英國國家卒中臨床指南2023版要點及解讀--卒中的組織化服務

王文潔，毛佳文，侯葉葉，楊昕，李子孝，，4

中國每年因腦血管疾病導致殘疾和死亡的患者超過500萬，50%～70%的卒中幸存者遺留不同程度的殘疾[1]。腦血管疾病中，缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最為多見，約占80%。靜脈溶栓、動脈取栓等急性期再灌注治療是改善AIS患者臨床預后的有效手段，但僅有少數患者能夠從中獲益[2]。提升醫院和急救中心的卒中組織化管理能力有助于縮短患者就診時間，提高醫療質量，增加再灌注治療執行率，改善卒中預后。卒中組織化服務涵蓋了院前急救、院內評估、卒中單元和卒中門診的組織化管理，各級卒中中心之間的協同互助，卒中醫療質量評估與持續改進，卒中后康復與隨訪等多個方面[3]。新發布的英國國家卒中臨床指南2023版對英國國家卒中臨床指南2016版中卒中組織化服務的推薦進行了更新。本文對英國國家卒中臨床指南2023版中卒中的組織化服務部分的推薦要點進行說明和解讀。

1 指南要點

英國國家卒中臨床指南2023版及2016版中卒中組織化服務部分的推薦要點及推薦時間見表1。

表1 英國國家卒中臨床指南2023版和2016版中卒中組織化服務推薦意見Table 1 Recommendations for organization of stroke services in the National Clinical Guideline for Stroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

2 指南解讀

2.1 卒中健康教育 AIS是世界范圍內主要的致死性和致殘性疾病[4]，然而多數居民因缺乏卒中教育而無法快速識別疑似卒中的癥狀或體征，導致卒中診療延誤，影響患者臨床結局[5-6]。一項meta分析指出，利用媒體開展卒中教育可提高群眾對卒中的識別能力[7]。公眾卒中意識的提高還可縮短卒中患者就診時間，提高再灌注治療的實施率和成功率[8]。2019年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）更新的卒中指南指出，應長期開展針對卒中和急救系統的公共健康衛生教育，并對卒中患者進行緊急轉運，縮短就診時間，從而增加溶栓及取栓的比例[2]。2023年發布的《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》提出應加強針對公眾的院前卒中健康教育，重點為卒中早期癥狀的識別，知曉卒中治療的時間緊迫性并及時撥打120急救電話[3]。在卒中健康教育方面，英國國家卒中臨床指南2023版未對2016版的建議進行調整，仍強調以高危風險人群為目標開展宣傳活動，加強公眾認識，警惕卒中癥狀。

2.2 轉運至急性卒中服務中心 “時間就是大腦”，迅速識別疑似急性卒中的癥狀和體征至關重要。英國國家卒中臨床指南2023版在2016版的基礎上，強調了對急救人員培訓的必要性，要求加強急救人員對疑似卒中癥狀的識別能力。同時強調應將出現神經功能缺損癥狀的疑似卒中患者直接轉運至超急性卒中單元，以方便患者接受再灌注治療。為實現快速高效的急救，急救人員還應遵循就近原則，結合患者的病情，將卒中患者迅速轉運至具有實施再灌注治療資質的卒中綜合中心，從而縮短就診時間[3]。

2.3 住院卒中服務組織 卒中發生后，盡快接受專門的卒中單元護理，有助于降低患者的殘疾風險，改善功能預后，減少醫療費用。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》提出，收治卒中患者的醫院應盡可能建立卒中單元，所有AIS患者應盡早、盡可能收入卒中單元，使用標準化的卒中單元改善患者的治療效果，有條件的醫院可嘗試建立移動卒中單元[3]。英國國家卒中臨床指南2023版強調，急性卒中診療中心應配備先進的影像設備，出現急性發作性神經系統功能缺損癥狀或體征的患者均應立即接受包括CT、MRI血管或灌注成像等頭顱影像學檢查，以快速識別卒中人群。

2.4 資源--住院卒中服務 卒中單元在降低卒中患者的殘疾率和死亡率，降低感染等并發癥發生風險，縮短患者住院時長，減少醫療費用等方面均具有明顯的優越性[9-10]。英國國家卒中臨床指南2023版強調，急性卒中服務機構及卒中康復機構應具備多學科小組。2019年AHA/ASA卒中指南提出，采取多學科質量改進措施，包括進行急救教育和配備神經學專業知識的多學科團隊，可提高再灌注治療的執行率和安全性。我國金橋工程證實，多方面的干預及護理措施能可將卒中患者3個月新發復合血管事件發生率降低26%，降低患者的殘疾和死亡風險，提高卒中醫療質量[11]。美國目標：卒中（TARGET：STROKE）項目同樣證實，組織化卒中團隊建設等多種干預手段可縮短AIS患者到院至給藥時間，使更多卒中患者接受再灌注治療[12]。

2.5 護理轉診--一般原則 卒中患者在康復過程中會經歷不同機構之間的轉診，這一過程涉及患者生理、心理和情感的變化，通常需要患者的參與和配合。英國國家卒中臨床指南2023版為患者及各級轉診機構制訂了詳細的轉診要求及流程。2019年AHA/ASA卒中指南提出，如患者需要院內轉移或轉移到其他醫療機構，應制訂交接和轉移協議及程序，并應預先制訂不同機構之間的患者轉診方案，以確保患者護理的安全性及有效性。不同的團隊和組織應遵守護理交接的基本原則，堅持以患者為本，并根據患者病情需要及個體需求進行調整，為患者提供個性化服務。

2.6 從醫院到家庭-社區卒中康復的護理轉診 對于多數卒中患者及其家屬來說，出院或轉至社區服務機構時會產生被放棄的感覺。因此，從醫院到家庭或護理機構的轉診是卒中診療和康復過程中最具挑戰性的環節之一。針對此類轉診，英國國家卒中臨床指南2023版仍然遵循2016版的建議，并提出了補充性建議：對于不滿足早期出院條件且仍需接受康復治療的卒中患者，應轉診到社區卒中康復中心繼續治療。社區卒中康復服務包括提供早期出院支持等，均需卒中患者及其家屬與醫護人員的密切合作，并通過專業的多學科團隊為患者提供早期、有效的社區專科卒中康復和殘疾管理方案[13-15]。2022年加拿大卒中最佳實踐建議也提出將過渡轉診計劃納入入院評估，并作為急性卒中患者長期護理的重要環節在整個住院期間持續進行。卒中患者、家屬和照護者應及時接受多學科團隊成員提供的卒中相關教育和技能培訓，并為不同護理階段和治療場所之間的過渡做好準備[16]。

2.7 遠程治療和遠程康復 遠程治療是一種利用新型技術支持的康復治療，遠程治療師針對特定的損傷和目標為患者制訂個性化的康復計劃或任務。遠程康復等技術創新可能有助于解決時間和資源限制、地理隔離和康復依從性等障礙[17]。遠程治療是英國國家卒中臨床指南2023版中新增加的內容，但并無詳細的推薦意見。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》推薦將遠程醫療作為卒中患者康復治療的指導和支持，并且建議在政府主導下，國家/省級卒中質量控制中心統籌規劃構建區域性卒中遠程醫療網。但是如何實現科學、完善的遠程治療及遠程康復仍需不斷探索。

2.8 康復效果評價 康復效果評價對于評估患者的康復效果、功能狀態，以及制訂下一步治療方案均具有重要的參考價值，卒中服務機構應選擇合適的評估措施、標準的評估方案及適當的數據管理方式進行康復效果評價。在考慮使用哪一種評估措施時，需要了解目前已有的多種有效測量工具，并確保該測量工具適用于當前采用的干預措施，從而為卒中患者提供最恰當的評估方案[18]。臨床醫師應接受不同測量工具的專業培訓。盡管患者的自我評價也具有一定的參考價值，但不適合統一推廣應用。在英國國家卒中臨床指南2023版中，對康復效果評價部分只涉及了評價的一般原則。由于卒中康復涉及運動、語言、認知功能等多方面，因此具體實施細節需要參考更加詳細的評價標準。

2.9 心理護理--組織和提供 對卒中患者長期需求的調查研究反映了推廣心理健康服務的必要性，心理護理應該由急性卒中單元和社區卒中服務機構提供，但目前心理護理服務在臨床實踐中并不普及。英國國家卒中臨床指南2023版中該部分內容較2016版并無更新。卒中服務機構應考慮如何保持并不斷提升醫護人員的知識和技能，如何為卒中患者提供適當的心理支持，以及如何為存在認知和心理問題的患者提供其所需的高強度支持。卒中后焦慮、抑郁是常見問題，卒中單元應制訂全面、標準的篩查流程及正規、合理的治療方案，為患者提供個性化服務。

2.10 青年卒中服務 卒中可發生在所有年齡段，目前約1/4的卒中患者年齡＜65歲，青年人群中卒中發病率逐漸升高。鑒于青年卒中患者可能有不常見的病因、不同的社會或職業需求以及對功能預后有較高的期望值，常規的卒中服務無法滿足其需求。英國國家卒中臨床指南2023版指出，應設定專門的卒中診療與康復機構以滿足青年卒中患者的護理及康復需求[19]。卒中服務機構還應建立完備的護理及康復系統，以確保低齡卒中患者從兒童期到成人期護理和康復服務的無縫過渡。2022年加拿大卒中最佳實踐建議中同樣推薦，對于青年卒中患者，應及時轉診至具有卒中專科的醫療機構進行診治，以免病情延誤[20]。

2.11 臨終護理 卒中是現代醫學中最致命的急性疾病之一，約1/7的卒中患者發生院內死亡，約5%的急性卒中患者需要在發病72 h內接受臨終關懷。提供高質量的臨終關懷也應該是臨床工作的重點之一。對于預期壽命有限的卒中患者，應提前考慮臨終關懷，預先制訂合理的護理計劃。卒中單元的醫護人員應接受理論學習和實踐培訓，提高對臨終治療的認識和理解，將臨終關懷作為整個卒中服務工作的重要部分。英國國家卒中臨床指南2023版強調以人為本的原則，以患者的最大獲益為出發點，任何干預措施都不應加劇患者或家屬痛苦。2019年AHA/ASA卒中指南同樣提到，醫療保健提供者應實行以患者為中心的決策傾向，特別是在干預手段有限時。

2.12 護理人員 “護理人員”一詞既可以指正式的、受過專業培訓的、有償的護理人員，也可以指非正式的、無償的護理人員，如承擔護理工作的家屬和朋友。護理人員參與卒中患者的整個診療過程，并且會與患者保持長期、持續的聯系。英國國家卒中臨床指南2023版對該部分內容并未更新，仍強調專業培訓及定期服務評估對護理人員的重要意義。2014年英國護理法案規定，政府有法律義務對任何要求或有需要評估的護理人員進行服務質量評估，可以通過制訂評估準則來明確對護理人員的要求，并說明如何達到這些要求。

2.13 療養院的卒中患者 建立高水平的療養院是社區醫療服務卒中患者的一種重要方式。據報道，約1/12的卒中患者在出院后轉入療養院，療養院中約1/4的老人既往有卒中病史，且通常還伴有其他嚴重的合并癥。療養院的照護水平對卒中患者出院后的護理至關重要。然而，根據目前循證醫學的證據，尚缺乏提高卒中患者生活質量的有效方法。卒中患者有較強的康復需求，但目前英國和愛爾蘭的療養院大多缺乏專業的卒中康復訓練方案或設備，現有的資源或干預措施難以滿足患者要求。因此，英國國家卒中臨床指南2023版建議卒中服務中心的工作人員更適合在療養院提供康復服務，指導社區對卒中后出院患者進行護理康復。

2.14 卒中服務管理和質量改進 應持續改進卒中醫療服務質量，規范化管理、評估與監測是不可或缺的步驟。所有醫療機構都應被納入醫療服務質量監管系統。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》提出，應建立醫療質量監測和持續質量改進的信息化平臺，加強醫療質量控制管理，促進醫療服務安全情況反饋，為各級醫療機構醫療服務質量改進提供決策依據。另外，患者與醫務人員評估醫療服務質量的角度不同，因此需要單獨進行反饋。需要給行動不便或通訊受限的患者分配一定的資源，使其能參與其中。英國國家卒中臨床指南2023版的推薦意見對相關機構提出了要求，要求其要善于聽取患者的意見，并給予相應的支持。

3 總結

英國國家卒中臨床指南2023版對卒中的組織化服務的各項工作進行了詳細介紹，在院前急救、院內診治、卒中康復、轉診、隨訪、質量監督和管理等多個環節做出了盡可能的推薦意見，其最終目的是為患者提供最佳醫療服務。卒中組織化服務在一定程度上可以提高卒中服務機構的醫療質量，提升卒中診療的系統性和科學性，改善卒中患者的臨床預后及生活能力。未來需在臨床實踐中大力推廣，使卒中患者獲益更多。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。