英國國家卒中臨床指南2023版要點及解讀--出血性卒中

李光碩，趙性泉，2

1 指南要點

英國國家卒中臨床指南2023版及2016版腦出血部分的推薦要點及推薦時間見表1，蛛網(wǎng)膜下腔出血部分的推薦要點及推薦時間見表2。

表1 英國國家卒中臨床指南2023版和2016版腦出血推薦意見Table 1 Recommendations of intracerebral hemorrhage in the national clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

表2 英國國家卒中臨床指南2023版和2016版蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦意見Table 2 Recommendations of subarachnoid haemorrhage in the national clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

2 指南解讀

2022年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）更新了腦出血治療指南[1]。2023年中國卒中學會出版了《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》[2]，其中腦出血臨床管理部分也進行了相應(yīng)的更新。本部分針對英國國家卒中臨床指南2023版，結(jié)合2022年AHA/ASA腦出血治療指南和《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》中的相關(guān)推薦意見進行解讀。

2.1 早期血壓管理 英國國家卒中臨床指南2023版推薦腦出血患者應(yīng)直接進入超早期卒中單元以監(jiān)測意識水平，對早期血壓管理建議為：收縮壓為150～220 mmHg的急性自發(fā)性腦出血患者應(yīng)考慮在癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)按照當?shù)胤桨高M行緊急降壓治療，旨在1 h內(nèi)將收縮壓維持在130～139 mmHg并保持至少7 d。

2022年AHA/ASA腦出血治療指南也強調(diào)入院早期（72 h內(nèi)）將自發(fā)性腦出血患者收入ICU或卒中單元，以密切監(jiān)測神經(jīng)功能惡化是合理的（Ⅱa類推薦，C-LD級證據(jù)）。對合并腦室內(nèi)出血或低GCS評分或神經(jīng)功能惡化的患者，定期復(fù)查頭顱影像學檢查是必要的（Ⅱa類推薦，C-LD級證據(jù)）。相似地，《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》也推薦對GCS評分較低和（或）腦室出血的患者，根據(jù)病情變化動態(tài)進行頭顱CT檢查（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

急性期血壓控制是近年最受關(guān)注的腦出血治療手段之一，相關(guān)的臨床試驗也一直備受期待。其背后的機制假說為血腫擴大可能惡化腦出血的功能結(jié)局，而更積極的血壓管理可以降低血腫擴大風險，因此積極進行急性期血壓管理可能會改善患者的臨床結(jié)局。2022年AHA/ASA腦出血治療指南建議腦出血急性期降壓須謹慎、平穩(wěn)且持續(xù)（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。發(fā)病2 h內(nèi)開始降壓并在1 h內(nèi)達到目標血壓對降低血腫擴大風險和改善功能結(jié)局可能是有益的（Ⅱa類推薦，C-LD級證據(jù)）。而對收縮壓在150～220 mmHg的輕度至中度自發(fā)性腦出血患者，急性降低收縮壓至140 mmHg并將目標血壓維持在130～150 mmHg是安全的，并可能改善預(yù)后（Ⅱb類推薦，B-R級證據(jù)）。值得注意的是，上述證據(jù)主要指向輕中度腦出血（GCS≥5分）。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》對腦出血急性期降壓做了相似的推薦。更早啟動、更快達到目標并保持平穩(wěn)的血壓管理策略可能會帶來更大獲益。相比之下，大體積血腫或嚴重腦出血患者的降壓策略證據(jù)更為缺乏。基礎(chǔ)血壓過高的患者降壓也須謹慎，降壓過快可能會帶來腎臟不良事件并抵消獲益。

總的來說，目前國內(nèi)外相關(guān)指南多認為腦出血后早期降壓治療尚需更具體、更細致的方案，包括實現(xiàn)平穩(wěn)且持續(xù)的降壓，并且詳細評估特定降壓方案的利弊，如有靜脈擴張功能的降壓藥物可能會影響止血和顱內(nèi)壓。另外，將不同的血壓參數(shù)，包括絕對血壓/相對血壓，以及血壓變異度等作為降壓目標的不同意義也值得探討。

2.2 凝血異常管理 英國國家卒中臨床指南2023版進一步明確了凝血異常相關(guān)腦出血的治療策略，特別是對服用抗凝劑的患者，建議應(yīng)立即使用4種因子凝血酶原復(fù)合物濃縮物來逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑的作用。有研究顯示，4種因子凝血酶原復(fù)合物濃縮物在應(yīng)用Ⅹa因子抑制劑的腦出血患者中具有一定的止血效果，但研究質(zhì)量稍差，且沒有足夠的證據(jù)支持其在抑制血腫擴大、降低死亡率或改善功能結(jié)局方面有顯著的獲益[3]。安得塞奈是Ⅹa因子的無活性形式，能充當“誘餌”與抗凝藥結(jié)合，從而阻斷抗凝藥的作用，目前已在健康志愿者中證明其可以逆轉(zhuǎn)Ⅹa因子抑制劑阿哌沙班和利伐沙班的抗凝作用[4-5]，但仍缺乏臨床有效性的相關(guān)試驗結(jié)果。根據(jù)藥物藥理機制來逆轉(zhuǎn)抗凝作用，是針對服用抗凝劑的腦出血患者治療的主流理念，也獲得了越來越多相對明確的循證醫(yī)學證據(jù)。

2022年AHA/ASA腦出血指南同樣強調(diào)了抗凝相關(guān)腦出血逆轉(zhuǎn)抗凝治療的重要性（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)），也明確了用依達魯珠單抗逆轉(zhuǎn)凝血酶抑制劑達比加群（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)），以及使用andexanet alfa逆轉(zhuǎn)Ⅹa因子抑制劑如利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班的抗凝逆轉(zhuǎn)方案（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。總體來說，盡管針對功能結(jié)局等有效性結(jié)局的臨床試驗數(shù)據(jù)有限，但目前整體仍傾向于對特定抗凝劑使用對應(yīng)的逆轉(zhuǎn)抗凝特定藥物進行治療。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》同樣推薦針對不同抗凝藥物使用對應(yīng)的抗凝逆轉(zhuǎn)干預(yù)方式。

2.3 外科手術(shù)治療 英國國家卒中臨床指南2016版提出外科手術(shù)干預(yù)對后顱窩出血作用明確。相比之下，幕上腦出血外科干預(yù)的獲益仍不明確[6]。英國國家卒中臨床指南2016版認為多數(shù)腦出血患者不需外科干預(yù)而應(yīng)該在卒中單元接受嚴密監(jiān)測和藥物早期治療，例如：深部小體積血腫，不合并腦積水、腦室內(nèi)出血或神經(jīng)功能惡化的腦葉出血，合并較多基礎(chǔ)疾病的大體積出血，非腦積水造成GCS評分＜8分的幕上出血等。2022年AHA/ASA腦出血治療指南也提出了小腦/后顱窩出血具有明確的手術(shù)干預(yù)指征（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)），而幕上出血的手術(shù)獲益不明確。對于出血量＞20 mL且GCS評分在中等范圍（5～12分），考慮進行血腫清除的幕上腦出血患者，選擇微創(chuàng)血腫清除而非常規(guī)開顱手術(shù)以改善功能預(yù)后可能是合理的（Ⅱb類推薦，B-R級證據(jù)）。對多數(shù)中重度幕上性腦出血患者來說，開顱手術(shù)對功能改善或降低死亡的獲益是不明確的（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)），僅能作為惡化的幕上出血患者的生命維持手段（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）。

另外，手術(shù)時機也是需要面臨的問題，早期手術(shù)（12 h內(nèi)）可能提高獲益，但需要更多的證據(jù)支持。考慮到國內(nèi)不同區(qū)域醫(yī)療水平有差異，《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》對腦出血的手術(shù)治療給出了更為具體的推薦意見：在有條件的醫(yī)療中心，可考慮采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫或立體定向血腫抽吸術(shù)（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）；不同條件的醫(yī)療單位須結(jié)合實際條件選擇適合的手術(shù)方式（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。另外，與國外相關(guān)指南的推薦意見類似，《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》認為幕上血腫的開顱手術(shù)旨在挽救生命（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)），幕下腦出血開顱手術(shù)降低死亡的證據(jù)更為充分（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

外科手術(shù)由于其有創(chuàng)性，臨床應(yīng)用時應(yīng)小心評估風險和獲益。隨著手術(shù)器械的不斷進步，手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷可能會進一步減小，理論上也更加有利于患者獲益。但不可忽視的是，外科手術(shù)受到諸多因素的干擾，如術(shù)者本身的技術(shù)水平和醫(yī)療中心的軟/硬件條件。高級卒中中心更可能很好地完成高難度手術(shù)，但初級卒中中心進行手術(shù)有一定的難度。但腦出血作為急性醫(yī)療事件，應(yīng)盡早就近前往醫(yī)療機構(gòu)就診，而不能擇期選擇醫(yī)療機構(gòu)，事實上，外科手術(shù)治療不能只關(guān)注手術(shù)本身，還需要關(guān)注術(shù)前、術(shù)者和團隊以及術(shù)后管理等一系列問題，這些因素更多地依賴醫(yī)療機構(gòu)的水平和資源。因此，考慮到中國國情，更優(yōu)的解法或許是針對不同醫(yī)療機構(gòu)匹配適合的外科干預(yù)手段。

2.4 血管病因篩查 英國國家卒中臨床指南2023版提出了對腦出血患者進行大血管病因篩查的必要性。盡管多數(shù)自發(fā)性腦出血是由小動脈硬化或淀粉樣變引起，但大血管異常的患者可以通過預(yù)防性干預(yù)來降低出血復(fù)發(fā)和進展的風險，在這種情況下，大血管病因篩查獲益明確。盡管DSA是顱內(nèi)血管成像公認的金標準，但具有不可忽視的并發(fā)癥，如繼發(fā)夾層或斑塊破裂等，使得其臨床應(yīng)用受到一定限制。無創(chuàng)的CTA/MRA檢查也能提供良好的大血管病因診斷效能，其衍生的DIAGRAM評分為大血管病因腦出血患者的初篩提供了有用的工具[7]。在建立DIAGRAM評分的研究患者人群（18～70歲，但排除了45歲以上的高血壓和基底節(jié)區(qū)、丘腦或后顱窩腦出血的患者）中，DIAGRAM評分的早期（發(fā)病后48 h內(nèi)）CTA陽性預(yù)測值為72%（60%～82%）。

對于不符合DIAGRAM研究標準的患者，臨床醫(yī)師需要評估患者潛在大血管病因的可能性，以決定是否繼續(xù)進行CTA、MRI/MRA和（或）動脈內(nèi)血管造影等檢查。DIAGRAM評分（包括低齡、出血位于腦葉或后顱窩以及無腦小血管病標志物作為預(yù)測因素）在研究隊列中確定后，經(jīng)過了驗證隊列的外部驗證，證明該評分對大血管病因的檢測性能相對良好。繼發(fā)性腦出血評分采用了年齡、性別、高血壓和影像學特征，在驗證隊列中具有較好的預(yù)測性能。當CTA/MRI/MRA檢查結(jié)果正常或不確定時，重要的是要考慮后續(xù)的動脈內(nèi)血管造影，以進一步篩查并治療相關(guān)疾病。2022年AHA/ASA腦出血治療指南推薦在發(fā)病最初的幾小時內(nèi)完善CTA檢查，一方面是為了排除大血管病因或靜脈血栓形成（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)），另一方面也是為了識別血腫擴大風險（Ⅱb類推薦，B-NR級證據(jù)）。《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》也推薦用不同的血管成像檢查進一步明確血管性病因。事實上，針對病因靶點篩選往往是最關(guān)鍵也是最有效的。大血管結(jié)構(gòu)異常往往可通過介入或外科手術(shù)等方式消除，進而極大地降低復(fù)發(fā)或惡化風險，這對改善腦出血患者的功能結(jié)局以及減少復(fù)發(fā)意義重大。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。