3D腹腔鏡在胃癌根治術中應用的安全性及近期療效分析

秦一儂,張 賽,侯欽猛,陳 強

(1.康復大學青島醫院 青島市市立醫院急診科,山東 青島,266011;2.康復大學青島醫院 青島市市立醫院普通外科)

胃癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一,在全球惡性腫瘤中的發病率居第5位,癌癥相關死亡率居第4位[1]。我國是胃癌高發國家[2],多數患者就診時已是進展期[3]。目前胃癌治療是以手術為主,化學治療、靶向治療、免疫治療為輔的多學科綜合診療模式[4]。自Kitano等[5]首次報道腹腔鏡胃切除術以來,腹腔鏡因切口小、術后疼痛輕、美容效果好、并發癥發生率低等優勢廣泛應用于胃癌根治術中。腹腔鏡手術也存在一定不足,傳統腹腔鏡為二維成像,手術視野缺乏縱深感,不易進行空間定位及分辨解剖層次,且學習曲線較長。為改善這些不足,3D腹腔鏡手術系統應運而生[6]。3D腹腔鏡可提供高清三維立體視野,利于術中判斷腫瘤、臟器的層次關系,使手術操作更加穩定、精準。因此,我們開展本研究,回顧性分析3D腹腔鏡與傳統2D腹腔鏡在胃癌根治術中的安全性及近期療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集并分析2020年1月至2022年12月康復大學青島醫院(青島市市立醫院)接受3D腹腔鏡胃癌根治術或傳統2D腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料。納入標準:(1)行腹腔鏡胃癌根治術;(2)術后病理結果為胃腺癌,病理分期為T1～T4a期;(3)臨床病理資料完整;(4)無術前化療史。排除標準:(1)美國麻醉醫師協會分級>Ⅲ級;(2)美國東部腫瘤協作組體力評分>1分;(3)有上腹部手術史。本研究期間研究者嚴格遵守《赫爾辛基宣言》的要求,患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法

手術團隊具備豐富的腹腔鏡手術經驗,已跨過學習曲線。根據術前輔助檢查、術中探查情況行根治性遠端胃或全胃切除術。同時行D2淋巴結清掃術。手術操作參照《3D腹腔鏡手術技術中國專家共識(2019版)》[7]、《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》[8]進行。淋巴結清掃依據《日本胃癌診療指南》[9]進行。

1.3 觀察指標

(1)術前資料:性別、年齡、BMI、麻醉分級、體力評分;(2)術中情況:術中估計出血量、手術時間、手術方式;(3)病理學情況:包括腫瘤直徑、分化程度、淋巴結清掃數量、陽性淋巴結數量、TNM分期;(4)術后恢復情況:首次排氣時間、首次試飲水時間、術后住院時間、住院費用、術后30 d內并發癥情況。

1.4 統計學處理

符合正態分布的計量資料以均數與標準差表示,組間比較采用t檢驗或t'檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)表示,采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較分析。計數資料以頻數表示,組間比較時采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料以頻數表示,采用Wilcoxon秩和檢驗。

2 結 果

2.1 基線數據

共納入112例患者,其中42例行3D腹腔鏡胃癌根治術(觀察組),70例行傳統2D腹腔鏡胃癌根治術(對照組)。兩組患者基線數據差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 圍手術期指標

兩組均順利完成手術無中轉開腹。觀察組淋巴結清掃數量多于對照組,出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);其他指標兩組差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標的比較

2.3 術后短期并發癥的比較

觀察組3例(7.1%)患者發生術后并發癥,對照組5例(7.1%)發生術后并發癥,兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.999)。對術后并發癥嚴重程度按照Clavien-Dindo標準進行分級,結果顯示兩組并發癥嚴重程度差異無統計學意義(P>0.999)。見表3。

表3 兩組患者術后短期并發癥的比較(n)

3 討 論

隨著微創外科技術的不斷發展及手術器械的不斷創新,腹腔鏡胃癌根治術已逐漸成為胃癌外科治療的主要手段[10-11]。與開腹手術相比,腹腔鏡手術創傷小、操作精細、術后疼痛輕、康復快[12-13]。而與傳統2D腹腔鏡相比,3D腹腔鏡可為術者提供高清立體的視野,使術者獲得更好的縱深感,進行更加精細的手術操作[14]。為進一步評估3D腹腔鏡手術在胃癌根治術中的安全性、有效性,促進胃癌微創治療的發展,我們開展了本研究。

D2淋巴結清掃是胃癌根治術的關鍵步驟,淋巴結清掃與預后密切相關[15-16]。陽性淋巴結數量對準確進行胃癌分期、制訂術后治療方案具有重要意義[17]。清掃的淋巴結越多,陽性淋巴結遺漏的概率越小。我國胃癌診療指南規定D2淋巴結清掃術至少應清掃16枚淋巴結[18]。淋巴結清掃數量是評估腹腔鏡胃癌手術質量的關鍵因素。本研究中,觀察組清掃淋巴結數量顯著多于對照組,這是因3D腹腔鏡可提供清晰的立體圖像,還原真實手術視野,更利于術者分辨解剖層次,徹底清掃淋巴結,尤其清掃解剖結構復雜區域(圖1)的淋巴結時,3D腹腔鏡優勢突出。但3D腹腔鏡無法旋轉鏡頭,在靈活性方面相較2D腹腔鏡略有不足。因此,對于初次使用3D腹腔鏡的手術團隊,尤其扶鏡手需多加訓練,以默契配合主刀完成手術。

圖1 胰腺上緣區域淋巴結清掃后圖2 顯露胃網膜右靜脈

3D腹腔鏡手術視野更加真實、結構識別更加準確,不僅利于術者徹底清掃淋巴結,還可盡量避免血管(圖2)、胰腺等器官的誤損傷,減少術中出血。本研究結果證實,3D腹腔鏡胃癌根治術的術中出血量顯著少于傳統腹腔鏡手術,這與其他學者的研究一致[19-20]。有學者發現,幽門下區的胃網膜右動脈、靜脈及胰頭并非在同一解剖層面內,2D腹腔鏡下術者難以觀察到真實的上下前后關系,在3D腹腔鏡下這種立體的解剖關系清晰可見[21],有助于區分不同解剖層次、分辨并徹底清掃淋巴結,同時在淋巴結清掃過程中能及時發現并盡量避免血管損傷,從而減少術中出血的風險。此外,在3D腹腔鏡手術中縫合操作更為準確、舒適,即使有術中出血,也可進行快速縫扎,相較傳統腹腔鏡更具優勢。

3D腹腔鏡能否縮短手術時間目前并未達成一致。一項納入156例患者的回顧性研究顯示,3D腹腔鏡胃癌根治術的手術時間顯著短于對照組[20]。而另一項大樣本前瞻性隨機對照研究發現,術者具有豐富腹腔鏡手術經驗時,3D腹腔鏡手術組術中出血量少,手術時間差異無統計學意義[22]。本研究結果顯示,兩組手術時間差異無統計學意義。對于3D腹腔鏡能否縮短手術時間仍未達成一致的原因可能有以下兩方面:一是因為部分研究中術者已跨越腹腔鏡手術的學習曲線,具有豐富的手術經驗,手術時間不會因為腔鏡設備及器械原因顯著延長;二是因為不同的研究中納入的全胃切除與胃大部切除的患者比例不同,因此不同研究間總體手術時間有所差別。

術后并發癥發生率也是關注的重點。本研究中,兩組術后30d內短期并發癥發生率及嚴重程度差異無統計學意義,并發癥發生率均為7.1%,與既往研究相似[23-24]。因此,應用3D腹腔鏡進行胃癌根治術是安全、可靠的。此外,在3D腹腔鏡下進行消化道吻合(圖3)、組織縫合(圖4)等操作時,可準確判斷臟器的前后位置關系及長度,避免吻合口張力過大與缺血,進而減少由其引起的吻合口漏等情況的發生。

圖3 消化道重建圖4 封閉胃腸吻合口共同開口

由于3D腹腔鏡在深度感知方面具有顯著優勢,對于經驗不足的年輕醫生而言,3D腹腔鏡可顯著縮短學習曲線[25],減少術中誤損傷的發生[26],在3D成像系統下可更快、更好地完成手術[27]。因此,3D腹腔鏡在手術教學方面也體現出極大價值。一項評估腹腔鏡手術初學者操作技能水平的研究顯示,3D腹腔鏡組術者在縫合、切割等方面的表現均優于2D腹腔鏡組[28];另有研究證實了使用3D腹腔鏡進行腹腔鏡技能訓練的可行性[29],可增強初學者在訓練早期階段的腹腔鏡技術[30]。盡管有額外的學習曲線,通過3D腹腔鏡訓練獲得的技能也可應用到2D腹腔鏡手術中[31]。

有研究顯示,術者在使用偏光眼鏡的3D腹腔鏡手術過程中可能發生某些視覺相關癥狀,如眼睛疲勞、視野異常、惡心、頭暈[32]。通過比較偏振3D成像系統與傳統2D成像系統后發現,雖然術者主觀上產生不適感,但沒有客觀證據表明3D腹腔鏡手術系統會導致視覺疲勞,且視覺疲勞、不適感是可以接受的[33]。目前,腹腔鏡與光學設備的不斷迭代使術者的身體、生理不適得到極大改善,此外,為改善偏光眼鏡帶來的不適感,裸眼3D手術系統也已應運而生,可為術者帶來更好的舒適度[34]。本研究顯示,3D腹腔鏡手術不增加整體住院費用與患者的經濟負擔,并在提供立體真實手術視野方面具有明顯優勢,可為患者提供更加精細、準確的手術操作,因此具有極大的應用潛力。

本研究也存在一定不足:(1)本研究為回顧性研究,樣本數量有限,因此需要進行更大樣本的前瞻性隨機對照研究,以提供更高級別循證醫學證據。(2)本研究隨訪時間較短,無法評估患者長期生存情況及生活質量,因此需要長期隨訪以探討3D腹腔鏡胃癌根治術的長期預后情況。

綜上所述,相較傳統腹腔鏡手術,3D腹腔鏡胃癌根治術在清掃更多淋巴結的同時,操作更加精細,出血量更少,且不增加術后并發癥發生風險及住院費用。3D腹腔鏡系統可提供更真實的手術視野、更好的縱深感,在縮短術者學習曲線方面具有較大優勢。因此3D腹腔鏡胃癌根治術是安全、可靠的,具有廣闊的應用前景,值得推廣。