醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式在骨外科手術患者護理中的應用效果

王琦 柳猛 邱沙沙 孔文文

【摘要】? 目的? 通過臨床對比觀察，探討醫(yī)護一體化防靜脈血栓栓塞癥（VET）管理模式在骨外科手術患者護理中的應用效果。方法? 將2021年1-10月醫(yī)院收治的骨外科手術患者56例作為對照組，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，選取2022年1-10月醫(yī)院收治的骨外科手術患者58例作為觀察組。對照組給予常規(guī)護理模式和常規(guī)健康教育，觀察組在對照組的基礎上采用醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式進行干預。比較兩組患者的術后VTE發(fā)生率、VTE評估及預防措施落實情況、醫(yī)護滿意率以及醫(yī)護人員對VTE知識的掌握情況。結果? 實施醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式的觀察組患者術后VTE的發(fā)生率為3.45%，顯著低于對照組的14.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者VTE評估準確率、預防準確率，VTE防護措施物理執(zhí)行率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實施醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式后，醫(yī)護人員的VTE知識、態(tài)度、行為以及總得分情況均明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式可以降低患者術后VTE的發(fā)生率，提高骨外科住院手術患者對于VTE預防措施執(zhí)行率，提高患者的醫(yī)護滿意率以及醫(yī)護人員對于VTE知識的掌握率。

【關鍵詞】? 醫(yī)護一體化；靜脈血栓栓塞癥；骨外科

中圖分類號? R473.6? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）01--04

靜脈血栓栓塞癥（VTE）致病率、致死率高，患病同時還可誘發(fā)肺動脈高壓等慢性疾病，早期的識別及防控可以有效降低VTE的發(fā)病率。靜脈血栓防治目前已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[1]，近年來在全國VTE防治能力建設項目的推進下，醫(yī)務人員對于VTE的防控意識也在一定程度上得到了提升，但在VTE的預防護理與管理方面仍然存在著一些不足[2]。醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式是指將Caprini風險評估模型電子化，對患者進行連續(xù)、精準、動態(tài)管理[3]，并通過醫(yī)護協(xié)作，使醫(yī)生、護士、患者共同評估，共同配合制定決策，并且一同承擔責任，提高醫(yī)護人員VTE風險因素識別的能力，促進風險分層的管理，建立一個系統(tǒng)規(guī)范的VET預防管理流程[4]。本研究將醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式應用于骨外科術后患者護理中，觀察臨床應用效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

將2021年1-10月醫(yī)院收治的骨外科手術患者56例作為對照組，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，選取2022年1-10月醫(yī)院收治的骨外科手術患者58例作為觀察組。納入標準：①意識清楚，交流、溝通無障礙，能配合相關工作患者；②入院前2周未行抗凝治療患者；③基礎病相對穩(wěn)定，能進行手術治療的擇期患者；④術后能配合主動功能鍛煉患者。排除標準：①術前疑似或確診為深靜脈血栓形成（DVT）[5]或血液系統(tǒng)疾病患者；②圍手術期急性感染患者；③惡性腫瘤、惡病質。

對照組患者中，男30例，女26例；平均年齡56.01±7.76歲；大專及以上15例、高中或中專31例、初中及以下10例。觀察組患者中，男34例，女24例；平均年齡55.64±7.88歲；大專及以上19例、高中或中專28例、初中及以下11例。兩組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2? 醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式

對照組給予常規(guī)護理模式以及常規(guī)健康教育，做好患者圍手術期中的心理護理及飲食指導工作，給予抗血栓相關的基礎預防措施，指導康復鍛煉。觀察組在對照組的基礎上實施醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式，具體內容如下。

（1）建立醫(yī)護一體化防栓管理小組：成立醫(yī)護一體化防VET管理小組，骨外科科主任擔任小組長，負責對工作全程的指導以及監(jiān)控；護士長、骨外科副主任為副組長，負責制定VTE的防治方案及流程、工作的具體安排及協(xié)調和質量控制，并以VTE防控指南、數(shù)據(jù)庫文獻為根據(jù)，協(xié)商制定小組內成員的培訓計劃，檢查監(jiān)督血栓危險因素評估表的應用落實，對于防栓措施落實中所發(fā)現(xiàn)的問題以及同患者溝通所需的協(xié)調工作應及時給予解決，及時整改并分析措施實施過程中所出現(xiàn)的問題，持續(xù)性的提高醫(yī)務工作質量；責任護士和主管醫(yī)師利用Caprini模型正確評估患者的血栓風險因素，并根據(jù)評估結果進行相應的分層管理，給予不同風險病人不同的懸掛警示標識，并針對性的為其展開相應的干預措施及健康宣講，督查防栓措施的落實，進行預防診治。

（2）采用Caprini風險評估模型進行評估：責任護士采用Caprini風險評估模型對患者進行分層管理，統(tǒng)一評估的頻次及時間，新入院的患者24h內完成風險評估，手術患者術后6h內完成風險評估，低、中危患者每周評估1次，高危患者至少每3d評估1次，此外患者病情發(fā)生變化時也需及時進行評估。VTE的風險因素評分含1分、2分、3分以及5分項，相加各項目的評分后，總得分為0分提示為極低危，1～2分提示為低危，3～4分提示為中危，5～8分提示為高危，＞8分提示為極高危[6]。使用VTE電子評估系統(tǒng)，將Caprini風險評估模型電子化，以此對患者執(zhí)行連續(xù)精準的動態(tài)管理，并形成VTE風險的評分趨勢圖，動態(tài)的去解決與VTE風險相關的評估問題。

（3）預防措施：根據(jù)患者的VTE風險評估模型的評估結果，醫(yī)護人員為患者提供相應的分層管理并執(zhí)行相應的風險預防（應對）程序：①基本的預防措施管理：根據(jù)患者情況鼓勵臥床者早日下床活動；指導患者進行踝泵運動，以促進其靜脈回流；科室為患者播放踝泵運動的視頻流程，并在傳統(tǒng)模式上引入視頻宣教，利用視頻的直觀清晰性提高患者的執(zhí)行率及依從性；維持出入量的平衡，在病情允許的情況下適度補液，避免血液濃縮，建議每天飲水量1500～2500ml；做好患者及家屬關于血栓預防的宣教，引導患者控制血糖及血脂，養(yǎng)成科學健康的飲食行為；選擇合適的靜脈進行穿刺等。②物理預防：低風險及伴出血風險者，在上述操作的基礎上適當增添物理預防措施：內容主要分為間歇性充氣加壓泵、足底靜脈泵和梯度壓力襪。告知患者基本的應用方法、持續(xù)時間、應用期間的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應和應對策略。科室制定《梯度壓力襪應用指引》，為患者播放壓力彈力襪的穿著視頻流程。③藥物預防：中危及以上風險者，在此前基礎上依據(jù)患者的實際病情狀況應用相應藥物進行預防，并在采用藥物前評估患者的出血風險。

（4）培訓及質量控制：①培訓方式：利用自學、科室培訓、外出會議學習、線上交流等方法進行“醫(yī)護一體化防栓管理模式”學習培訓，形成以“患者為中心”的標準化預防流程，為患者提供同質化、精準化的高質量VTE風險管理。②質量控制：定期對小組成員的VTE風險評估工作進行考核評價，對全流程進行計劃-實施-檢查-處理（PDCA）的循環(huán)質量管理[7]，以達到全過程的質量監(jiān)控，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

（5）延續(xù)性護理：醫(yī)務工作人員對患者進行持續(xù)2個月的追蹤，并對出院患者定期進行隨訪。

1.3? 評估指標

（1）術后VTE的發(fā)生率。

（2）VTE預防評估準確率和預防準確率：按照Caprini風險評估模型的相關規(guī)則，患者與護理人員分別評估，患者評估所得結果與護理人員所得結果誤差在±1分內，則視為評估準確，評估準確率＝評估準確例數(shù)/評估例數(shù)。患者按評估結果能基本正確口述如何采取預防措施，則視為預防準確，預防準確率＝預防準確例數(shù)/觀察例數(shù)。

（3）預防措施落實率：主要包括物理執(zhí)行率和藥物執(zhí)行率。能正確配合護理人員使用彈力襪、加壓裝置等醫(yī)用器材，視為物理執(zhí)行，物理執(zhí)行率＝物理執(zhí)行例數(shù)/觀察例數(shù)。能準確遵循護理人員指導使用低分子肝素、阿司匹林等預防性用藥，視為藥物執(zhí)行，藥物執(zhí)行率＝藥物執(zhí)行例數(shù)/觀察例數(shù)。

（4）醫(yī)護滿意率：采用紐卡斯爾護理滿意率量表[8]（NSNS）對患者的醫(yī)護滿意率進行評估，NSNS總分為95分，分為5個等級：95分為非常滿意；76～94分為滿意；57～75分為一般；38～56分為不滿意；19～37分為非常不滿意，分值與醫(yī)護滿意程度正相關。總滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/觀察例數(shù)。

（5）醫(yī)護人員對VTE知識的掌握率：利用知信行問卷[9]對醫(yī)護人員VET相關知識的掌握情況進行評估，該問卷含知識、態(tài)度和行為3個維度，共包括46個條目：知識問卷含22個條目，分值范圍為0～22分，分值越高表示對VET相關知識掌握度越高；態(tài)度問卷共9個條目，分值范圍為9～45分，分數(shù)越高表示醫(yī)護預防手術患者VET發(fā)生的態(tài)度越積極；行為問卷共15個條目，分值范圍為15～55分。分值越高說明醫(yī)護人員對VTE知識掌握得越好。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，組內均數(shù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者術后VTE的發(fā)生率比較

實施醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式后，觀察組患者術后VTE的發(fā)生率為3.45%，明顯低于對照組的14.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者VTE預防評估和防護措施執(zhí)行情況比較

實施醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式的觀察組患者VTE評估準確率、預防準確率，VTE防護措施物理執(zhí)行率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者VTE防護措施藥物執(zhí)行率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者醫(yī)護滿意率比較

實施醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式的觀察組患者的總滿意率為87.93%，明顯高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 實施前后醫(yī)護人員對VTE知識的掌握情況比較

實施醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式后，醫(yī)護人員的知識、態(tài)度、行為以及總得分情況均明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

VET的發(fā)生除與手術、長時間術后臥床等因素有關外，還與醫(yī)護工作、患者治療依從性、功能鍛煉、健康教育等有著必不可少的聯(lián)系[10]。醫(yī)護一體化防栓管理模式利用Caprini對患者進行動態(tài)風險評估，并將分析評估及時告知醫(yī)生，與醫(yī)生共同制定適合患者的VTE預防方案，對患者進行分級管理[11]，同時還應用現(xiàn)代化的多媒體方式對患者進行多元化的宣教，保證相關措施的落實情況及VTE的預防效果，形成了標準化、系統(tǒng)化VTE的預防流程，從而有效降低骨外科患者VTE的發(fā)生率[12]。

本研究結果顯示，觀察組患者術后VTE的發(fā)生率顯著低于對照組，且觀察組患者的VET風險評估準確率、預防措施準確率、VET物理預防執(zhí)行率均較對照組高，這說明醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式能夠有效降低VET的發(fā)病率，提高VET相關預防措施的落實情況，因該模式規(guī)范了VET的評估預防及干預措施，并依據(jù)患者的VET風險評估，對患者進行了相應的分層管理，篩選患者實施針對性的風險預防干預，同時對各項防栓措施落實情況進行了督促檢查，增強了醫(yī)護人員的的責任意識，使得患者在不同階段均能夠獲得有效及時的、連續(xù)的、全面正確的動態(tài)化預防護理，降低了VET的發(fā)病率。有研究顯示[13]，對VET進行完善的、規(guī)范化的管理及護理干預可促進患者的康復進程，降低VET的發(fā)生，與本研究結果一致。

本研究結果中，觀察組患者的總醫(yī)護滿意率明顯高于對照組，醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式實施后醫(yī)護人員對VTE知識的掌握率高于實施前，這表明醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式能夠有效提高患者對于醫(yī)護工作的滿意程度以及醫(yī)護人員對于VET相關知識的掌握水平。該模式細化了工作內容，以循序漸進的方式幫助醫(yī)護人員在培訓鍛煉過程中利用批判性思維去思考解決問題，且該模式還定期對小組內成員工作進行評價和考核，使得醫(yī)護人員的專業(yè)能力和對VET預防工作的積極性和主動性得以提升，達到了為患者提供同質化、精準化的高質量護理工作的目的，從而有效提高了患者對醫(yī)護工作的滿意度。有研究表明[14]，完善醫(yī)院的VET預防管理體系，增強醫(yī)護人員的防范意識，可有效減少VET的發(fā)生，同時提高臨床醫(yī)護人員VET相關知識的均衡程度，可以促進整體治療效果的提升，增強患者對于醫(yī)護工作的滿意程度[15]，本研究結果再次證實了這一觀點。

綜上所述，醫(yī)護一體化防靜脈血栓管理模式可以降低患者術后VTE的發(fā)生率，提高骨外科住院手術患者對于VTE預防措施執(zhí)行率，提高患者的醫(yī)護滿意率以及醫(yī)護人員對于VTE知識的掌握率。

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[2023-05-12收稿]