾和支撐，有利于患者形成堅(jiān)韌的品質(zhì)，緩沖心理應(yīng)激，提升健康堅(jiān)韌性水平；5E康復(fù)模式下延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)患者科學(xué)鍛煉，可針對性刺激吞咽中樞，重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，建立全新的吞咽運(yùn)動投射區(qū)，以促使吞咽功能改善；與此同時，日常鼓勵并指導(dǎo)患者進(jìn)行家務(wù)勞動， 有助于患者找到自我價值，重拾康復(fù)信心；最后根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整護(hù)理方案，有利于遏制疾病發(fā)展，改善生活質(zhì)量[10]。研究結(jié)果還顯示，觀察組營養(yǎng)不良、肺部感染、嗆咳、誤吸等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。究其原因?yàn)椋?E 康復(fù)模式下延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)患者科學(xué)康復(fù)， 同時充分發(fā)揮了家屬的提醒及監(jiān)督作用，最大程度上避免了患者自護(hù)不當(dāng)造成的不良后果，從而降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，5E 康復(fù)模式下延續(xù)護(hù)理能夠進(jìn)一步提升腦卒中合并吞咽障礙患者遵醫(yī)行為，不僅能夠減輕吞咽障礙，改善生活質(zhì)量，而且還能顯著提升患者健康堅(jiān)韌性水平，使其積極應(yīng)對疾病，科學(xué)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以此形成良性循環(huán)。