中國研究改變英國卒中指南

熊云云，王擁軍

近年來，卒中的治療和預(yù)防不斷取得突破性的進(jìn)展，為滿足臨床診療的需求，各國的卒中相關(guān)指南也在不斷更新。2023年4月，英國國家卒中臨床指南2023版正式發(fā)表，該版本在英國國家卒中臨床指南2016版基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，涵蓋了近300項推薦條目，重點關(guān)注卒中服務(wù)組織化管理、急性期醫(yī)療干預(yù)、康復(fù)以及長期管理與二級預(yù)防這4個方面。

與多數(shù)中國的卒中相關(guān)指南制定工作不同的是，英國國家卒中臨床指南在制定過程中除了根據(jù)證據(jù)質(zhì)量評定推薦意見外，還考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、外部同行評議和公眾意見等因素。對上述因素的綜合考慮能夠更全面地指導(dǎo)臨床實踐，可使臨床醫(yī)師了解國內(nèi)外醫(yī)療體系的差異，加深對臨床研究證據(jù)意義的理解。通過翻譯和解讀英國國家卒中臨床指南，可以幫助臨床醫(yī)師了解指南制定背后的思路邏輯，加強循證思維培養(yǎng)，并緊跟國際診療原則。此外，了解英國基于指南的卒中防治標(biāo)準(zhǔn)也對中國的卒中防治具有重要意義。通過了解國際標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可以為我們未來開展的國際多中心臨床研究提供支持，并制定符合地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，有助于提高我國卒中防治水平，并為我國臨床研究進(jìn)一步改變國際指南提供支持。

1 高質(zhì)量臨床研究繼續(xù)推動卒中指南更新

本次英國國家卒中臨床指南的更新同樣基于高質(zhì)量臨床研究所提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床重點關(guān)注的卒中干預(yù)推薦意見及為其提供支撐的臨床研究總結(jié)見表1。

2 中國研究承擔(dān)起推動指南更新的重要角色

值得一提的是，近年來，中國研究者主導(dǎo)的高水平臨床研究越來越受到國際認(rèn)可。本次英國國家卒中臨床指南更新就是基于多項中國的高水平臨床研究。中國的替奈普酶對比阿替普酶治療急性缺血性腦血管病事件-2（tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events，TRACE-2）研究在發(fā)表于Lancet2個月后便改寫了本次英國國家卒中臨床指南中的相關(guān)推薦意見[2]。TRACE-2研究中使用的靜脈溶栓藥物替奈普酶是中國自主設(shè)計、研發(fā)和生產(chǎn)的，研究結(jié)果證實，缺血性卒中發(fā)病4.5 h內(nèi)使用0.25 mg/kg替奈普酶靜脈溶栓臨床結(jié)局不劣于使用0.9 mg/kg阿替普酶。在研究設(shè)計方面，TRACE-2研究與同樣驗證替奈普酶非劣效性的加拿大替奈普酶與阿替普酶靜脈注射治療急性缺血性卒中的比較（intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada，AcT）研究相比[1]，采取了更嚴(yán)格的非劣效界值，為替奈普酶在缺血性卒中的應(yīng)用提供了堅實的證據(jù)支撐。

抗血小板治療是缺血性卒中管理的一大基石，中國的氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群（clopidogrel in highrisk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）系列研究為本次英國國家卒中臨床指南更新中的抗血小板治療部分提供了重要的理論依據(jù)[14，20]。CHANCE研究在全球率先突破了雙聯(lián)抗血小板治療缺血性卒中的禁區(qū)，證實了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可以在不增加出血風(fēng)險的前提下有效降低卒中復(fù)發(fā)[14]；而CHANCE-2研究則在全球腦血管病臨床研究領(lǐng)域率先引入了快速基因檢測方法，證實基于基因檢測的雙聯(lián)抗血小板治療方案可以進(jìn)一步降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[20]。

機械取栓是近年來缺血性卒中領(lǐng)域最受關(guān)注的研究話題。對于大梗死核心的缺血性卒中患者，藥物治療預(yù)后差，但血管再通可能增加出血風(fēng)險，因此一直是介入領(lǐng)域的難題。中國的大梗死核心急性前循環(huán)大血管閉塞患者的血管內(nèi)治療（endovascular therapy in acute anterior circulation large vessel occlusive patients with a large infarct core，ANGEL-ASPECT）研究證實了取栓治療相比藥物治療可以為大核心梗死患者帶來更好的功能結(jié)局，也同樣推動了本次英國國家卒中臨床指南的更新[31]。除此以外，包括直接取栓、后循環(huán)取栓在內(nèi)的指南推薦意見都有中國研究證據(jù)的身影，這讓我們對中國卒中臨床研究的未來抱有更大期待。

總之，通過解讀英國卒中指南，有助于了解指南的制定背景及其更新的邏輯，進(jìn)一步加強中國臨床醫(yī)師的循證思維培養(yǎng)，了解國內(nèi)外醫(yī)療體系的差異，并緊跟國際診療原則，為中國未來開展國際多中心臨床研究、制定符合當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)的治療方案提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。