胸痛中心現場實施急性心肌梗死教學的效果評價

趙 健

（海軍軍醫大學第二附屬醫院，上海 200003）

急性心肌梗死是一種嚴重且危急的心血管疾病，也是內科學中循環系統疾病教學的重點內容。對于尚未接觸臨床的學生而言，急性心肌梗死的課堂教學具有多個難點，首先是急性心肌梗死的病因和發病機制比較復雜，需要學生具有一定的醫學知識儲備才能夠理解。其次是急性心肌梗死的臨床表現多樣，癥狀輕重程度不同，對于初次學習此疾病的學生而言，很容易出現混淆和誤判。急性心肌梗死治療的原則和方法要點多，要求學生了解心肌梗死的應急處理、藥物治療、介入治療等諸多內容，并能夠理解不同治療手段的優缺點[1]。急性心肌梗死的見習課多安排在病房進行病史問診和查體，以學習該病的表現與處理，但住在病房的急性心肌梗死患者大多已經接受介入治療，病情趨于穩定，學生在病房見習難以觀察到急性心肌梗死的首發表現和急診處理，導致學生對急性心肌梗死病情的體驗不深，無法體會到急性心肌梗死病情嚴重、需要在急診進行緊急處理的特點[2]。胸痛中心的建立是為了專門處理包括急性心肌梗死在內的高危胸痛類疾病，是由心血管內科牽頭并結合了急診科、血管外科和心臟外科等多個科室。胸痛中心有專業的醫療團隊、設備和藥物，在急性心肌梗死患者到達后可以迅速進行診斷和治療，減少了就醫時間，縮短了治療過程，研究顯示胸痛中心的建立明顯降低了急性心肌梗死患者的死亡率[3]。因此，胸痛中心是處理急性心肌梗死的第一線，也是學習急性心肌梗死診療的良好教學點，在急診胸痛中心進行現場教學能讓學生觀察到不一樣的診療過程[4]。本研究以在心血管內科進行見習的在讀醫學生為研究對象，將急性心肌梗死的見習帶教分別安排在病房和急診胸痛中心，比較這兩組學生的見習效果，為急性心肌梗死的教學提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象和分組

納入2022 年9 月-2023 年1 月在我院心血管內科進行見習的臨床醫學專業學生，共計63 名，按照學號的奇偶數分成兩組，一組在病房見習共32 人，另一組在急診胸痛中心見習共31人，病房見習的為對照組，急診胸痛中心見習的為試驗組。

1.2 見習方法

病房見習：對照組采用傳統的見習模式，由兩名具有中級職稱的帶教教師進行帶教，見習收治患者、書寫病歷、開具醫囑，學習操作心電圖機和除顫儀等設備，訓練心肺復蘇技術，并進行小講課和病例討論。

胸痛中心見習：（1）前期準備。在進行胸痛中心現場教學之前，提前進行充分的準備，包括確定教學目標和內容、安排合適的時間和地點、設備和材料的準備等。（2）現場觀摩。帶教教師帶領學生到胸痛中心進行現場觀摩，并向學生介紹胸痛中心的工作流程和人員組成。通過現場觀摩，讓學生了解胸痛中心的各項工作內容和人員配備。（3）診治流程演示。針對不同患者情況，胸痛中心有不同的診治流程和操作規范。帶教教師進行現場演示，展現真實場景下的急性心肌梗死患者的診治過程，包括患者的接診、急診心電圖的檢查、心肌酶譜的測定、術前的談話、患者的轉運和導管室的冠脈介入手術，通過這種方式，讓學生親身體驗到胸痛中心的工作流程和應急處理能力。（4）病例討論。選取典型病例進行現場討論，為學生提供更加具體的學習案例。病例討論涵蓋患者就診前后的各個環節，如病史采集、生命體征監測、影像學評估、藥物和手術治療等。（5）操作技巧培訓。安排專業的醫護人員進行現場操作技巧培訓，通過操作演示讓學生更好地理解操作的步驟和注意事項。（6）總結與反思。見習結束前，帶領學生一起復盤當日接診的急性心肌梗死患者的特點和處理過程，引導其思考和查找診療的不足之處。

1.3 見習效果評價

在見習結束時，對見習學生進行考核和問卷調查。（1）基礎理論知識考試（百分制，占總成績的30%）：閉卷考試，題型包括選擇題和簡答題，內容圍繞急性心肌梗死的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療；（2）基本技能考核（百分制，占總成績的30%）：心電圖的采集及閱讀、電除顫以及心肺復蘇的實踐操作；（3）病例分析考試（百分制，占總成績的40%）。參考既往發表文獻制作教學效果問卷調查表[5]，讓見習學生對見習教學效果進行評價，調查表的評價條目包括提高急性胸痛的臨床思維能力、提高急性心肌梗死規范化診療能力、提高醫患溝通能力、增強團隊協作精神、增加學習積極性及熱情、對見習教學滿意等共6個方面。每個條目按照Likert 5 級評分法劃分為“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”5 個等級，分別計5、4、3、2、1 分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，所有計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以“n”表示，組間比較采用卡方檢驗。以雙側P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

兩組學生的平均年齡、性別和專業比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 兩組考核成績比較（見表2）

表2 兩組考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups（±s，score）

表2 兩組考核成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups（±s，score）

組別 基本技能考核 總分對照組（n=32）試驗組（n=31）t P基礎理論知識考試81.28±5.36 85.32±6.09 2.797 0.007 78.64±6.23 84.17±5.88 3.621＜0.001病例分析79.28±7.14 87.20±3.51 5.559＜0.001 80.06±6.72 85.70±4.23 3.972＜0.001

表2 顯示，試驗組的基礎理論知識考試得分、基本技能考核得分、病例分析得分和總分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組問卷調查結果比較

共發放見習教學效果問卷調查表63 份，均為有效問卷。試驗組在提高急性胸痛的臨床思維能力、急性心肌梗死規范化診療能力、醫患溝通能力、團隊協作精神、學習積極性及熱情、對見習教學的滿意程度評分方面均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組問卷調查結果比較（±s，分）Table 3 Comparison of survey results between two groups of questionnaires（±s，score）

表3 兩組問卷調查結果比較（±s，分）Table 3 Comparison of survey results between two groups of questionnaires（±s，score）

組別對照組（n=32）試驗組（n=31） P 4.36±0.48 4.51±0.63 4.54±0.39 4.62±0.81 4.75±0.26 4.60±0.67 t提高急性胸痛的臨床思維能力提高急性心肌梗死規范化診療能力提高醫患溝通能力增強團隊協作精神增加學習積極性及熱情對見習教學滿意3.88±0.43 3.92±0.37 4.09±0.46 4.25±0.52 4.14±0.35 4.21±0.55 4.184 4.55 4.182 2.165 7.833 2.529＜0.001＜0.001＜0.001 0.034＜0.001 0.014

3 討論

3.1 急性心肌梗死學習難點多，學生掌握困難

急性心肌梗死的早期診斷和治療非常關鍵，而急性心肌梗死的診療學習難點較多[6]。急性心肌梗死早期癥狀不明顯，常常被誤認為是其他疾病，如胃腸道疾病、呼吸系統疾病等。因此早期診斷非常困難，需要醫生具有豐富的臨床經驗和敏銳的觀察力。心電圖是急性心肌梗死診斷的重要手段之一，但由于心肌梗死發生的部位和程度不同，導致心電圖表現也不盡相同。因此，對于初次發作的小面積心肌梗死、及時干預前的心肌梗死或非ST 段抬高型急性心肌梗死，可能會出現心電圖無異常或僅表現為輕微ST 段壓低的情況，這樣會使診斷變得更加困難。急性心肌梗死的治療需要在有限的時間內進行，以保證治療效果。但是，由于體質、年齡和病情等因素不同，部分患者可能出現治療效果的差異，這就需要醫生針對患者的情況進行個體化治療，盡可能增強治療效果。如果急性心肌梗死得不到及時治療，或者治療效果不佳，可能會導致心功能受損，甚至出現心力衰竭等后遺癥，給患者帶來更大的痛苦和危險。因此，急性心肌梗死的診斷和治療都存在一定的難點，需要醫生既有豐富的理論知識還有較強的觀察力和團隊協作能力。

3.2 急性心肌梗死教學內容復雜，臨床見習必不可少

急性心肌梗死是由于冠狀動脈發生阻塞導致心肌缺血壞死而引起的嚴重心血管事件。教師需要講解冠狀動脈的基本解剖結構、動脈粥樣硬化的病因和發展過程，以及不同類型的急性心肌梗死發生機制等，這些內容可能比較抽象和復雜。急性心肌梗死的診斷需要依據多種臨床表現和檢查結果進行綜合判斷，包括心電圖、血清心肌酶譜、超聲心動圖等。教師需要深入了解這些診斷標準的具體含義和應用方法，以及與其他類似疾病如心絞痛、心肌炎等的鑒別診斷。同時，急性心肌梗死更是一種緊急情況，需要及時采取有效的急救措施和治療方法。教師需要了解心肌梗死急救的基本原則和具體操作技巧，如快速開通冠狀動脈血流、使用抗凝藥物和抗血小板聚集劑等藥物治療，以及針對不同類型的患者制定個性化的康復計劃等。除治療和康復外，預防是降低急性心肌梗死發生率的重要措施。教師需要向學生傳授一些關于心血管健康的知識，如飲食保健、適度運動、戒煙限酒等，以及相關疾病如高血壓、高血脂、糖尿病等的預防和管理方法。急性心肌梗死的知識涉及面較廣且涵蓋多個專業領域，教師需要通過合理的教學設計和精心的講解，將相關內容清晰明了地傳達給學生，才能提高學生的理解水平[7]。然而，由于課堂理論授課學時有限，在短時間內無法將上述各方面的知識點講細說透，因此臨床見習中的補充教學就顯得必不可少[8]。見習是學生在臨床實踐中與患者直接交流并進行診斷和治療的重要環節之一，通過見習可培養學生的臨床實踐能力，加深學生對疾病的理解[9]。在臨床見習的過程中，學生可以接觸各種不同類型、不同病情的患者，從而充實學科知識儲備。同時，學生還可以通過和主治醫師、護士等專業人員交流，了解不同角度的診斷和治療思路，增加學科知識深度。此外，臨床見習更是教師帶領學生進行教學內容回顧和補充的重要場合，將課堂移到臨床一線，理論聯系實踐，加深學生對于急性心肌梗死的診療印象[10]。

3.3 傳統病房見習模式教學效果有限，需要改進

急性心肌梗死的初診一般都在急診，而診斷和再灌注治療等一線的處理過程也發生在急診[11]。通常學生在病房見習可能只涉及表面層次的診療任務，如記錄患者信息或完成常規檢查。這可能導致缺乏深度學習機會，例如觀察和了解急性心肌梗死急性發作時的狀況和急診的處理流程。在病房見習中，學生學到的理論知識很重要，但沒有實際操作經驗是不夠的，如果缺少實踐機會，學生可能很難將學到的知識應用到實際情況中。此外，醫護的團隊合作對于快速救治急性心肌梗死患者非常重要，急診護理在其中也扮演了重要角色[12]，與醫生、護士或其他醫療人員之間的交流是見習期間重要的一部分，如果缺少這種交流機會，學生可能錯過重要的教育和指導機會。病房工作需要與患者和家屬進行溝通，特別是在面對不同背景、溝通障礙等情況下，學生可能感到困惑和不適應。急性心肌梗死的術前談話多在急診胸痛中心進行，學生在病房見習就難以學習到如何與急性心肌梗死患者或家屬進行醫患溝通的方法。導管室是進行心臟介入治療的主戰場，如果只在病房見習就不能觀察到急性心肌梗死的再灌注治療是如何進行的，也就不能深入體會急性心肌梗死的治療方法。因此，需要改進傳統的病房見習模式，探索能讓學生實地觀察急性心肌梗死診療過程的見習方法，而急診胸痛中心就是這樣一個很好的見習場地。胸痛中心診療平臺給胸痛相關疾病的教學提供了流程化的教學方式，特別是對學生的鑒別診斷、急救處置、醫患溝通能力的培養更具優勢，是未來胸痛相關疾病教學改革的一個新方向[13]。

3.4 胸痛中心現場見習可顯著增強急性心肌梗死的教學效果

本研究發現，試驗組的基礎理論知識考試得分、基本技能考核得分、病例分析得分和總分均顯著高于對照組（P<0.05）。問卷調查結果也顯示，試驗組在提高急性胸痛的臨床思維能力、急性心肌梗死規范化診療能力、醫患溝通能力、團隊協作精神、學習積極性及熱情以及對見習教學的滿意程度評分方面均顯著高于對照組（P<0.05）。在胸痛中心，學生可以在真實的急性心肌梗死現場進行學習，深入了解各種情況下的處理方法，包括如何使用現代化的設備和技術[14]。現場教學提供了與專業人員直接交流的機會，并與其他專業人員進行合作，這使得學生可以獲得豐富的經驗，并從這些經驗中受益。現場教學可以通過監測心電圖和其他檢查幫助學員更好地理解急性心肌梗死的病理生理學和診斷方法[15]。急性心肌梗死的處理需要多個專業人員的密切合作，包括急診科醫師、心血管內科醫師、心臟外科醫師等。現場教學有助于培養學生的團隊協作能力，并提高多學科間的溝通和交流能力[16]。胸痛中心現場教學為學生提供了深入了解和掌握急性心肌梗死處理的機會，是提高急性心肌梗死治療水平的重要手段[17]。胸痛中心的現場教學需要注意以下幾項[18-20]：一是安全優先，在進行胸痛中心現場教學時，教師必須強調安全意識，遵守相關工作規范和操作流程，避免發生意外事故。二是合理分配時間，在胸痛中心現場教學過程中，應該合理安排時間和內容，確保教學質量和效果，同時不影響胸痛中心的正常工作和患者治療。三是協調合作，在進行胸痛中心現場教學時，教師需要與醫院進行充分的協調合作，獲得相關人員的支持和配合。同時，在使用醫療設備和藥品等方面，需要遵循醫院的管理規定和標準操作程序。