中醫穴位注射在血液透析患者中的應用

曾慶飛 熊玉婉 謝愛華 唐安娜 王春蘭

腎性貧血是慢性腎功能衰竭（chronic kidney disease，CKD）患者常見的并發癥之一，其發生率超過90%[1]，是影響透析患者預后的重要因素。腎性貧血不僅會降低患者的生活質量，導致認知功能受損，還會增加心血管疾病住院率、死亡率以及加重社會經濟負擔[2]。CKD 患者體內促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足[3]是造成腎性貧血的主要原因，外源性重組人促紅細胞生成素（recombinant human erythropoietin injection，rhEPO）皮下注射有效解決了促紅素體內合成的不足。傳統上臂三角肌下緣注射重組人促紅素注射液，患者疼痛感明顯及形成硬結影響藥物的吸收造成患者治療依從性較差，從而導致臨床常規應用EPO治療時并未取得滿意療效[4-5]。穴位注射，也稱為水針療法，是以中醫經絡腧穴學為理論基礎，通過中西藥液注射于人體穴位的一種治療方法。穴位注射的原理是通過注射的方式把藥物注射到穴位、經絡或者疼痛點的位置，將針刺的刺激和藥物的性能，以及對穴位的滲透作用相結合，使藥物與機體發生免疫反應來達到治療疾病的目的。穴位注射對提高藥物療效、改善機體炎癥狀態，以及鎮痛具有顯著的優勢[6]。本研究擬將rhEPO 采用曲池、足三里穴位注射，觀察其對減輕rhEPO 注射疼痛，改善貧血癥狀，提高患者用藥依從性的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6—12 月在中山市人民醫院規律透析患者120 例，根據就診順序隨機分為三組，各40 例，采用隨機平行對照實驗。Ⅰ組采用三角肌下緣皮下注射，Ⅱ組采用曲池穴位注射，Ⅲ組采用足三里穴位注射。其中Ⅰ組男性20 例，女性20 例；年齡 33 ～85 歲，平均（62.5±13.7）歲；病程1 ～11 年，平均（3.3±1.3）年。Ⅱ組，男性20 例，女性20例；年齡36～87歲，平均（62.7±10.2）歲；病程0～13年，平均（3±1）年；Ⅲ組，男性21 例，女性19 例； 年齡37 ～83 歲，平均（62.5±9.8）歲；病程0 ～10 年，平均（2.9±1.5）年。三組患者的性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經中山市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 CKD 診斷標準

（1）腎臟損傷≥3 個月，可以有或無腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，腎臟損傷可表現為病理學檢查異常，血、尿成分異常或影像學檢查異常。（2）GFR ＜60 mL/（min·1.73 m2）≥3 個月，有或無腎臟損傷證據[7]。

1.2.2 CKD 分期標準

Ⅰ期：GFR ≥90 mL/（min·1.73 m2）；Ⅱ期：GFR 為60 ～89 mL/（min·1.73 m2）；Ⅲ期：GFR為30～59 mL/（min·1.73 m2）；Ⅳ期：GFR 為15 ～29 mL/（min·1.73 m2）；V 期：GFR ＜15 mL/（min·1.73 m2）[7]。

1.2.3 貧血診斷標準

依據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）推薦[8]，海平面水平地區，年齡≥15 歲，男性Hb ＜130 g/L，成年非妊娠女性Hb ＜120 g/L，成年妊娠女性Hb ＜110 g/L，可診斷為貧血。

1.3 納入標準

符合慢性腎臟病、貧血診斷標準；CKD 分期為5 期且血紅蛋白＜100 g/L，同時有減輕注射疼痛要求的自愿受試者；簽署知情同意書，詳細講解2 種不同注射方法以及優點，最大限度消除患者顧慮。

1.4 排除標準

不符合腎性貧血臨床診斷標準患者；存在神經系統疾病患者；患有惡性腫瘤或其他嚴重疾病患者；血液疾病患者；注射部位感染，皮膚硬結或潰瘍形成，瘢痕形成，有嚴重的精神疾患不能配合治療者。

1.5 材料與藥品

75%醫用酒精、無菌棉簽、重組人促紅素注射液（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字S20143011，規格：10 000 iU）。

1.6 方法

1.6.1 Ⅰ組

常規三角肌下緣皮下注射。方法：常規消毒皮膚（用75%醫用酒精消毒注射部位2 次，范圍＞5 cm）。左手繃緊皮膚，右手持預充式注射器，使針頭斜面向上和皮膚呈30°～40°角，將針頭刺入皮下，深度為針梗的2/3 ～3/4，食指固定針柄，左手回抽針栓無回血時緩慢均勻推注藥物，同時觀察患者反應。待藥物注射完畢后右手固定針栓，左手用干棉簽按壓針眼部位，快速拔針，棉簽在針眼部位按壓止血。

1.6.2 Ⅱ、Ⅲ組

由經過穴位注射統一培訓考核的責任護士實施。操作方法：患者取臥位/坐位，采用壓痛法在穴位探查的區域以輕、慢而均勻的壓力尋找壓痛敏感點，囑患者感到受壓處有明顯疼痛時及時告知或醫者根據患者皺眉反應作出判斷，這些敏感點就是穴位注射準確的穿刺點。采用75%醫用酒精消毒注射部位2 次，范圍＞5 cm，左手食指和拇指固定皮膚，右手持預充式注射器，將針頭垂直于患者皮膚快速刺入皮下，提插捻轉直到患者出現酸脹麻后停止，回抽無血后將藥物緩慢注入穴位中。待藥物注射完畢后右手固定針栓，左手用干棉簽按壓針眼部位，快速拔針，用棉簽在針眼部位按壓止血。腧穴定位的方法按照《腧穴名稱與定位：GB/T 12346-2006》[9]執行，所有患者規律治療3個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 注射疼痛評分采用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）

采用1 條10 c m長的直尺，面朝護士的一面標注0 ～10 的數字刻度，面朝患者的一面只在兩端標明有0 和10 的字樣，數字越大，表示疼痛強度越大。滿意度采用自制評分量表完成，滿分為100 分，分值越大滿意度越高。

1.7.2 三組患者疼痛評分、滿意度及治療前后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）比較

比較三組患者疼痛評分、滿意度以及三組患者治療前后血紅蛋白的變化情況。觀察結果均由完成注射護士收集并記錄。

1.8 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以（±s）表示，組內治療前后比較用配對t檢驗，組間用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者疼痛和滿意度比較

Ⅱ、Ⅲ組注射疼痛強度顯著低于Ⅰ組（P＜0.001），滿意度高于Ⅰ組，差異有統計學意義（P＜ 0.001）；而Ⅱ、Ⅲ組之間患者疼痛強度和滿意度差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 三組患者血紅蛋白指標比較

Ⅱ、Ⅲ組患者血紅蛋白上升高于Ⅰ組（P＜0.001），差異有統計學意義；而Ⅱ、Ⅲ組之間血紅蛋白上升幅度無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表1 三組患者注射疼痛與滿意度比較（分， ±s）

表1 三組患者注射疼痛與滿意度比較（分， ±s）

注：a Ⅰ與Ⅱ組比較；b Ⅰ與Ⅲ組比較；c Ⅱ與Ⅲ比較。

組別例數NRS 評分滿意度Ⅰ組 407.13±1.3075.78±6.89Ⅱ組402.94±2.2394.27±4.31Ⅲ組402.28±2.8291.07±9.36 ta 值-10.270 014.390 2 Pa 值-＜ 0.001＜ 0.001 tb 值-9.808 08.320 1 Pb 值-＜ 0.001＜ 0.001 tc 值-1.160 21.960 3 Pc 值-0.249 20.053 1

表2 三組治療前后Hb 比較（±s）

表2 三組治療前后Hb 比較（±s）

組別例數Hb（g/L）t 值P 值Ⅰ組 治療前4072.0±12.16.335 30.000 1治療后4089.0±11.9Ⅱ組治療前4069.0±11.410.559 50.000 1治療后4097.0±12.3Ⅲ組治療前4071.0±10.810.675 20.000 1治療后4098.0±11.8組間比較治療前Ⅰvs.Ⅱ1.141 30.257 2Ⅰvs.Ⅲ0.390 00.697 6Ⅱvs. Ⅲ0.805 50.423 0治療后Ⅰvs.Ⅱ2.956 40.004 1Ⅰvs.Ⅲ3.396 50.001 1Ⅱvs.Ⅲ0.371 10.711 6

3 討論

3.1 穴位注射能減輕患者皮下注射的疼痛

rhEPO 皮下注射時產生的疼痛是影響患者治療依從性的主要因素。注射疼痛分為針具刺激和藥物刺激產生的疼痛。針刺疼痛主要與針具的粗細和穿刺角度有關。針具越粗，對進針點皮下組織的刺激也就越大，痛感也愈發明顯和強烈。在使用非預充式rhEPO 時選擇小號的注射針頭可以減少疼痛發生率及強度[10]。傳統三角肌下緣皮下注射進針角度為30°～40°，針具穿過的皮下組織較多，而皮下組織神經末梢較為發達，所以穿刺的疼痛也較為明顯。有研究發現注射角度與皮膚垂直，可以減少對組織的損傷，從而減輕疼痛強度[11]。而穴位注射時采用垂直進針，對皮下組織的切割和擠壓較少，故而針刺疼痛較輕。rhEPO 由于分子量較大，藥物刺激明顯，緩慢推注藥液有助于減輕藥物刺激產生的疼痛[12]。螺旋式推注，可以控制藥物均勻、緩慢進入體內，從而通過降低局部組織的應力變化減輕疼痛[13-14]。傳統皮下注射部位無穴位的組織結構和減副增效作用，無法削減藥液刺激產生的不良反應，故而藥物刺激直接而強烈，痛感明顯。而穴位注射時捻轉提插可刺激穴位周圍的纖維結締組織，使穴位周圍局部環境發生改變，通過降低炎癥因子和致痛因子神經遞質水平[15]，使藥液的刺激疼痛減輕。

3.2 穴位注射能提高貧血患者的治療效果

皮下注射貧血治療效果不佳與尿毒癥患者常常伴有不同程度的皮下微血管病變和循環障礙，容易導致藥物吸收利用率低有關[16]。穴位作為人體在自然進化進程中演化形成的一種機體自我保護點，穴位處常伴行血管神經和淋巴組織。有研究證實，穴位處富含毛細血管而非穴位處毛細血管含量很少，只有一些較大的血管顯現[17]。這也說明了為何傳統皮下注射較易出現皮下出血瘀紫、結節等并發癥而穴位注射卻不易出現。為了減輕注射疼痛，有研究選擇肘外側[4]，腹部[18]進行注射，發現注射產生的疼痛明顯減輕，疼痛減輕與這些部位神經末梢較少有關。但考慮到操作的便易度，肘外側和腹部注射需捏起周圍皮膚，容易造成注射部位污染。而肘部皮溫較低，血運較慢，臍周脂肪層較厚，可能會影響藥物的吸收，影響治療效果。穴位注射技術是“古法今用，中西結合”的典范，它以中醫學經絡學說、腧穴理論為指導，融合現代醫學注射技術，將經絡、腧穴、藥物效應進行了有機整合，具有穴效、藥效雙重效應。藥物注入穴位后，可增強穴位的刺激強度和刺激時間，既發揮了穴位的整體調節作用，又充分發揮了藥物的治療作用。通過穴位注射給藥能延長藥物對經絡、腧穴的刺激時間，有利于提高臨床療效[19]。同時，穴位自帶減痛效果，且毛細血管豐富[17]，有利于提升藥物的吸收率，減少藥物使用劑量和藥物副作用，降低醫療支出，減輕患者負擔。

3.3 穴位注射在血液透析患者中的應用優勢

本研究還發現，足三里注射rhEPO 對患者存在的下肢慢性疼痛，麻痹，無力和不寧腿均起到了一定的改善作用，部分患者甚至癥狀完全消失。而傳統的皮下和靜脈給藥沒有發現相似的治療效果，這可能與穴位針灸的整體性治療效應有關[20]。足三里穴位注射時，患者出現明顯的循經傳導感受，表現為向足趾和膝關節方向放射循行。藥物通過經絡準確的作用于病變部位，使得EPO 對腎外器官的作用得到針對性的放大，從而改善局部的缺血缺氧狀態，減少炎癥因子釋放，抑制神經結細胞凋亡，起到神經元的保護作用，從而改善肢體不適癥狀[21]。同時，針刺后穴區神經-肥大細胞-化學物質相互作用，使穴位局部多種化學物質表達增加，引起穴位周圍組織代謝增強，增加神經傳導，從而改善肢體的不適癥狀，這可能是臨床上額外收獲的原因所在[22]。血液透析患者往往伴隨著諸多并發癥，利用透析體外循環中的自體血液進行穴位注射可以有效治療多種疾病，同時避免了患者靜脈抽取自體血造成的穿刺損傷，且操作便捷，療效肯定[23]。穴位注射法的適用范圍很廣，臨床應用前景廣闊。凡是針灸治療的適應證大部分均可采用本法，凡是可供肌內注射用的藥物，都可供穴位注射。通過中醫辨證論治，將藥物注入相應的經穴，可調節機體免疫功能、增強益氣強身、御邪之力，調整神經功能，從而緩解患者軀體的不適癥狀，使患者更好地回歸社會[24]。

綜上所述，rhEPO 在腎性貧血的治療中效果確切，但作用仍然較為單一，臨床僅作為內源性EPO 生成不足的補充。本研究源于臨床患者注射rhEPO 時的不良體驗，通過試驗證實兩組不同穴位均有減痛效果，提高了患者用藥依從性，提升了治療效果。研究結果提示不同穴位可能具有相同的減副增效作用，為臨床拓展促紅素注射的穴位選擇提供了一定依據。同時研究中得到的額外收獲也顯示出穴位注射在血液透析患者中的應用潛力巨大。穴位注射通過針刺、藥效及穴位傳導的三者疊加作用，在不增加藥物的情況下，取得很好的臨床效果，值得臨床推廣與深入研究。同時，此文的研究結果還為針灸技術操作規范中穴位注射部分的標準更新制定提供了借鑒內容。