局麻下小切口微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)與傳統(tǒng)去除術(shù)的臨床療效比較

陳輝璜 林佳俊 陳敏 何龍鵬 劉文革

鎖骨骨折是臨床中常見(jiàn)的骨折之一，占成人骨折的4%～10%[1]，既往觀點(diǎn)認(rèn)為可選擇保守治療，如“8 字繃帶”或患肢懸吊等方式，但常存在骨折復(fù)位維持困難、移位加重、疼痛、遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能障礙及外觀畸形等問(wèn)題，現(xiàn)臨床上對(duì)于移位明顯或無(wú)法耐受保守治療的患者多采取切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。因鎖骨鋼板位于皮下，位置淺表，患者?？捎|及或存在異物感等不適，故多于骨折愈合后返院去除。如何減少內(nèi)固定去除的手術(shù)創(chuàng)傷及精神影響、縮短康復(fù)時(shí)間，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。本研究回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院于2018 年9 月—2022 年8 月收治的68 例行鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)患者的臨床資料，以比較局麻下小切口微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)與傳統(tǒng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2018 年9 月—2022 年8 月收治的68 例行鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)患者的臨床資料，其中采用局麻下小切口微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)的患者為觀察組（n＝39），采用傳統(tǒng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)的患者為對(duì)照組（n＝29）。兩組的性別、年齡、側(cè)別、骨折分型（AO/OTA 15-2A、-2B、-2C）、內(nèi)固定置入至去除時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2023KY087）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）鎖骨中段骨折行切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。（2）影像學(xué)資料提示骨折愈合，無(wú)明顯肢體功能障礙及皮膚感覺(jué)障礙。（3）知情同意配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多處骨折或其余損傷，影響評(píng)價(jià)者。（2）開(kāi)放性骨折或病理性骨折。（3）內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)。（4）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。

表1 觀察組與對(duì)照組的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 局麻下小切口微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)

手法觸診確定并標(biāo)記鋼板輪廓，“C”臂機(jī)透視下標(biāo)記鋼板兩側(cè)螺釘分布中心點(diǎn)并設(shè)計(jì)切口；患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高，常規(guī)消毒、鋪巾、逐層浸潤(rùn)局部麻醉。根據(jù)術(shù)前切口設(shè)計(jì)區(qū)域，視術(shù)中需要作2 ～3 個(gè)長(zhǎng)0.9 ～1.5 cm切口，逐層分離組織至顯露鋼板表面。充分利用皮膚延展性，使用解剖鑷、止血鉗或小拉鉤移動(dòng)手術(shù)窗口，逐個(gè)顯露螺釘，徹底清理釘帽內(nèi)組織后擰出螺釘。取出所有螺釘后從胸骨側(cè)或肩峰側(cè)切口插入骨膜剝離器，輕柔翹撥鋼板使其松動(dòng)，必要時(shí)則潛行剝離鋼板表面及其與骨面間的瘢痕組織，再將鋼板從一側(cè)切口抽出。若操作困難則相應(yīng)延長(zhǎng)切口。清點(diǎn)取出的內(nèi)固定裝置，沖洗切口，逐層縫合，留置橡皮引流條并于24 ～48 h 內(nèi)拔除。

1.2.2 傳統(tǒng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)

全身麻醉后患側(cè)肩部墊高，常規(guī)消毒、鋪巾。沿原瘢痕作切口，逐層分離組織后顯露鋼板，逐一去除螺釘后用同法松動(dòng)鋼板并取出，充分止血、沖洗切口、逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3 個(gè)月。比較兩組患者術(shù)前談話宣教后的即時(shí)漢密爾頓焦慮評(píng)分（Hamilton anxiety scale，HAMA 評(píng)分）[2]、漢密爾頓抑郁評(píng)分（Hamilton depression scale，HAMD評(píng)分）[3]、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、術(shù)后第1 天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、術(shù)后第5 天VAS 評(píng)分、HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)及隨訪期內(nèi)并發(fā)癥情況（切口愈合不良、切口血腫、感染、再骨折及鎖骨上神經(jīng)損傷表現(xiàn)等）[4]。

（1）HAMA 評(píng)分：量表主要包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能等14 項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)根據(jù)程度不同分為0 ～4 分，總分56 分；得分30 ～56 分，可能為嚴(yán)重焦慮；22 ～29 分，肯定有明顯焦慮；15 ～21 分，肯定有焦慮；7 ～14分，可能有焦慮；0 ～6 分，沒(méi)有焦慮。

（2）HAMD 評(píng)分：量表主要包括抑郁情緒、有罪感、入睡困難、睡眠不深、早醒等24 項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)根據(jù)程度不同得分不同，總分76 分；得分超過(guò)35 分，為嚴(yán)重抑郁癥；20 ～35 分：肯定有抑郁癥；8 ～19 分：可能有抑郁癥；得分＜8 分，為正常狀態(tài)。

（3）VAS 評(píng)分：臨床常用的疼痛評(píng)分量表，總分10 分，分值與疼痛程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組的觀察指標(biāo)比較

觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間少、切口長(zhǎng)度短、出血量少，焦慮、抑郁及VAS 評(píng)分低、術(shù)后住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 觀察組與對(duì)照組手術(shù)資料比較（±s）

表2 觀察組與對(duì)照組手術(shù)資料比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）出血量（mL）術(shù)后住院天數(shù)（d）觀察組3931.38±6.332.64±0.518.79±2.642.10±0.50對(duì)照組2953.14±14.619.93±1.4426.03±11.802.69±1.31 t 值-8.32429.2988.8522.288 P 值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.05

表3 觀察組與對(duì)照組評(píng)分資料比較（分，±s）

表3 觀察組與對(duì)照組評(píng)分資料比較（分，±s）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d VAS 評(píng)分術(shù)后5 d HAMA 評(píng)分HAMD 評(píng)分VAS 評(píng)分HAMA 評(píng)分HAMD 評(píng)分觀察組398.56±2.9311.13±3.653.51±0.821.67±0.703.00±0.804.79±1.19對(duì)照組299.86±3.5412.62±3.166.28±0.963.62±1.186.17±2.058.10±2.18 t 值-1.6531.76512.7527.9507.8907.397 P 值-＞0.05＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 觀察組與對(duì)照組隨訪期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪期內(nèi)觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥3 例（7.69%），均為切口血腫，經(jīng)拆線、引流、換藥后愈合；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥12例（41.38%），其中2 例出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)換藥后愈合，10 例出現(xiàn)切口周?chē)つw麻木的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.99，P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)切口感染、再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 局麻下小切口微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)典型病例

患者41 歲，男性，15 個(gè)月余前因外傷致右鎖骨中段骨折（AO/OTA 15-2B），行骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)順，術(shù)后按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，功能恢復(fù)良好，無(wú)皮膚周?chē)杏X(jué)異常；現(xiàn)要求去除內(nèi)固定裝置入院，排除手術(shù)禁忌后行局麻下小切口微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)，術(shù)順，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)25 min，術(shù)后1 d 出院，定期隨訪，切口愈合良好，未出現(xiàn)皮膚感覺(jué)異常、肩關(guān)節(jié)功能障礙等情況，手術(shù)對(duì)患者精神狀態(tài)、正常生活影響小，患者滿意度高；術(shù)中具體情況見(jiàn)圖1。

圖1 局麻下小切口微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)典型圖片

3 討論

鎖骨是位于皮下的S 形長(zhǎng)骨，是上肢和軀干唯一的骨連接，分別通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)與上肢和胸部相連，保護(hù)下方重要的神經(jīng)、血管和胸膜結(jié)構(gòu)。鎖骨中段位于兩個(gè)彎曲的交界處，缺少肌肉保護(hù)，較為薄弱，是鎖骨骨折中最為常見(jiàn)的部位[5]。對(duì)于非移位的鎖骨中段骨折，多采用患肢懸吊、“8”字繃帶固定等保守方式治療。近來(lái)，對(duì)于移位明顯的鎖骨骨折，越來(lái)越多的骨科醫(yī)生選擇采用手術(shù)治療[6]。AMER 等[7-8]的研究結(jié)果表明，鎖骨中段移位性骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，相比于保守治療，在骨折不愈合、畸形愈合和愈合后外觀方面具有優(yōu)勢(shì)。

鎖骨中段骨折存在許多不同的手術(shù)方式，以切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)最為常見(jiàn)[9]。骨折愈合后并不常規(guī)推薦去除內(nèi)固定，但因鎖骨鋼板位于皮下，位置淺表，軟組織覆蓋較少，患者多可觸及，存在異物感或軟組織牽拉疼痛感等不適，部分年輕患者因皮膚表面鎖骨鋼板輪廓凸起影響外觀，或因擔(dān)心活動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂等情況，可能在一定程度上影響心理狀態(tài)，故多數(shù)患者會(huì)選擇在骨折愈合后（多為術(shù)后1 年及以上）返院去除內(nèi)固定裝置，這與DAVIS 等[10]的研究結(jié)論一致。他們發(fā)現(xiàn)，初始骨折類型和高能量損傷是行鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)的主要危險(xiǎn)因素，可能是由于損傷帶來(lái)的軟組織條件受損及覆蓋不足所致。他們提出去除內(nèi)固定裝置的適應(yīng)證為：（1）內(nèi)固定相關(guān)癥狀：如疼痛、皮下凸起等。（2）肢體活動(dòng)所致疼痛。（3）內(nèi)固定裝置障礙：如松動(dòng)、斷裂等。（4）患者主觀要求。

傳統(tǒng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)多選原瘢痕長(zhǎng)度全層切開(kāi)，具有暴露充分、視野清晰、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量多、感染可能性高、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除技術(shù)僅在鋼板兩側(cè)取微小切口，局部麻醉即可充分覆蓋疼痛，利用皮膚延展性，通過(guò)止血鉗、小拉鉤等器械配合逐一暴露螺釘，剝離組織少，減少了術(shù)后疼痛、出血量、手術(shù)時(shí)間及切口愈合不良或感染的可能性，縮短了康復(fù)時(shí)間。同時(shí)，局麻、小切口也能減輕患者對(duì)于手術(shù)的恐懼及憂慮，改善精神狀態(tài)。張群等[11]的研究指出了改善心理精神狀態(tài)在鎖骨骨折治療中的重要性。綜上，微創(chuàng)技術(shù)相較于傳統(tǒng)技術(shù)具有理論優(yōu)勢(shì)，更符合《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識(shí)》《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)》等專家共識(shí)的臨床參考[12-13]。

本研究結(jié)果證實(shí)了微創(chuàng)技術(shù)的理論優(yōu)勢(shì)。相比于傳統(tǒng)技術(shù)組，微創(chuàng)技術(shù)組手術(shù)時(shí)間少、切口長(zhǎng)度短、出血量少、焦慮、抑郁及VAS 評(píng)分低、術(shù)后住院時(shí)間短，且并發(fā)癥發(fā)生率低。微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定去除技術(shù)與鎖骨中段骨折的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO 技術(shù)）相類似，唐德勝等[14]比較了MIPPO技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)治療鎖骨中段骨折的臨床療效，其中微創(chuàng)技術(shù)的切口長(zhǎng)度為（4.3±1.8）cm，而在微創(chuàng)去除內(nèi)固定的研究中，切口長(zhǎng)度為（2.64±0.51）cm，較骨折治療的切口長(zhǎng)度進(jìn)一步縮短。兩組患者并發(fā)癥主要是切口愈合不良及鎖骨上神經(jīng)損傷表現(xiàn)，其中傳統(tǒng)技術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)41.38%，多為鎖骨上神經(jīng)損傷癥狀，而微創(chuàng)技術(shù)組未出現(xiàn)神經(jīng)損傷情況，該結(jié)果與李希望等[15]的研究相類似，其研究中采用傳統(tǒng)技術(shù)去除鎖骨內(nèi)固定患者的并發(fā)癥率達(dá)46.67%。這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)手術(shù)組取原切口進(jìn)入，既往手術(shù)史導(dǎo)致術(shù)野各層組織瘢痕生長(zhǎng)，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，較難分辨鎖骨上神經(jīng)，易致其損傷，同時(shí)，大切口更易破壞淺表感覺(jué)神經(jīng)導(dǎo)致皮膚麻木，與鎖骨上神經(jīng)損傷表現(xiàn)類似，但范圍較??；而微創(chuàng)技術(shù)組僅作鋼板兩側(cè)小切口或增加輔助小切口，避開(kāi)了鎖骨上神經(jīng)主要走行區(qū)及減少了淺表神經(jīng)的破壞，故而降低了神經(jīng)損傷的可能性。HUANG 等[16]的研究比較了在初次鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中，保留鎖骨上神經(jīng)的患者較破壞鎖骨上神經(jīng)的患者，在術(shù)后皮膚麻木感方面改善顯著，故保留鎖骨上神經(jīng)對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)及主觀感覺(jué)具有重要意義。而微創(chuàng)手術(shù)組中并發(fā)癥均為切口血腫，可能是因?yàn)樾∏锌诒┞妒芟蓿寡怀浞炙隆?/p>

筆者認(rèn)為，微創(chuàng)技術(shù)施行過(guò)程中，還需要注意和改善的點(diǎn)有：（1）根據(jù)術(shù)中情況，可采用多種方法預(yù)防切口血腫，包括：術(shù)中聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，直視下采用射頻刀等器械止血；使用明膠海綿等止血材料；術(shù)后術(shù)區(qū)沙袋壓迫、早期切口冰敷等。（2）除根據(jù)“C”臂機(jī)透視設(shè)計(jì)切口外，還可采用術(shù)前超聲設(shè)計(jì)切口及標(biāo)記鎖骨上神經(jīng)走行，進(jìn)一步降低神經(jīng)損傷的可能性[17-18]。（3）因小切口視野受限，術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估骨折愈合情況，故術(shù)前需仔細(xì)閱片，確保骨折愈合，以及準(zhǔn)確計(jì)算內(nèi)固定裝置數(shù)量，避免遺漏，特別是鋼板外螺釘及克氏針等，可于切口縫合前透視確認(rèn)內(nèi)固定已完全去除。（4）根據(jù)內(nèi)固定分布及需要增加輔助切口或延長(zhǎng)切口，切不可強(qiáng)行追求微創(chuàng)，翹撥松動(dòng)鋼板時(shí)需輕柔，避免術(shù)中醫(yī)源性骨折。（5）因視野受限，為避免增加螺釘滑絲的可能性，需完全清除螺釘釘帽內(nèi)組織，螺絲刀垂直插入釘孔，完全吻合后再擰除螺釘。（6）鎖骨鋼板胸骨側(cè)較肩峰側(cè)位置淺表，故優(yōu)先選取胸骨側(cè)切口翹撥、抽出鋼板，有助于暴露及縮小切口長(zhǎng)度。（7）本研究中微創(chuàng)技術(shù)采用局部麻醉，較傳統(tǒng)技術(shù)可降低麻醉成本及縮減交接臺(tái)時(shí)間，后續(xù)可進(jìn)一步優(yōu)化流程至日間手術(shù)或門(mén)診手術(shù)，降低診療費(fèi)用，提高治療周轉(zhuǎn)效率[19]。

綜上所述，采用局麻下小切口微創(chuàng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)，相較于傳統(tǒng)鎖骨內(nèi)固定裝置去除術(shù)，可以減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，縮短切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率，也有助于減少手術(shù)對(duì)精神狀態(tài)的影響和提高治療周轉(zhuǎn)效率，同時(shí)無(wú)需冗長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線及復(fù)雜的操作技術(shù)。