艾司氯胺酮在圍術期麻醉中的應用研究進展

田鑫宇 ，華 震 *

（1.北京協和醫學院研究生院，北京 100005；2.北京醫院麻醉科，北京 100730）

艾司氯胺酮是國內新上市的靜脈麻醉藥，屬于氯胺酮的一種手性環己酮衍生物，同時具備麻醉和鎮痛的雙重效果，被廣泛應用于麻醉誘導與維持、急慢性疼痛管理、精神疾病和急危重癥診療等領域。艾司氯胺酮屬于氯胺酮的純右旋異構體，在中國上市的時間為2019 年，可發揮確切的鎮痛、鎮靜作用，能夠減少患者麻醉中阿片類藥物用量，且可發揮抗抑郁作用。艾司氯胺酮在臨床麻醉中的應用范圍廣，為進一步提升艾司氯胺酮在臨床應用中的合理性與安全性，本文就艾司氯胺酮在圍術期麻醉中的應用研究情況進行綜述分析，現報道如下。

1 艾司氯胺酮的藥理學特征

艾司氯胺酮屬于氯胺酮的純右旋異構體，具備與消旋體氯胺酮相似的藥理作用，其能夠對N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的苯環已哌啶位點進行非競爭性結合，抑制谷氨酸激活該受體，減弱神經元活動，發揮麻醉與鎮痛作用；同時抑制痛覺過敏，與阿片類受體中的μ、δ 受體結合，發揮鎮痛功效。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮的整體麻醉效果較好，對呼吸抑制程度較低，可以緩解患者焦慮和恐懼，縮短患者蘇醒時間[1]。

2 艾司氯胺酮在圍術期麻醉中的應用

2.1 在全身麻醉中的應用艾司氯胺酮是唯一可發揮鎮痛功效的靜脈麻醉藥物，在麻醉誘導與麻醉維持中的應用率均較高，患者開展手術切皮前，可應用艾司氯胺酮，同時在手術治療過程中，也可繼續使用艾司氯胺酮進行維持麻醉，推薦劑量0.5～1.0 mg/kg 體質量，可減輕患者手術治療后機體出現的疼痛感，同時減少患者對于阿片類藥物的使用，保障麻醉的安全性[2]。但有研究顯示，采用0.2 mg/kg 體質量的艾司氯胺酮每隔20 min 進行靜脈推注，也可取得較好的鎮靜與鎮痛效果[3]。有研究對艾司氯胺酮和硫酸鎂在腹腔鏡全子宮切除術患者進行麻醉時的效果進行比較，艾司氯胺酮組在手術開始前采用0.25 mg/kg 體質量艾司氯胺酮靜脈注射，隨后持續靜脈泵注0.15 mg/（kg·h），結果顯示，艾司氯胺酮能夠取得和硫酸鎂相似的鎮痛效果[4]。有資料報道在手術切皮開展前采用0.5 mg/kg 體質量的艾司氯胺酮靜脈推注，手術實施過程中，將艾司氯胺酮以0.25 mg/（kg·h）維持用藥，可減少患者手術治療后不良反應發生情況[5]。在胸腔鏡肺癌根治患者中應用艾司氯胺酮復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛，舒芬太尼組患者應用舒芬太尼進行自控靜脈鎮痛，聯合組患者應用舒芬太尼聯合艾司氯胺酮進行自控靜脈鎮痛，結果顯示，將舒芬太尼復合艾司氯胺酮進行自控靜脈鎮痛，可減輕患者術后疲勞程度，使患者不良反應發生率降低，同時可減輕對患者T 淋巴細胞免疫功能的影響[6]。劉湘杰等[7]研究分析艾司氯胺酮對肥胖患者全身麻醉手術阿片類藥物用量和術后疼痛的影響，選取擇期非胸科手術的全身麻醉肥胖患者60 例進行隨機分組，試驗組患者使用艾司氯胺酮、丙泊酚、舒芬太尼及順阿曲庫銨進行麻醉誘導，對照組患者使用丙泊酚及相同劑量的舒芬太尼、順阿曲庫銨進行麻醉誘導，結果顯示，試驗組患者術后視覺模擬量表疼痛評分更低，瑞芬太尼用量更少，表明艾司氯胺酮可減少肥胖患者全身麻醉手術中瑞芬太尼用量，同時減輕患者的手術疼痛感。袁靜靜等[8]學者以隨機研究分析術中持續靜脈輸注亞麻醉劑量艾司氯胺酮對胸腔鏡手術患者術后阿片類藥物鎮痛消耗量的影響，結論證實，手術治療過程中采用0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮進行持續靜脈輸注，明顯減少患者術后阿片類藥物消耗量，促使患者疾病轉歸。邢婧等[9]發現，圍手術期應用亞麻醉劑量艾司氯胺酮能夠緩解肥胖孕婦剖宮產術后急性疼痛，減少術后阿片類藥物的使用量，降低不良反應情況發生概率。唐立飛等[10]通過研究分析術中靜脈應用艾司氯胺酮對虛弱患者全髖關節置換術后鎮痛效果及炎癥因子的影響，發現艾司氯胺酮可緩解虛弱患者術后疼痛，降低患者炎癥因子水平，加快患者術后康復速度。

2.2 在椎管內麻醉中的應用張曉靜等[11]對艾司氯胺酮和舒芬太尼進行對比研究，將患者分成艾司氯胺酮組與舒芬太尼組，全部患者麻醉誘導前10 min，均采用0.4 μg/kg 體質量右美托咪定靜脈泵注，泵注完成后開展胸椎旁神經阻滯，從探頭外側進針，避開胸膜，將針頭置于關節突和胸膜之間的間隙，回抽無氣、無血后，緩慢推入0.375%羅哌卡因、倍他米松4 mg，混合液20 mL，艾司氯胺酮組采用0.5 mg/kg 體質量艾司氯胺酮進行麻醉誘導，術中采用0.5 mg/（kg·h）艾司氯胺酮維持用藥，舒芬太尼組采用0.1 μg/kg 體質量舒芬太尼進行麻醉誘導，術中采用0.05 μg/（kg·h）舒芬太尼維持用藥，其余用藥相同，結果顯示，艾司氯胺酮組患者術中低氧血癥、心動過緩、低血壓和體動發生率更低，可減少患者術中呼吸抑制的發生，使患者的血流動力學保持穩定，將患者急性期炎癥反應減輕，使患者術后住院時間縮短。有研究人員在全髖關節置換術中比較艾司氯胺酮與右美托咪定的應用效果，取患肢在上的側臥位，L2～3椎間隙穿刺，蛛網膜下腔注射，結果顯示，兩種麻醉藥物均可安全應用于全髖關節置換術，且艾司氯胺酮可使患者的血流動力學保持更為穩定，不會使患者的不良反應增加[12]。劉夢凡等[13]探討艾司氯胺酮對全膝關節置換術老年患者肢體缺血再灌注致肺損傷的影響，采用25G 筆尖式腰穿針置入蛛網膜下方，結果發現，艾司氯胺酮可減輕需進行全膝關節置換術的老年患者因肢體缺血再灌注致肺引起的損傷，其作用機制或許和艾司氯胺酮調節血管內皮功能，將脂質過氧化反應程度減輕有關。張馨等[14]以158 例接受椎管內麻醉的剖宮產手術產婦作為研究對象，從接受剖宮產椎管內麻醉的產婦寒戰的情況，以及產婦自身的術后恢復質量兩個方面進行研究分析，艾司氯胺酮組產婦在腰硬聯合麻醉實施后，將5 mL 的0.25 mg/kg 體質量艾司氯胺酮通過硬膜外導管推注至硬膜外腔，用藥速度控制為0.2 mL/s，對照組產婦使用相同劑量的生理鹽水，結果顯示，艾司氯胺酮組產婦中中重度寒戰發生率更低，術后24 h 患者的40 項恢復質量量表（QoR-40）評分更高，表明以小劑量艾司氯胺酮進行硬膜外注射，可將剖宮產術產婦術后的中重度寒戰發生率降低，同時可起到輕微的術中鎮靜效果，使產婦的術后恢復質量得到有效改善。

2.3 在神經阻滯麻醉中的應用艾司氯胺酮在神經阻滯麻醉方面也有較好的應用效果，有研究分析上肢骨折患者接受臂叢神經阻滯后，艾司氯胺酮與羅哌卡因復合使用對患者的反跳痛的影響，結果表明，采用艾司氯胺酮與羅哌卡因復合應用，可將患者臂叢神經阻滯后的反跳痛發生率降低，可將阻滯起效時間明顯縮短，將阻滯持續時間延長[15]。在小兒臂叢神經阻滯手術方面，艾司氯胺酮同樣可取得正向效應，觀察組患兒使用0.2%羅哌卡因聯合艾司氯胺酮進行臂叢神經阻滯，對照組患兒使用0.2%羅哌卡因聯合同體積的生理鹽水進行臂叢神經阻滯，結果發現，觀察組患兒術后24 h 的視覺模擬量表（VAS）疼痛評分低于對照組，表明艾司氯胺酮可減輕臂叢神經阻滯患兒術后疼痛度，提升患兒的舒適度[16]。孫艷等[17]學者分析了艾司氯胺酮預處理對于臂叢神經阻滯老年手術患者的術后疼痛、循環呼吸和炎癥因子造成的影響，以收治的肩袖損傷患者98 例作為研究對象，按照隨機數字表法的方式分為對照組和艾司氯胺酮預處理組，艾司氯胺酮預處理組患者通過靜脈將艾司氯胺酮0.5 mg/kg 體質量注射，對照組患者使用等劑量的生理鹽水進行注射，比較兩組患者術后疼痛情況、炎癥因子水平、循環呼吸功能和不良反應，結果顯示，與對照組相比，艾司氯胺酮預處理組患者術后的VAS 疼痛評分更低；手術完成后24 h，艾司氯胺酮預處理組患者的白細胞介素-6、β 內啡肽以及腫瘤壞死因子-α 的水平均低于對照組，且艾司氯胺酮預處理組的不良反應發生率也更低，表明艾司氯胺酮預處理可減少臂叢神經阻滯的應激反應，可使老年患者的鎮痛效果提升，對患者的呼吸循環影響較小。

2.4 在術后急性鎮痛中的應用艾司氯胺酮具備鎮痛功效，其鎮痛作用的發揮，可能與藥物減輕患者術后內臟疼痛敏感化存在關聯；且艾司氯胺酮的鎮痛功效，與其使用的劑量存在著一定的關系。小劑量艾司氯胺酮即有鎮痛作用，其作用機制可能為以下幾個方面：拮抗NMDA 受體，選擇性阻斷脊髓網狀結構對痛覺信號的傳入，從而阻斷疼痛的傳導；拮抗NMDA 受體，抑制中樞敏化，降低阿片耐受和痛覺過敏，從而提高鎮痛效果；作用于阿片δ 受體，改善受體功能。

有研究人員將艾司氯胺酮應用于經尿道前列腺電切術患者的術后鎮痛，手術結束前30 min 連接靜脈鎮痛泵開始行靜脈自控鎮痛（PCIA），艾司氯胺酮組鎮痛泵配方：艾司氯胺酮2 mg/kg 體質量+氯化鈉注射液至100 mL 術后6 h、12 h、24 h 艾司氯胺酮組患者的視覺模擬量表疼痛評分低于舒芬太尼組，艾司氯胺酮注患者Ramsay 鎮靜評分高于舒芬太尼組，兩組患者術后鎮痛藥物使用率比較，無明顯差異，表明艾司氯胺酮可在經尿道前列腺電切術患者的術后鎮痛中取得較好的效果，不會影響患者的術后認知功能，同時不會使患者術后不良反應增加[18]。潘壯等[19]實施隨機對照研究，分析應用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮會對胸腔鏡下肺手術患者的術后急性疼痛以及早期恢復質量產生何種影響，研究結果表明，在為患者實施麻醉后，采用0.2 mg/kg 體質量艾司氯胺酮進行靜脈注射，同時以0.1 mg/（kg·h）的劑量維持用藥，直至手術完成，術后予患者自控靜脈鎮痛：舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+艾司氯胺酮0.015 mg/（kg·h），對照組以同法輸注等量生理鹽水，術后予PCIA：舒芬太尼0.03 μg/（kg·h），艾司氯胺酮組患者在手術治療完成后的12 h 的數字分級評分法（NRS）疼痛評分低于對照組，兩組患者在手術完成后24 h 以及48 h 的QoR-40 評分均升高，且艾司氯胺酮組更高，表明在胸腔鏡下肺手術實施的過程中，應用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮，可將患者術后急性疼痛程度減輕，促使患者術后能夠盡早恢復。李喜龍等[20]將艾司氯胺酮應用在乳腺癌改良根治術老年患者的術后自控靜脈鎮痛中，鎮痛泵的配方為2 mg/kg 體質量的艾司氯胺酮、90 mg酮咯酸氨丁三醇及5 mg 托烷司瓊，相較于對照組，應用艾司氯胺酮進行鎮痛后，艾司氯胺酮PCIA 組患者術后的QoR-40 評分升高更為明顯，且艾司氯胺酮PCIA 組患者手術治療后的肛門排氣時間縮短，皮膚瘙癢、惡心嘔吐癥狀發生率更低，結果證明，在乳腺癌改良根治術患者的術后自控靜脈鎮痛中，艾司氯胺酮的使用可將患者的術后恢復速度加快，同時可減少多種不良反應的發生，具備更高的用藥安全性。

2.5 在術后抗抑郁和減輕認知功能損傷中的應用艾司氯胺酮在發揮抗抑郁功效時，其作用機制復雜，低劑量的氯胺酮阻斷γ-氨基丁酸（GABA）中間神經元上的NMDA 受體，降低GABA 能中間神經元活性，增強對前額皮質和海馬的谷氨酸神經元脫抑制，提升谷氨酸含量，幾分鐘或數小時過性后釋放，激活突觸后膜的α 氨基-3羥基-5 甲基-4 異惡唑 - 丙酸（AMPA）受體，使突觸后膜去極化，激活NMDA 受體和L-型依賴電壓鈣通道，增加腦衍生神經營養因子（BNDF）釋放，提升雷帕霉素哺乳動物靶點信號傳導，增加蛋白合成與突觸生成，從而發揮持續數天或數周的快速抗抑郁作用，同時艾司氯胺酮可使突觸的發生與增強得到促進[21]。由此可見，艾司氯胺酮可起到確切的抗抑郁作用。邵曉宇等[22]分析了艾司氯胺酮對剖宮產產婦術后鎮痛及產后抑郁的影響，選取首次接受剖宮產術的產婦80 例，隨機數字表法分組，兩組均行腰硬聯合麻醉（0.75%羅哌卡因2 mL），術后自控鎮痛，對照組鎮痛藥物為8 mg 布托啡諾，試驗組在對照組的基礎上加用100 mg 艾司氯胺酮，結果顯示，與對照組相比，試驗組患者術后VAS 疼痛評分更低，自控靜脈鎮痛按壓次數更少，產后1 周抑郁的發生率更低。

術后認知功能障礙是一種發生在術后最初幾天至幾周內的持續的中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變及記憶受損[23]。一項關于骨腫瘤切除手術患者的研究顯示，在氣管插管后20 min，與靜脈注入生理鹽水相比，注入0.5 mg/kg 體質量艾司氯胺酮的患者術后簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分有明顯的升高，并且術后VAS 疼痛評分明顯低于對照組[24]。羅靜雅等[25]分析了艾司氯胺酮對全麻老年患者術后譫妄的影響，以224 例全麻手術老年患者作為研究對象，按照麻醉方式分為對照組和艾司氯胺酮組，結果顯示，術后兩組患者譫妄發率分別為29.8%和13.5%，艾司氯胺酮組更低，且艾司氯胺酮組在手術過程中的血管活性藥物使用率、補救鎮痛率與眩暈、惡心嘔吐發生率更低。熊靜薇等[26]通過在前列腺電切術手術中對患者使用小劑量羅哌卡因腰麻輔助艾司氯胺酮的麻醉方式，得出該麻醉方式對患者機體炎癥因子、應激激素指標影響均較小，能夠改善患者圍術期臨床癥狀，且對患者認知功能影響較小。

3 艾司氯胺酮使用中的不良反應

Chiara Gastaldon是通過世界上最大的公開可獲得的藥物警戒數據庫，即FDA 不良事件報告系統（FAERS），分析了艾司氯胺酮鼻噴霧劑上市后的安全性數據[27]。艾司氯胺酮在應用過程中，導致的不良反應主要為惡心、嘔吐、頭暈、視力受損以及情緒激動，導致不良反應發生的機制尚無明確定論，可能是由于艾司氯胺酮與5-羥色胺-3（5-HT3）受體拮抗劑對該類型受體的劑量依賴性相互作用導致，可為患者使用拮抗藥物，減少不良反應的發生。艾司氯胺酮也可能導致患者的血壓與心率暫時升高[28-29]。艾司氯胺酮通常不會導致呼吸抑制出現，但需要控制好用藥劑量。

4 小結與展望

艾司氯胺酮作為新型靜脈麻醉藥物，在臨床圍術期麻醉中得到廣泛應用，其不但可發揮確切的鎮靜、鎮痛作用，還可減少阿片類藥物用量，在抗抑郁方面也有較好的應用效果。與傳統麻醉藥物相比，艾司氯胺酮的不良反應較少，癥狀輕微，但也需要注意控制用量以及用藥速度，盡可能減少不良反應的發生，保障用藥的安全性。后續還需要進一步增加相關的研究，將艾司氯胺酮在多領域的應用進一步完善。