不同入路方式對單節段LDH 患者手術療效的影響

胡維俊，何俊洲，王宇龍

貴航貴陽醫院脊柱外科，貴州貴陽 550009

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是以椎間盤壓迫神經根為主要特征的疾病，主要病因包括退變、損傷、妊娠、腰椎發育異常，常見腰痛、坐骨神經痛等癥狀。LDH 的好發年齡為20~50 歲，工作時間保持固定姿勢、肥胖等因素可能增加發病風險[1-2]。詳細體格檢查與影像學檢查是明確診斷以及判斷LDH 類型的重要基礎，對確診病例，需結合病程、癥狀等選擇治療方法，并遵循個體化原則，必要時調整既定治療方案。一般情況下，癥狀輕、病程短的LDH 患者，應優先考慮非手術方式；若持續治療無效或入院時病癥已相對嚴重，則需盡快判斷患者是否有微創技術治療的適應證。椎間孔鏡手術是微創技術治療LDH 的常用術式，具有療效明顯、創傷小等特點，且手術操作對患者脊柱穩定性的影響較小[3-4]。但手術過程中，解剖學結構的特殊性，以及椎間孔情況等因素可能影響手術難度，為保證手術過程的安全性，需合理選擇手術入路方式。本研究選取2021 年7 月—2023 年6 月貴航貴陽醫院收治的90 例單節段LDH 患者，根據入路方式進行分組，并回顧性分析患者的臨床資料，重點探討入路方式對療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的90 例單階段LDH 患者的臨床資料。根據手術入路方式進行分組，每組45例。A 組（后路椎板間入路）中男27 例，女18 例；年齡26~67 歲，平均（43.15±6.28）歲。B 組（側后云椎間孔入路）中男29 例，女16 例；年齡24~62 歲，平均（42.92±5.42）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合LDH 的相關診斷標準[5]；經CT、MRI 等檢查確認為單節段LDH；入院前接受正規的非手術治療3 個月，療效欠佳；經評估符合微創手術的適應證；臨床資料完整。排除標準：椎間盤存在嚴重鈣化問題者；合并其他腰椎部疾病者，如脊椎失穩；肝、腎等重要器官功能障礙者。

1.3 方法

設備型號：德國恩科椎間孔鏡（德國KERN 公司），KP-5000 C 形臂X 射線機（上海寰熙醫療器械有限公司）。

A 組（后路椎板間入路）：借助C 形臂X 射線機進行定位，確認病變節段位置，逐層穿刺，操作時注意避免對神經造成損害；常規造影染色與誘發實驗，留意髓核情況；退出穿刺針，沿導絲置入擴張套管，逐級擴張；觀察視野內情況，常規清除絮狀物，以保證間盤組織的顯示效果；常規切除病變組織，檢查是否存在殘存組織，必要時以電極消融方式進行清除。

B 組（側后方椎間孔入路）：提前根據患者的影像學資料與病情診斷結果設計穿刺路徑，重點確認穿刺的角度與方向；常規穿刺至棘突聯線中心，髓核造影后進行逐級擴張，置入套管，操作方法與A組基本一致，套管位置位于側后方；清除病變組織與游離髓核組織，殘余部分做消融處理。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術時間、出血量以及術中X 線透視次數。②比較兩組術后臥床時間、住院時間以及術后1 d 直腿抬高試驗角度。③比較兩組術前、術后3 個月的功能障礙指數（Oswestry Disability Index,ODI）[6]、視覺模擬評分法（Visual Analog Scales,VAS）[7]評分。ODI 共10 個觀察項目，各項評分5分，總分=（得分/5×回答問題數）×100%，數值越低，則患者的腰椎功能越好。VAS 總分為10 分，得分越高，則疼痛越嚴重。④比較兩組療效評價。所有患者均于手術結束后1 個月來院進行復查，參考Macnab 評價標準[8]判斷手術治療的效果。具體標準：無疼痛，患者的工作、生活等不受影響，優；偶有疼痛或活動受限問題，但基本不影響工作、生活，良；仍存在間歇性疼痛，僅發作時影響工作、生活，可；仍有明顯疼痛，或出現疾病復發，差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A 組手術時間短于B 組、C 形臂X 射線機照射次數小于B 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

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2.2 兩組患者術后恢復相關指標比較

兩組術后住院時間與直腿抬高試驗角度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A 組臥床時間稍長于B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后恢復相關指標比較(±s)

表2 兩組患者術后恢復相關指標比較(±s)

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2.3 兩組患者ODI 與VAS 評分比較

術前，兩組ODI 與VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組ODI 與VAS 評分均改善，但兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者ODI 與VAS 評分比較(±s)

表3 兩組患者ODI 與VAS 評分比較(±s)

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2.4 兩組患者治療優良率比較

兩組治療優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療優良率比較

3 討論

LDH 是導致腰痛的主要原因，可嚴重影響患者的工作、生活。部分LDH 病例的癥狀可在4~6周后逐步緩解，但疾病復發以及退變、損傷加重等因素，可能導致患者工作能力部分喪失。目前，對癥用藥以及物理療法仍然是LDH 治療的首選，此類治療方法在緩解癥狀、改善腰椎功能等方面的應用效果以及治療過程的安全性，奠定了其在LDH 臨床診治中的地位。但對于保守治療未見明顯效果，或治療后疾病復發的患者，考慮疾病進展給患者工作能力造成的危害，應盡早判斷患者是否具有手術指征。在腰椎解剖結構相關研究持續深入以及LDH 疾病病理概念相關認識得到加深的背景下，依靠微創技術摘除髓核，并借助消融技術處理殘余的髓核組織，成為LDH 患者手術治療的新選擇。內鏡手術是LDH 治療的一線手術方式，與傳統術式比較，能夠在低風險前提下取得較穩定的療效，規避了內植物、融合相關并發癥風險，且臨床實踐發現，前者在醫療經濟性、術后恢復等方面也有一定的優勢。以椎間孔鏡手術為例，依靠較先進的椎間孔鏡系統完成手術操作，在C 形臂X 射線機的輔助下，精準定位穿刺位置，結合患者的實際情況選擇工作通道的置入方法，能夠有效兼顧手術療效與術中安全。

本研究對LDH 患者選用兩種不同入路方式完成椎間孔鏡手術的效果進行比較，結果顯示，A 組治療優良率為93.33%，B 組為95.56%，二者比較，差異無統計學意義（P>0.05），即后路椎板間入路、側后方椎間孔入路兩種方式均可取得較滿意的手術效果。徐昕等[9]研究發現，在對L5~S1 節段LDH 患者行內鏡手術治療時，椎間孔入路、椎板間入路對應的總優良率分別為91.43%、88.89%，兩種入路方式的療效相當，與本文結論一致。術中出血量以及完成手術操作的耗時是判斷術式臨床價值的重要指標，本研究中，A 組、B 組的術中出血量分別為（36.85±11.50）mL、（42.13±15.11）mL，二者比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A 組手術時間為（54.82±18.47）min，短于B 組的（81.91±23.18）min（P<0.05）。上述結果表明，入路方式的選擇并不影響LDH 患者的術中出血量，但選擇椎板間入路的手術時間更短。王作偉等[10]指出，椎間孔入路的平均手術時間為（87.6±21.0）min；李濤等[11]發現，椎板間入路對應手術時間為（60.38±15.42）min，與本文結論基本一致。在LDH 患者手術過程中，放射線暴露是一項不容忽視的風險因素，可能對醫患均造成損害。本研究發現，A 組C 形臂X 射線機照射次數為（11.49±2.10）次，B 組為（17.05±3.40）次。樂賽男等[12]指出，不同入路方式對應照射次數分別為（9.18±2.73）次、（22.21±6.95）次，與本文結論一致。從入路方式的特點分析，兩種方式術中照射次數存在差異的原因可能與入路方式對應穿刺難度以及工作通道的建立等因素有關。與椎板間入路方式比較，椎間孔入路完成穿刺的難度更高，穿刺角度以及工作通道的長度等因素，將不同程度影響手術時長以及患者的放射線暴露風險。此外，本研究還對兩組患者的術后恢復情況進行比較，結果發現，除A 組的臥床時間稍長于B 組（P<0.05）外，兩組ODI 指數、VAS 評分、術后住院時間與直腿抬高試驗角度指標均無明顯差異（P>0.05），與既往報道結論相似[13-15]。入路方式對LDH 患者手術療效并無顯著影響，主要差異表現在手術時長、術中X 線照射次數兩個方面。

綜上所述，在單節段LDH 患者手術治療中，選擇后路椎板間入路、側后方椎間孔入路兩種方式完成椎間孔鏡手術治療，均可取得較滿意的手術效果，患者術后疼痛癥狀的改善情況較好，腰椎功能均有明顯恢復，但前者對應的手術時間較短，術中透視次數更少，后者對應的臥床時間更短。對確診病例，在制訂手術方案時，需正確理解兩種入路方式的特點及適用人群，結合患者的實際情況，正確選擇入路方式。