干眼癥在白內障術后患者中的發生情況及相關影響因素分析

張 宇 ，葛梓櫻，李 寧，李 芳

（河西學院附屬張掖人民醫院眼科，甘肅 張掖 734000）

白內障是高發致盲疾病，而白內障手術也是眼科學中技術比較成熟的手術，能夠有效提升患者視力，但手術可對角結膜產生損傷，導致淚膜不穩定，多數白內障患者在術后出現干眼癥。干眼癥是由于淚膜質量或者淚液動力學發生異常所引起的淚膜不穩定及眼表損害，進而出現眼部不適或視功能障礙的疾病，因其眼表炎癥反應、視功能障礙等不良后果，能夠影響患者正常駕駛、日常閱讀、工作及娛樂等諸多方面活動，使患者生活質量出現不同程度的下降。干眼癥常見臨床表現包括眼部干燥、流淚、灼燒感、刺痛感以及異物感，特別嚴重者甚至可導致波動性視物模糊，其發病機制可能與角膜神經橫斷、杯狀細胞丟失等有關[1]。基于此，本研究旨在分析白內障術后干眼癥的發生情況及相關影響因素，為臨床預防白內障術后干眼癥的發生提供防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年8 月至2022 年1 月河西學院附屬張掖人民醫院收治的120 例白內障手術患者的臨床資料，根據術后90 d 內患者是否并發干眼癥[干眼癥診斷標準參照《干眼臨床診療專家共識（2013年）》[2]中的相關診斷標準]分為未發生組（68 例）和發生組（52 例）。納入標準：①符合《實用眼科學》[3]中白內障的診斷標準；②經光學相關斷層掃描技術（OCT）影像學明確診斷；③經超聲乳化術進行治療，且手術順利；④年齡18～85 歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①術中角膜水腫；②術后合并沙眼等其他眼部疾病；③術中出現晶體后囊破裂；④外傷性白內障。本研究經河西學院附屬張掖人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法①統計兩組患者的一般資料，并進行單因素分析。所有研究人員均在研究開始前接受統一培訓，采用院內自制調查問卷對患者開展調查，包括性別、年齡、白內障病程、合并癥、是否存在角結膜疾病、疾病嚴重程度[2][輕度（輕度主觀癥狀、未見角結膜熒光素染色）、中度（中度主觀癥狀，存在角結膜熒光素染色）、重度（重度主觀癥狀，角結膜熒光素染色比較明顯）]、是否合并翼狀胬肉、瞼板腺功能障礙[4]、淚腺功能障礙[淚膜破裂時間（BUT） ≤ 5 s 或淚液分泌測定（SIt）≤ 5 mm/5 min 則淚腺功能障礙]、手術切口位置（鞏膜隧道切口、角鞏膜隧道切口、透明角膜切口）、術前3 個月使用藥物（如激素、抗組織胺藥、減充血劑及抗膽堿能藥物等藥物）、超聲乳化時間、超聲累積釋放能量、晶狀體核硬度（按照Emery-little 白內障核硬度分級[5]）等。入院時采集患者清晨空腹靜脈血7 mL，離心后（3 000 r/min，10 min）取上層血清，采用雙位點夾心放大酶聯免疫分析法（BA-ELISA）檢測血清真胰島素（TI）水平（正常參考值范圍29～172 pmol/L，低于正常值為胰島素分泌不足），采用免疫比濁法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，采用萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FPG）水平，應用酶聯免疫吸附法檢測C-反應蛋白（CRP）水平。②多因素Logistic回歸分析。對單因素分析中差異有統計學意義的指標進行多因素Logistic 回歸分析，篩選影響白內障術后患者發生干眼癥的相關因素。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態分布，以(±s)表示，行t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后干眼癥發生情況120 例白內障手術患者術后發生干眼癥者52 例，發生率為43.33%（52/120）。

2.2 白內障術后發生干眼癥的單因素分析發生組年齡≥ 60 歲、合并糖尿病、合并干燥綜合征、存在角結膜疾病、病情嚴重程度重度、有翼狀胬肉、淚腺功能障礙、胰島素分泌不足、透明角膜切口、術前3 個月使用藥物、超聲乳化時間≥ 20 min 的患者占比均高于未發生組；發生組患者FPG、 HbA1c、 CRP 水平均高于未發生組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 白內障術后發生干眼癥的單因素分析

2.3 白內障術后發生干眼癥的多因素Logistic 回歸分析經Logistic 回歸分析顯示，年齡≥ 60 歲、合并糖尿病、合并干燥綜合征、存在角結膜疾病、病情嚴重程度重度、有翼狀胬肉、淚腺功能障礙、胰島素分泌不足、 FPG水平高、 HbA1c水平高、透明角膜切口、術前3 個月使用藥物、超聲乳化時間≥ 20min、 CRP 水平高均是影響白內障術后發生干眼癥的危險因素，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

3 討論

干眼癥指的是淚液的質量、動力學均出現異常而導致眼表受損、淚膜穩定性下降，繼而引發眼不適癥狀。超聲乳化人工晶體植入術是治療白內障的重要手段，能夠提升患者視力，但該術式會損傷角結膜，可導致淚膜不穩定，引起干眼癥。干眼癥可在白內障手術立即出現，其癥狀最嚴重時發生于術后7 d 左右，隨著時間推移，其癥狀或體征均能夠獲得一定程度緩解或改善，但能夠維持3 個月，引起患者生理、心理的不適感，但也有部分患者，其干眼癥病情持續6 個月，嚴重者可出現角結膜病變，影響視力。因此有效識別導致白內障術后發生干眼癥的相關因素，對于有效降低干眼癥的發生率，提高患者生活質量意義重大。

本次研究結果中，120 例白內障手術患者術后發生干眼癥者52 例，發生率為43.33%（52/120），與劉鐵等[6]的研究結果基本相符。本次研究中，年齡≥ 60 歲、合并糖尿病、合并干燥綜合征、存在角結膜疾病、病情嚴重程度重度、有翼狀胬肉、淚腺功能障礙、胰島素分泌不足、FPG水平高、HbA1c水平高、透明角膜切口、術前3 個月使用藥物、超聲乳化時間≥ 20min、CRP 水平高均是影響白內障術后發生干眼癥的危險因素。分析其原因為，隨著年齡的增長，角膜內皮細胞會隨之減少，且角膜細胞損傷后不能再生，當損傷超過一定限度會引起角膜內皮失代償并發生水腫，而水腫會加劇角膜損傷程度，導致淚膜不穩定，從而發生干眼癥[7]。因此，臨床針對老年患者，可在術后給予角膜保護藥物，降低干眼癥的發生風險。在術前存在角結膜疾病導致患者眼部液體分泌異常，能夠對角膜表面穩定性產生一定的影響，且手術會進一步影響淚液分泌、角膜表面穩定性，從而引起干眼癥[8]。對于術前存在角結膜疾病的患者需要對其進行積極治療，改善角結膜病癥。白內障病情較重，可造成手術治療復雜性及難度增加，手術時間延長，這使得眼睛在手術環境暴露時間更長，有可能提高眼表創傷及對角膜神經的感染程度，進而導致白內障患者術后發生干眼癥[9]。因此對于病情嚴重者，建議術前評估手術方案，醫師提高自身操作技術，縮短手術時間，降低干眼癥發生風險。翼狀胬肉通常發生于角膜邊緣，主要是眼瞼裂部球結膜及下組織發生變性增生，逐漸發展至角膜內，后逐步覆蓋瞳孔區，其會影響醫師看不到眼內情況，且會導致角膜形態以及曲率發生一定的變化，增加手術操作難度及風險，加重手術對角膜及眼表組織的刺激，影響淚液腺功能，導致術后干眼癥[10]。針對此類患者，建議先行翼狀胬肉手術，避免加大白內障手術操作難度，從而避免術后干眼癥的發生。干燥綜合征是一種免疫系統疾病，其主要特征是免疫細胞浸潤并破壞各外分泌腺體，其累及眼部時會影響淚液分泌及質量，增加術后疼痛、灼熱及視覺模糊等癥狀，延長愈合時間，加劇因手術引起的眼表神經組織損傷，影響淚膜穩定性，發生干眼癥，建議術前應用潤滑劑或抗炎藥物等措施，降低干眼癥發生風險[11]。淚腺功能障礙可導致淚液分泌量不足，眼表干燥，很容易在術后引起干眼癥，而白內障手術可能損傷手術創面的角膜神經，手術本身也是一種眼表刺激，能夠對眼表結構產生影響，進一步加重干眼癥發生風險[12]。 針對此類患者，術前可采用玻璃酸鈉穩定患者淚膜、減少淚液蒸發減輕患者不適癥狀，從而避免術后干眼癥的發生。抗膽堿藥物、含有防腐劑成分藥物以及抗生素類滴眼液等藥物能夠影響眼部功能，如抗膽堿藥物會干擾神經末梢乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸和釋放，負反饋作用于眼淚反饋系統，導致淚液分泌量減少，增加干眼癥發生風險[13]。對于術前用藥患者，應術后用糖皮質激素藥物抑制炎癥，定期復查，保持良好用眼習慣，避免眼部疲勞，保持良好適度濕度，避免干眼癥的發生。

行透明角膜切口術式易傷及較多神經，使得角膜知覺感減弱，抑制瞬目，促進淚液蒸發，并影響眼表中黏液蛋白的分布性，導致眼表脂質層、水液層缺失，使得淚膜被阻止重建；同時透明角膜切口可以改變眼表的形態，并且破壞角膜上皮的微皺襞、微絨毛，降低黏蛋白的附著性，擴大淚膜外表張力，加快淚膜的破裂，增加干眼癥發生風險增加，建議臨床選擇對神經反射損傷較輕的鞏膜隧道切口，降低術后干眼癥發生風險[14]。超聲乳化時間過久可能會改變眼表產生可逆性病變，誘發干眼癥[15]。臨床應盡量減少超聲乳化時間，以避免干眼癥的發生。

糖尿病患者體內糖脂代謝紊亂，胰島素是人體內唯一能夠調節血糖的激素，糖尿病就是因為一些原因造成體內胰島素分泌不足或者胰島素不能發揮降糖作用造成血液中葡萄糖含量過高。FPG 和HbA1c是檢測患者體內血糖水平的常用指標，其水平過高表明患者體內血糖過高，導致眼表穩定性及眼表環境較差，淚膜穩定性下降，而術后增加干眼癥發生風險[16]。建議若發現患者血糖偏高，則盡快采取針對性措施將血糖控制在正常范圍內，以此降低白內障患者術后干眼癥發生風險。CRP 參與人體炎癥反應過程，CRP 水平增高，表示體內存在炎癥反應，而炎癥能夠導致結膜細胞損害，減少黏蛋白，導致淚膜無法均勻分布于角膜上皮表面，眼表微循環障礙，損傷加重，干眼癥發生風險也加重，建議此類患者在術前做好抗炎治療[17]。

綜上，年齡≥ 60 歲、合并糖尿病、合并干燥綜合征、存在角結膜疾病、病情嚴重程度重度、有翼狀胬肉、淚腺功能障礙、胰島素分泌不足、FPG 水平高、HbA1c水平高、透明角膜切口、術前3 個月使用藥物、超聲乳化時間≥ 20min、CRP 水平高均是影響白內障術后發生干眼癥的危險因素，臨床可針對上述因素制定相應防治措施以避免術后干眼癥的發生。