腹橫肌平面阻滯在老年腹腔鏡膽囊切除術中對患者鎮痛效果及預后的影響研究

聶 娜 ，呂雪晨

（睢寧縣人民醫院麻醉科，江蘇 徐州 221200）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是臨床用于膽囊結石、膽囊息肉等需要切除膽囊的常見術式，雖屬于微創手術，但其屬于侵入性操作，手術創口、臟器受刺激等可引起機體疼痛。老年患者常伴有慢性疾病、呼吸儲備能力減弱等情況，對麻醉的耐受力降低，因而對手術麻醉要求更高。既往LC 術中多采取全麻，但其引起的應激反應會影響臨床預后[1]。近年來，局部神經阻滯在臨床上逐步廣泛應用，不僅可實現良好鎮痛效果，還有助于穩定術中血氣狀態，利于術后恢復。基于超聲引導的腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種新型麻醉方法，是多種腹部手術的有效麻醉方案，能夠有效阻滯腹部前外側壁，但其所用麻藥主要是局麻藥物，鎮痛時間有限[2]。當前，臨床針對老年外科手術患者提倡多模式鎮痛，對于TAPB 在老年腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究較少。基于此，本研究旨在研究TAPB 用于LC 治療中對老年患者鎮痛及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年5 月至2023 年5 月睢寧縣人民醫院接受LC 治療的86 例老年患者，通過隨機數字表法分為兩組，各43 例。對照組患者年齡65～72 歲，平均（66.3±1.2）歲；女性21 例，男性22 例；BMI 為19.7～23.0 kg/m2，平均（21.1±0.6） kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）[3]分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級6 例。研究組患者年齡63～74 歲，平均（66.2±1.7）歲；女性19 例，男性24 例； BMI 為19.5～22.3 kg/m2，平均（20.8±0.9） kg/m2； ASA 分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級9 例。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《日間腹腔鏡膽囊切除術專家共識》[4]中LC 手術指征；②ASA 分級為Ⅰ ～ Ⅲ級；③年齡≥ 60 歲；④能夠耐受手術并配合后續治療。排除標準：①合并免疫、凝血功能障礙；②合并腦卒中等腦血管疾?。虎酆喜⑿?、肝、腎等臟器功能障礙；④對本研究所用藥物過敏；⑤合并精神、意識障礙。睢寧縣人民醫院醫學倫理委員會批準本研究，且老年患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者送入手術室后，開放靜脈通路，行心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、氧飽和度（SpO2）等監測。對照組患者行氣管插管全麻。麻醉誘導：依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg）0.2～0.4 mg/kg 體質量、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）0.05～0.1 mg/kg 體質量、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.15 mg/kg 體質量、枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203652，規格：5 mL∶250 μg）0.1～5 μg/kg 體質量，靜脈注射。在麻醉起效后，面罩通氣3 min，喉鏡下置入氣管導管，行機械通氣；靜脈泵注注射用苯磺順阿曲庫銨4～8 mg/h、丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 mL∶0.1 g）2～6 mg/（kg·h）及注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg）4～15 μg/（kg·h）進行麻醉維持。

研究組患者行TAPB 復合全麻。麻醉誘導、術中維持與對照組一致；在麻醉誘導后起效行TAPB 阻滯。右側高位肋緣下TAPB，仰臥位，將線陣超聲探頭平行于肋緣下劍突和髂前上棘之間，自劍突由內向外滑動探頭，見腹橫肌出現，穿刺針由內向外進針，于腹內斜肌、腹橫肌之間的筋膜內注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20163208，浙江仙琚制藥股份有限公司）20 mL，根據術中監測情況及時動態調控麻藥泵注速率。

1.3 觀察指標①手術時間及麻醉情況：記錄手術時間、蘇醒時間（停藥到首次睜眼）、拔管時間（停藥到氣管導管拔出）以及術中維持麻醉藥物用量。②術后疼痛：應用視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評分評估出恢復室時、術后4、 8、 12、 24 h 等節點的疼痛度， 0～10 分，評分越高表示疼痛越嚴重。③血流動力學：所有患者入室后開通靜脈輸液通路，應用病人監護儀[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：G30E] 監測術中患者生命體征指標，主要記錄患者入手術室時（T0）、氣管插管后（T1）、氣腹時（T2）、術畢（T3）及拔管時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。④不良反應情況：觀察患者呼吸抑制、心動過緩、低血壓、頭暈、惡心嘔吐、躁動等發生情況。

1.4 統計學方法通過SPSS 23.0 統計學軟件行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及麻醉情況比較通過比較，相較于對照組，研究組的蘇醒時間、拔管時間更短，麻醉維持用藥量更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但手術時間組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間及麻醉情況比較(±s )

表1 兩組患者手術時間及麻醉情況比較(±s )

組別例數手術時間(min)蘇醒時間(min)拔管時間(min)丙泊酚(mg)瑞芬太尼(μg)對照組4354.6±7.410.2±2.316.2±1.9284.3±32.6717.3±80.2研究組4355.3±6.2 9.1±1.015.2±1.3242.1±20.1645.8±76.1 t 值0.4752.8762.8487.2254.241 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者術后不同節點VAS 疼痛評分比較出恢復室時到術后24 h 兩組患者VAS 疼痛評分均先升高后降低，且術后4、 8、 12、 24 h 相較于對照組，研究組均更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同節點VAS 疼痛評分比較(分，±s )

表2 兩組患者術后不同節點VAS 疼痛評分比較(分，±s )

注：與出恢復室時比，*P＜0.05；與術后4 h 比，#P＜0.05；與術后8 h 比，△P＜0.05；與術后12 h 比，▲P＜0.05。

組別例數出恢復室時術后4 h術后8 h術后12 h術后24 h對照組431.9±0.32.9±0.3*3.2±0.3*#3.1±0.4*#2.9±0.2*△▲研究組431.9±0.42.0±0.42.6±0.3*# 2.2±0.2*#△1.8±0.1#△▲t 值0.00011.8039.27413.19732.258 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者圍術期血流動力學比較在術中，與T0比， T1～T4時兩組患者MAP、 HR 均先降低后升高，且T2、T3時研究組MAP 高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而T0、 T1、 T4組間MAP 以及T0～T4時組間HR比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術期血流動力學比較(±s )

表3 兩組患者圍術期血流動力學比較(±s )

注：與T0 時比，□P＜0.05；與T1 時比，P＜0.05；與T2 時比，○P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。T0：入手術室時；T1：氣管插管后；T2：氣腹時；T3：術畢；T4：拔管時。

組別例數MAP(mmHg)HR(次/min)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4對照組4399.2±2.594.1±1.8□ 93.9±2.2□ 94.4±2.7□ 95.3±3.2□images/BZ_59_717_457_758_509.png○ 85.8±7.2 82.4±4.9□ 81.8±4.2□ 82.4±6.5□ 83.5±7.1研究組4399.6±2.394.6±1.5□ 95.3±2.0□ 95.7±2.6□images/BZ_59_717_457_758_509.png 96.1±3.3□images/BZ_59_717_457_758_509.png 85.1±7.3 82.7±4.983.1±5.2 83.6±2.584.3±3.4 t 值0.7721.3993.0882.2741.1410.4480.2841.2751.1300.666 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較對照組患者中出現低血壓1 例，頭暈3 例，惡心嘔吐2 例；研究組患者中出現低血壓2 例，頭暈4 例，惡心嘔吐1 例，組間不良反應總發生率比較[對照組13.95%（6/43）對比研究組16.28%（7/43）]差異無統計學意義（χ2=0.091，P＞0.05）。

3 討論

LC 因二氧化碳氣腹創建、氣管插管等影響，加上患者年齡較大，臟器功能較弱，麻醉耐受力整體較差，因而，對老年手術患者應首選影響小、起效快、術后蘇醒快的麻醉方式和藥物。在LC 中以全身麻醉為主，但單一全麻僅可抑制大腦皮質邊緣或者下丘腦投射機制引發的疼痛，無法有效地阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞傳導，致使交感 - 腎上腺髓質系統興奮，從而促使兒茶酚胺大量釋放，加重應激及炎癥反應，影響手術效果，術后并發癥多，影響患者預后[6]。臨床研究表明，神經阻滯復合全麻能顯著減輕機體應激，減少全麻藥物的應用量[7]。基于此，臨床上提出可采取復合麻醉方案，以提高手術麻醉效果、減少全麻用藥量、保證術后鎮痛效果、減少不良反應。

TAPB 是臨床常用的一種軀干區域阻滯，是在超聲引導下將局麻藥注入腹橫肌平面，對腹壁神經有良好的阻滯效果。該方法的作用機制就是前外側腹壁、肌肉以及腹膜均受脊神經前支的控制，經腹橫肌表面筋膜內注射局麻藥阻斷走行于腹橫肌平面神經的信號，相應的感覺和交感神經興奮性得到有效降低，減少致炎因子釋放，進而發揮穩定、持續的鎮痛作用[8]。與此同時，LC 術中在超聲引導下沿腹壁掃描能夠看到腹壁外側橫腹肌平面，如此可提高穿刺成功率；在用藥后能夠直觀看到藥物擴散方向，及時調整，確保藥物在腹壁內均勻散開，保證周圍傳入神經傳導的阻斷效果，減少靜脈麻醉藥物的實際使用量，并縮短術后恢復時間[9]。本研究中，相較于對照組，研究組的蘇醒時間、拔管時間更短，麻醉維持用藥量更低，出恢復室時到術后24 h 兩組患者VAS 疼痛評分均先升高后降低，且術后4、8、12、24 h 研究組均低于對照組，表明TAPB 復合全麻能有效減少老年LC 術中維持藥物的用量，促進術后恢復，減輕術后疼痛。

在LC 中，誘導、氣管插管、氣腹創建等操作會引起患者機體血循環波動，各種心律失常，嚴重可影響到患者的生命安全。本研究中，與T0比，T1～T4時兩組患者MAP、HR 均先降低后升高，且T2、T3時研究組MAP 高于對照組，組間不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，表明TAPB 有助于穩定患者術中血流動力學，且不會增加不良反應的發生。分析其原因為，TAPB 可有效阻斷周圍傳入神經的傳導作用，促使網狀激活系統的神經沖動減少，使得中樞軸突處于麻醉狀態，從而有效減少大劑量麻醉藥物引發的急性應激反應，確保血流動力學各指標平穩，避免不良反應的發生[10]。

綜上，TAPB 復合全麻能有效減少老年LC 術中維持藥物的用量，促進術后恢復，減輕術后疼痛，較好地穩定術中血流動力學，且不增加不良發應的發生，值得臨床推廣。