單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療兒童鞘膜積液的療效及安全性分析

李繼如，江凱

（金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院小兒外科，山東濟寧 272200）

鞘膜積液好發(fā)于兒童群體，多由睪丸鞘膜腔內(nèi)積液過多所致， 從而出現(xiàn)睪丸部位無痛性腫脹癥狀，部分患兒積液過多可伴有下墜感或牽扯痛，若不及時治療，還可引起排尿功能障礙，并影響患兒日常活動能力，不利于兒童群體健康成長[1-2]。 目前，臨床對于無明顯癥狀患兒多以隨訪觀察為主，期望積液可自行吸收，但對于伴明顯癥狀、積液過多患兒仍需及早開展手術(shù)治療，以減輕患兒痛苦。 鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)為治療鞘膜積液的常用術(shù)式，該術(shù)式能夠良好恢復(fù)鞘狀突形態(tài)，并抽取鞘膜積液，以改善患兒病情。而傳統(tǒng)手術(shù)方式多以開腹為主，具備操作簡單、視野好等特點，但開腹手術(shù)對機體創(chuàng)傷大， 會增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，影響患兒術(shù)后良好恢復(fù)[3]。腹腔鏡術(shù)式則為微創(chuàng)術(shù)式，其對機體創(chuàng)傷小， 在腔鏡的輔助下亦可精確復(fù)位鞘狀突，有助于減少術(shù)中出血量，且單孔腹腔鏡術(shù)式創(chuàng)傷更小[4-5]。鑒于此，本研究選取2021 年5 月—2023 年5月我院收治的82 例鞘膜積液患兒為對象， 旨在分析單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療兒童鞘膜積液的臨床效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的82 例鞘膜積液患兒為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各41例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組年齡3~11 歲，平均年齡（5.89±1.12）歲；積液位置在左側(cè)22例，右側(cè)19 例。 觀察組年齡3~12 歲，平均年齡（5.92±1.15）歲；積液位置在左側(cè)23 例，右側(cè)18 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鞘膜積液診斷[6]；經(jīng)超聲檢查存在積液；單側(cè)病變；患兒家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、腎功能衰竭；合并血液疾病；合并感染；存在先天性生殖器畸形；伴有免疫功能異常。

1.3 方法

對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療：全麻后，取側(cè)臥位，自腹股溝韌帶中上方沿皮紋作1.5 cm 橫切口， 逐層分離各組織，切除囊腫，沿精索上緣探查，結(jié)扎鞘突管內(nèi)環(huán)并切斷，清洗術(shù)區(qū)并縫合。 觀察組采用單孔腹腔鏡手術(shù)治療：全身麻醉后，取側(cè)臥位，臍窩作0.5 cm 切口，氣腹建立后，置入腹腔鏡探查；并于右側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口體表投影處作2 mm 切口，疝氣針穿刺進入腹部肌層向下潛行，越過輸精管、精索血管自外側(cè)壁穿出腹膜，一側(cè)線頭留于腹腔內(nèi)，退出疝氣針；再用疝氣鉤針穿刺，自腹股溝管外側(cè)壁腹膜潛行，自穿刺點穿出，從外側(cè)腹壁膜下潛行，再次于原穿刺點穿出，牽拉留置線頭，提出腹壁，高位結(jié)扎腹股溝管內(nèi)環(huán)口，皮下打結(jié)；明確無異常后退出器械，并縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。 （2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后24 h，兩組均采血3 mL，測定皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NA）及腎上腺素水平。 （3）術(shù)后疼痛評分：術(shù)后12、24、48 h，采用兒童行為疼痛量表評估術(shù)后疼痛程度，包括行為、表情、肢體動作等方面，總分10 分，得分越低表示患兒疼痛越輕。 （4）并發(fā)癥：包括切口感染、陰囊腫脹、皮下氣腫等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組切口長度較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時間較對照組長，住院及胃腸功能恢復(fù)時間較對照組短，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組鞘膜積液患兒手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組鞘膜積液患兒手術(shù)情況比較（±s）

組別切口長度（mm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）住院時間（d） 胃腸功能恢復(fù)時間（h）觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值4.52±1.05 18.69±1.32 53.793 0.000 2.76±0.32 6.52±1.15 20.169 0.000 28.41±2.38 22.36±2.14 12.104 0.000 2.59±0.42 4.08±0.45 15.499 0.000 8.76±1.12 11.54±1.33 10.238 0.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組Cor、NA、腎上腺素水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組鞘膜積液患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較[（±s），μg/L]

表2 兩組鞘膜積液患兒應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較[（±s），μg/L]

組別Cor術(shù)前 術(shù)后24 h NA術(shù)前 術(shù)后24 h腎上腺素術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值92.25±6.17 92.54±6.23 0.212 0.833 135.96±8.43 158.41±10.59 10.620 0.000 50.58±5.32 50.72±5.37 0.119 0.906 83.41±7.12 101.35±8.41 10.425 0.000 58.41±5.87 58.33±5.82 0.062 0.951 87.64±7.53 105.41±9.32 9.496 0.000

2.3 兩組術(shù)后疼痛評分比較

術(shù)后12、24、48 h， 觀察組疼痛評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組鞘膜積液患兒術(shù)后疼痛評分比較[（±s），分]

表3 兩組鞘膜積液患兒術(shù)后疼痛評分比較[（±s），分]

組別術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值3.52±0.41 4.75±0.58 11.088 0.000 2.75±0.32 3.49±0.38 9.538 0.000 2.02±0.21 2.57±0.34 8.813 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組鞘膜積液患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

鞘膜積液病因復(fù)雜，臨床認為其可分為原發(fā)及繼發(fā)兩大類因素， 其中原發(fā)因素主要為鞘膜慢性炎癥，繼發(fā)因素則包括附睪炎、疝氣手術(shù)、陰囊手術(shù)等，上述因素作用下，可導(dǎo)致鞘膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生量超出自我吸收能力，故逐漸積聚于鞘膜腔內(nèi)[7-8]。 疾病早期，患兒鞘膜內(nèi)液體量少，基本無明顯癥狀，一旦積液量過多，則可表現(xiàn)為陰囊內(nèi)腫物增大，并伴下墜、疼痛等癥狀，給患兒帶來一定不適感。 同時，鞘膜積液過多還會影響患兒的排尿功能， 并對后續(xù)睪丸的發(fā)育造成影響，影響性功能。因此，還需確診后盡早開展治療，以便于減輕患兒痛苦，并保障陰莖及睪丸的正常發(fā)育。

傳統(tǒng)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)在兒童鞘膜積液治療中應(yīng)用廣泛，術(shù)中高位結(jié)扎鞘狀突使其閉合，并將積液抽出，以消除陰囊內(nèi)腫物，減輕患兒痛苦。但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其在解剖、分離期間易損傷精索血管，不僅會增加手術(shù)出血量，還易造成局部瘢痕粘連、血腫等，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 甚至影響性器官的發(fā)育。Cor、NA、腎上腺素為常見的應(yīng)激指標(biāo)，手術(shù)操作可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，促使該類因子大量釋放入血，且應(yīng)激反應(yīng)越強烈則該類因子水平越高，故可用于評估手術(shù)創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組切口長度短，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間長，住院及胃腸功能恢復(fù)時間短，術(shù)后Cor、NA、腎上腺素水平低，術(shù)后12、24、48 h 疼痛評分低，并發(fā)癥少（P＜0.05），提示單孔腹腔鏡下手術(shù)治療兒童鞘膜積液效果更佳，可減輕機體創(chuàng)傷，降低術(shù)后疼痛評分，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因可能為， 單孔腹腔鏡手術(shù)是一種更為先進的技術(shù)，較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更具有突出的微創(chuàng)性、 美觀性，其自肚臍口穿刺建立氣腹即可置入腹腔鏡系統(tǒng)，實現(xiàn)腹腔內(nèi)視野的清晰顯示，便于臨床明確病灶及各組織間的關(guān)系，以開展細致化操作，減輕機體損傷，減少手術(shù)出血量，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。 相較于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡視野具有放大功效，可更好辨別血管、輸精管、精索血管等組織，減少對該類組織的誤傷，且術(shù)中亦可完成鞘狀突的高位結(jié)扎，使得開放的鞘狀突閉合。 此外，術(shù)中在腹膜外完成內(nèi)環(huán)口結(jié)扎封閉，可降低組織張力，有助于避免腹膜裂傷及術(shù)后復(fù)發(fā)。 但單孔操作難度較大， 術(shù)中精細化操作對醫(yī)師的熟練度要求高，故會相應(yīng)延長手術(shù)用時，待單孔腹腔鏡大范圍推廣后勢必會愈發(fā)熟練，縮短手術(shù)時間。

綜上所述，單孔腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療可降低鞘膜積液患兒手術(shù)應(yīng)激損傷， 減輕術(shù)后疼痛，且并發(fā)癥少。