連續(xù)性護(hù)理對(duì)小切口冠脈搭橋術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

馬少培

（天津市胸科醫(yī)院心臟外科，天津 300350）

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary artery heart，CAD）的重要治療方式，可通過(guò)血運(yùn)重建恢復(fù)心肌供血，以此改善心臟功能，促使病情轉(zhuǎn)歸[1，2]。近年來(lái)，隨著相關(guān)技術(shù)的不斷優(yōu)化，小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，受到臨床的廣泛關(guān)注，逐漸成為心臟外科領(lǐng)域的新型治療趨勢(shì)[3]。該手術(shù)程序復(fù)雜，操作難度及風(fēng)險(xiǎn)均較高，其手術(shù)效果及預(yù)后康復(fù)與患者圍術(shù)期護(hù)理存在密切關(guān)聯(lián)[4]。連續(xù)性護(hù)理為臨床新型干預(yù)模式，是以患者為中心建立的系統(tǒng)化、完整化護(hù)理形式，可兼顧綜合性與協(xié)調(diào)性等特點(diǎn)，在心臟外科護(hù)理中存在顯著優(yōu)勢(shì)[5]。基于此，本研究結(jié)合2021 年1 月-2022 年1 月天津市胸科醫(yī)院行小切口冠脈搭橋術(shù)治療的60 例冠心病患者，觀察連續(xù)性護(hù)理對(duì)小切口冠脈搭橋術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月天津市胸科醫(yī)院行小切口冠脈搭橋術(shù)治療的60 例冠心病患者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30 例）與觀察組（30 例）。對(duì)照組男18 例，女12 例；年齡52～69 歲，平均年齡（60.35±3.76）歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13 例、Ⅲ級(jí)12 例、Ⅳ級(jí)5 例。觀察組男19 例，女11 例；年齡51～69 歲，平均年齡（60.27±3.80）歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13 例、Ⅲ級(jí)13 例、Ⅳ級(jí)4 例。兩組性別、年齡、心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小切口冠脈搭橋術(shù)手術(shù)指征；②均為單只冠脈病變，且臨床資料完整；③無(wú)手術(shù)與麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎疾病者；②凝血功能障礙者；③二次手術(shù)者；④冠狀動(dòng)脈彌漫性病變、陳舊性大面積心肌梗塞及右心衰竭者；⑤精神疾病及智力缺陷者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①健康宣教：通過(guò)口頭及宣傳冊(cè)等形式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，包括疾病誘因、癥狀危害、治療方式、手術(shù)目的等。②體征監(jiān)測(cè)：通過(guò)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期體征，給予密切關(guān)注并記錄。③體溫保護(hù)：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，術(shù)中可適用保溫毯覆蓋非消毒區(qū)域，避免不必要暴露。④手術(shù)配合：根據(jù)手術(shù)進(jìn)度及時(shí)調(diào)整手術(shù)床位置，術(shù)中注意對(duì)手術(shù)切口周圍組織的保護(hù)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，注意控制液體流動(dòng)速度，避免心臟負(fù)荷過(guò)重誘發(fā)心律失常。⑤鎮(zhèn)痛干預(yù)：術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，涉及藥物包括布托啡諾、氨酚氫考酮等，前者通過(guò)微量泵微量泵入，后者為口服。⑥臥床干預(yù)：術(shù)后持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑，保留氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸12～24 h，胸腔引流管保留時(shí)間＞48 h，導(dǎo)尿管保留時(shí)間為72 h 左右，保證患者絕對(duì)臥床48～72 h。做好血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，掌握病情動(dòng)態(tài)變化，定時(shí)吸痰，維持氧供與氧需平衡。觀察患肢溫度及顏色，平臥位狀態(tài)下將患肢抬高15°～30°，活動(dòng)患肢，防止血栓形成。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)準(zhǔn)確記錄引流量。⑦康復(fù)管理：給予飲食及功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后48 h 可給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)化清淡、營(yíng)養(yǎng)飲食，每日保持合理運(yùn)動(dòng)量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其心率。叮囑其戒煙戒酒，建立良好飲食習(xí)慣，為出院做準(zhǔn)備。

1.3.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上開(kāi)展連續(xù)性護(hù)理模式。①入院當(dāng)日：給予健康宣教（同對(duì)照組），并通過(guò)問(wèn)卷等方式了解患者最關(guān)注的圍術(shù)期問(wèn)題，掌握其心理需求，將以上內(nèi)容加入患者的健康資料中，結(jié)合具體情況制定相關(guān)康復(fù)干預(yù)計(jì)劃。②入院后至術(shù)前1 天：在常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)（深呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽等）基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)前溝通，針對(duì)入院時(shí)填寫的顧慮與需求情況，給予詳細(xì)解答與說(shuō)明，包括術(shù)后疼痛、下床活動(dòng)及出院時(shí)間等，最大程度減輕患者顧慮，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后配合的重要性，提升其手術(shù)信心與臨床依從性。手術(shù)進(jìn)行前，合理分配患者的作息時(shí)間，保證其良好睡眠，為術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備。③術(shù)后：在常規(guī)臥床干預(yù)上加以改進(jìn)，術(shù)后盡量減少鎮(zhèn)靜劑的使用，待患者血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定后，即可拔除氣管插管，其輔助呼吸時(shí)間控制在4～6 h，維持持續(xù)負(fù)壓吸引（0.3 kPa）。病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入病房后，采用VAS 法對(duì)其疼痛主觀感受進(jìn)行評(píng)估，告知其疼痛為術(shù)后正常現(xiàn)象，鼓勵(lì)家屬多陪患者聊天、講故事，通過(guò)播放舒緩音樂(lè)、心理暗示及轉(zhuǎn)移注意力等方式，幫助患者緩解疼痛。拔管2 h 后適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后12～24 h即可拔除胸腔引流管與導(dǎo)尿管，患者臥床12～24 h后，視情況攙扶其下床活動(dòng)。④術(shù)后24 h：依據(jù)患者病情變化及疼痛程度，指導(dǎo)其開(kāi)展上肢肌肉、頸胸部等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，10～15 min/次，3 次/d。在此期間，針對(duì)患者的恢復(fù)情況及顧慮內(nèi)容，進(jìn)行每日護(hù)理安排，并征得患者共識(shí)，包括用藥、飲食、心理疏導(dǎo)、宣教解答、活動(dòng)鍛煉等，護(hù)理人員需嚴(yán)格按要求完善落實(shí)，并進(jìn)行及時(shí)記錄與交接，其過(guò)程可依醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，直至患者達(dá)到出院條件，保證護(hù)理措施的連續(xù)性，強(qiáng)化干預(yù)質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用量（氨酚氫考酮）、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、并發(fā)癥（低血壓、皮下淤血、心包填塞、心律失常、亞急性支架血栓等）、生活質(zhì)量（出院時(shí)）。HAMA、HAMD 評(píng)分[6]：HAMA 共14 項(xiàng)，總分0～56分；HAMD 共24 項(xiàng)，總分0～64 分，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[7]進(jìn)行評(píng)定，包括軀體功能（10～30 分）、生理職能（4～8 分）、軀體狀況（2～12 分）、總健康狀況（5～25 分）、生命力（4～24 分）、社會(huì)功能（2～10 分）、情感職能（3～6 分）、心理健康（5～30 分）8 個(gè)領(lǐng)域，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物使用量小于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組HAMA、HAMD 評(píng)分比較 兩組干預(yù)后HAMA、HAMD 評(píng)分均有下降，且觀察組HAMA、HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMA、HAMD 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組HAMA、HAMD 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.356，P=0.037），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 觀察組各項(xiàng)SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

3 討論

小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)切口位于左胸前外側(cè)，其切口較小，通常需借助開(kāi)胸器撐開(kāi)[8]，以便于暴露術(shù)野，其張力可造成肋間神經(jīng)、胸膜及肌肉組織損傷，且術(shù)后往往需進(jìn)行胸腔閉式引流，其引流管的存在可持續(xù)性刺激肋間軟組織及胸膜，由此引發(fā)持久、劇烈的疼痛感[9，10]。研究指出[11，12]，術(shù)后急性疼痛可引發(fā)患者負(fù)性情緒，同時(shí)影響其血液高凝狀態(tài)及分解代謝水平，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至造成再次堵塞，對(duì)患者康復(fù)進(jìn)度及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，其圍術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。連續(xù)性護(hù)理是基于患者康復(fù)需求建立的現(xiàn)代化護(hù)理程序，可圍繞外科手術(shù)，通過(guò)生理與心理干預(yù)的有效整合，形成更為高效的護(hù)理體系[13，14]。該方案是以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后為基線制定完整圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，保證其干預(yù)行之有效，同時(shí)最大化利用時(shí)間節(jié)點(diǎn)，縮短臨床康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)護(hù)理工作的科學(xué)化、規(guī)范化與流程化，為患者術(shù)后恢復(fù)提供良好條件[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS、鎮(zhèn)痛藥物使用量小于對(duì)照組，下床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示連續(xù)性護(hù)理有助于緩解術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，同時(shí)縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。分析認(rèn)為，疼痛是小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)不可避免的并發(fā)癥，其術(shù)后鎮(zhèn)痛管理尤為重要，鑒于多數(shù)鎮(zhèn)痛藥物的成癮性及副作用，臨床多主張控制此類藥物的使用劑量[17，18]。對(duì)此，連續(xù)性護(hù)理可通過(guò)術(shù)前報(bào)備、術(shù)后心理暗示及轉(zhuǎn)移注意力等方式幫助患者緩解痛感，以此減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，同時(shí)也為術(shù)后快速恢復(fù)提供有利基礎(chǔ)[19]。另一方面，相較于常規(guī)護(hù)理，連續(xù)性護(hù)理下氣管插管及導(dǎo)尿管的拔除時(shí)間明顯更早，大大縮短了患者的臥床時(shí)間。本研究中，觀察組干預(yù)后HAMA、HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明連續(xù)性護(hù)理可有效改善患者負(fù)性情緒。究其原因，連續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)注重患者的主觀感受，其整體方案可圍繞手術(shù)程序，給予更具針對(duì)性護(hù)理措施，以幫助患者對(duì)抗手術(shù)壓力，進(jìn)而提高其心理應(yīng)激能力，這與劉敏等[20]觀點(diǎn)較為相似。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示連續(xù)性護(hù)理可降低患者的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與徐筱倩等[21]研究相符。分析認(rèn)為，連續(xù)性護(hù)理具有系統(tǒng)化、整體化等特點(diǎn)，可滿足患者在不同階段的生理、心理需求，大大保證了患者的臨床依從性，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明連續(xù)性護(hù)理可促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升，這與心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥等方面的動(dòng)態(tài)連續(xù)化干預(yù)存在直接關(guān)聯(lián)。

綜上所述，連續(xù)性護(hù)理有助于減輕小切口CABG 患者的術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，加快其術(shù)后康復(fù)，同時(shí)可緩解患者不良情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促使生活質(zhì)量改善。