腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術不同側側吻合方式臨床效果的對比研究

華勝和,李亞蕓,李上上,王夢龍,楊 杰,葛大強,王岐朋

(南京中醫藥大學附屬沭陽中醫院普通外科,江蘇 沐陽,223614)

右半結腸癌是指病變位于回盲部、升結腸、橫結腸肝曲的惡性腫瘤,在大腸癌中占比較高。目前關于右半結腸癌的治療主要包括術前新輔助化療、手術及術后輔助治療[1]。右半結腸癌根治術目前已在國內形成以右側結腸系膜切除聯合D3淋巴結清掃術為標準的治療模式,因涉及血管解剖復雜、清掃范圍大,一直是外科醫師關注的熱點[2]。右半結腸癌根治術因吻合腸管為小腸與結腸,相對中低位直腸癌根治術,吻合口漏發生率相對較低,但因為吻合口周圍缺乏較多的結締組織等因素,一旦發生吻合口漏,無法及時形成包裹或無法進行通常的引流[3],臨床表現往往較重,需要外科手術干預[4]。本文通過回顧本中心施行的右半結腸癌D3根治術的不同吻合方式,對比回結腸側側吻合與回結腸側側吻合的手術情況及術后并發癥,以分析兩種吻合方式的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2016年1月至2023年2月南京中醫藥大學附屬沭陽中醫院因結腸癌行右半結腸切除并一期吻合術患者的臨床資料,根據腸道重建方式分為回結腸側側Overlap吻合組(Overlap吻合組,n=110)與回結腸側側π吻合組(π吻合組,n=120)。納入標準:(1)腫瘤位于回盲部、升結腸或橫結腸肝曲,病理明確為惡性,需行右半結腸癌根治術;(2)術前臨床分期I～Ⅲ期(2022版NCCN指南);(3)手術方式為腹腔鏡下右側結腸全系膜切除術(D3);(4)R0切除。排除標準:(1)腫瘤存在梗阻、穿孔、出血等情況;(2)術前存在低蛋白血癥(白蛋白<30 g/L);(3)患者全身情況較差,不能耐受手術;(4)既往行新輔助放化療或合并其他惡性腫瘤;(5)合并不可切除的轉移或腹腔廣泛種植轉移。

1.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉,行中間入路法、動脈導向的D3淋巴結清掃術。首先將大網膜、橫結腸推向頭側,小腸推向左側,顯露腸系膜根部及腸系膜上血管主干投影。牽拉腸系膜前葉,沿腸系膜上動脈方向剪開系膜前葉,清掃其表面淋巴脂肪組織,達腸系膜上動脈左側,顯露回結腸血管并離斷,在十二指腸水平部下方顯露Henle干,由此進入Toldt間隙,超聲刀銳性+鈍性分離,向頭側暴露十二指腸及胰腺頭部,顯露右結腸、副右結腸血管,用Hem-o-lok夾閉后離斷,繼續解剖胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈并保留,向右側游離至右結腸旁溝側腹膜。提起橫結腸系膜,沿結腸中血管左右分支空隙處打開橫結腸系膜,游離系膜至匯入腸系膜上血管根部,Hem-o-lok夾閉結腸中血管右支后離斷。由胃結腸韌帶中份向右,沿胃網膜右血管弓外游離至幽門處胃網膜右血管根部并保留,繼續向右側離斷肝結腸韌帶,向下沿腹膜黃白線離斷右側腹膜,與內側Toldt間隙相通。腹正中做5 cm輔助切口,經此體外整塊切除橫結腸中段右側至15 cm末端回腸及附屬腸系膜血管脂肪淋巴組織。π吻合組:采用直線吻合器(60 mm)行回腸端、橫結腸側側吻合,直線吻合器關閉盲端,手術步驟見圖1。Overlap組:分別在近端腸管斷端2 cm處、遠端結腸距斷端6 cm結腸帶上打開腸腔。將遠端結腸上提,從尾側將直線吻合器(60 mm)兩側臂分別置入遠端與近端腸腔內,牽拉遠近端結腸系膜,使遠端與近端結腸殘端重疊且系膜對系膜,擊發后完成Overlap側側吻合。倒刺可吸收線手工吻合關閉共同開口,手術步驟見圖2。

圖1 小切口輔助小腸-結腸側側π吻合(A:排列小腸及橫結腸,預設吻合位置;B:60 mm切割閉合器行小腸橫結腸側側吻合;C:60 mm切割閉合器離斷閉合殘端;D、E:3-0倒刺線連續縫合加強閉合端;F:3-0微喬線間斷縫合加強吻合口)

圖2 小切口輔助小腸-結腸側側Overlap吻合(A:60 mm直線切割閉合器離斷結腸;B:60 mm切割閉合器離斷小腸;C:結腸段打開小孔;D:小腸段打開小孔;E:60 mm直線切割閉合器行側側吻合;F:3-0倒刺線關閉共同開口并加強;G:3-0倒刺線加強結腸閉合端;H:3-0倒刺線加強小腸閉合端)

1.3 觀察指標

比較兩組手術相關指標及術后吻合相關并發癥情況。手術指標包括手術時間、術中出血量、術后肛門恢復排氣情況;腸功能恢復時間是指手術結束至第1次肛門排氣或排便的時間。術后吻合相關并發癥包括術后3個月內出現出血、吻合口漏或腸梗阻。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統計分析。采用描述性統計分析患者的一般資料,連續變量符合正態分布時以均數±標準差表示,采用t檢驗;符合偏態分布以中位數M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗。分類資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線數據

兩組患者年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、TMN分期差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 術中及術后恢復情況對比

兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義,Overlap吻合組術后首次通氣時間、排便時間及進食時間早于π吻合組,見表2。

表2 兩組患者術中及術后恢復情況的比較

2.3 兩組術后并發癥的比較

π吻合組術后腸梗阻發生率高于Overlap吻合組(P=0.022);兩組吻合口漏、術后出血的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n)

3 討 論

不論是結直腸抑或小腸的消化道重建,涉及的吻合方式主要有端端吻合、端側吻合及側側吻合[5]。由于直腸解剖位置的特殊性,病變切除后多使用圓形吻合器行端端吻合或端側吻合[6],尤其近年經自然腔道取標本的方式被廣泛應用以來,直腸手術的消化道重建中端側吻合、側側吻合幾乎已不再應用[7]。結腸小腸端端吻合是最常見的吻合方式之一[8]。端端吻合是將切除的右半結腸與小腸末端通過縫合或特殊吻合器連接起來,可保留更多的結腸,有助于維持腸道功能與吸收能力;可重建連續的消化道通道,并使排便功能相對正常[9]。缺點是由于結腸與小腸直接連接,術后可能出現更多的胃腸道癥狀,如腹瀉、腹脹等。此外,由于吻合處較為脆弱,存在一定的吻合不全的風險。端側吻合是將切除的右半結腸末端與近端結腸側壁進行吻合,而非連接到小腸,更適于右半結腸腫瘤位于近端結腸附近的患者[10]。端側吻合無需結腸與小腸的連接,減少了術中操作的復雜性。由于近端結腸較為柔軟、富有彈性,吻合處的張力較小,減少了吻合不全、漏氣的風險。缺點是相較結腸小腸端端吻合,端側吻合可能需要切除較多的近端結腸段,導致術后腸道功能改變;部分患者可能出現術后腹瀉、脫水、電解質紊亂等胃腸道并發癥[11]。因此目前在結腸與小腸病變切除后應用最多的消化道重建方式是采用直線切割閉合器完成的側側吻合,主要有功能性端端吻合與Overlap吻合兩種。

雖然功能性端端吻合降低了吻合口狹窄的發生率,避免了端側吻合形成盲袋的問題,但改變了腸道電生理蠕動方向,因此有學者在全胃切除后提出Overlap法完成食管與空腸的側側吻合,在后續的觀察中發現,該吻合方式可順應腸管的蠕動方向,因此在胃癌根治術后的消化道重建中得到廣泛應用[12]。Overlap吻合相較功能性端端吻合所需游離的腸管及系膜更少,可降低吻合張力[13]。近遠端腸管重疊吻合后,蠕動方向一致,避免了功能性端端吻合的逆蠕動所致的腸管內容物瘀滯,促進了吻合口的愈合;Overlap吻合法的操作更為簡單[14]。

側側吻合中Overlap吻合方式在腹腔鏡右半結腸切除術中操作簡便,吻合效果確切[15]。對于近端橫結腸癌、升結腸癌、回盲癌,可使用線性吻合器行近端與遠端腸管由尾至頭的側側吻合[16]。與功能性端-端吻合不同,吻合過程中,線性吻合器的釘倉方向與腸長軸方向平行,可有效降低腸機械損傷的風險[17-18]。為保證吻合口通暢,通常使用60 mm線性吻合器完成側側吻合,吻合口孔徑大,無狹窄、扭轉風險。此外,Overlap法需要重疊的結腸長度僅為6 cm,減少了對腸管游離度的要求。閉合共同開口時,直視下使用倒刺可吸收線手工縫合,可大大降低吻合口漏的風險。

本研究對比了兩種吻合方式的術后恢復情況,結果顯示,Overlap吻合對術后胃腸道功能恢復具有一定優勢;此外,由于順應腸管蠕動能力及相對較低的吻合口張力,Overlap吻合后腸梗阻發生率較π吻合更低。但吻合口漏、吻合口出血方面,兩種吻合方式差異無統計學意義。此外,有研究表明,Overlap吻合相較傳統的側側吻合,吻合時間、手術時間更短,患者術后康復更快,住院時間更短,且未增加吻合口相關并發癥[19]。有研究發現,Overlap吻合在眾多的消化道重建方式中具有一定優勢,并已證明其安全性、有效性[20]。因此在未來的臨床應用中,Overlap吻合法是結腸病變切除后值得推廣的消化道重建方式。

綜上所述,Overlap吻合在右半結腸癌根治術后重建中具有順生理蠕動方向的優勢,患者康復更快,且不會增加吻合口相關并發癥發生率,是有效、安全的。但尚缺乏大宗病例相關的多中心、前瞻性隨機對照研究,目前尚未被廣泛開展應用,未來還需要更多研究進一步探索其安全性、有效性。