住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式的反思與建議

司譽豪　　馬勇　　郭楊　　尹恒

［摘 要］文章介紹了住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式，分析了目前培養(yǎng)模式下基礎課程教學及臨床輪訓存在的主要問題，并針對課程設置、臨床輪訓和學生心理建設提出了相應的對策，以期為進一步優(yōu)化和完善中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式提供參考。

［關鍵詞］中醫(yī)骨傷科學；專業(yè)學位研究生；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；培養(yǎng)模式；醫(yī)學教育

［中圖分類號］ G645 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 2095-3437（2023）18-0109-04

中國醫(yī)學研究生教育已與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）接軌。規(guī)培是西方醫(yī)學教育的產物，是基于西醫(yī)醫(yī)師而興起與發(fā)展起來的，因此，如何解決好規(guī)培和傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)之間的關系是當代醫(yī)學教育的重要問題之一[1]。中醫(yī)骨傷科學是在中醫(yī)理論指導下，研究骨骼、骨關節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學科，古屬“瘍醫(yī)”范疇[2]。中醫(yī)骨傷科學作為具有中醫(yī)古典特色的學科，是中醫(yī)學科發(fā)展的重要分支。中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生作為傳承的生力軍，經過3年規(guī)培后將成為一名中醫(yī)骨傷科醫(yī)師，發(fā)揮“傳承載體”的作用。因此，及時發(fā)現(xiàn)當前規(guī)培系統(tǒng)中存在的問題，并且加以優(yōu)化和完善尤為必要。

一 、現(xiàn)狀研究

（一） 中醫(yī)骨傷科學研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

自1999年高校合并擴招以來，我國醫(yī)學研究生的招生數(shù)量從2004年的32242人增長到2011年的59946人，大約占每年研究生報考人數(shù)的1/3，單就招生規(guī)模而言，我國醫(yī)學研究生教育已邁入世界大國行列[3]。為滿足當下醫(yī)療大背景對中醫(yī)骨傷科學研究生的要求，我國需要建立更全面、完整的培養(yǎng)體系。我國人口眾多，骨傷科病患數(shù)量較多，醫(yī)療需求較大，而具有豐富臨床實踐經驗的中醫(yī)骨傷科醫(yī)師數(shù)量相對不足，這就要求中醫(yī)骨傷科學研究生在規(guī)培期間既要充分掌握專科知識，也要在一定程度上掌握全科知識。

（二）南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)現(xiàn)狀

南京中醫(yī)藥大學（以下簡稱我校）針對中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生構建了有效的培養(yǎng)模式。我校每年招收的全日制中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生都會被安排至各自導師所在的規(guī)培基地參加培訓，規(guī)培基地主要有江蘇省中醫(yī)院、江蘇省第二中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、無錫市中醫(yī)醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院等，規(guī)培總計時間為33個月，其中，研究生需在骨傷科輪轉9個月。其余需輪轉的科室有普外科、泌尿外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科、婦科、兒科、針灸科、推拿科、影像科、心電圖室、腎內科、呼吸科、消化科等，除了小部分醫(yī)療輔助科室輪轉時間為半個月，其余大部分科室的輪轉時間均為1個月。中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生在輪轉期間主要負責管床、填寫病歷病程，掌握各個科室常見病的處理方法，擔任上級醫(yī)師的手術助手等，并且每周至少進行1～2次跟師抄方。

我校設計了專業(yè)學位研究生在線規(guī)培系統(tǒng)，學生通過此系統(tǒng)可以查看各自科室輪轉的安排以及相應規(guī)培任務的完成情況，也可以在系統(tǒng)中查詢到臨床帶教教師與學生之間的相互評分和評語。此外，每一個科室都根據自身科室屬性給學生制訂了相應的學習任務，學生只有完成了相應的任務并且考勤達標才能夠進行出科考核。出科考核的形式多種多樣，有卷面考核、口頭考核以及實際操作考核等。

中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生在努力提升臨床技能的同時，也要積極參與科研活動。我校目前關于中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生的畢業(yè)要求中，既包含了按時考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書的要求，也包含了有關研究生臨床課題、臨床論文的要求。根據畢業(yè)要求，學生至少在中國科技核心期刊上發(fā)表一篇以臨床研究為主題的學術論文。每個學生的畢業(yè)論文都需經過嚴格的評審，學生通過答辯后才能畢業(yè)。學生畢業(yè)時能夠同時獲得研究生畢業(yè)證、學位證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，即所謂的“四證合一”[4]。

二 、當前培養(yǎng)模式存在的主要不足

（一）課程教學體系不夠完善

課程教學體系是研究生培養(yǎng)工作的重點，可以說是實現(xiàn)培養(yǎng)目標的基礎和載體，在很大程度上影響著中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)目標的實現(xiàn)[5]。當前，中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生課程教學體系存在以下問題。

1.基礎理論課程教學時間過短

在當前的培養(yǎng)模式下，中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生在臨床輪訓中花費了大量的時間，理論課學習時間被壓縮，導致部分學生理論知識儲備不足，無法勝任臨床工作。目前，我校將所有研究生階段的課程安排在晚上，不影響學生日常的規(guī)培工作，這雖然在一定程度上確保了學生的理論學習時間，但教學質量難以保證。

2.課程設置針對性不強

在有限的理論課學習時間內，應針對不同方向專業(yè)學位研究生設置相關專業(yè)的課程。中醫(yī)骨傷科學的發(fā)展素來重外治[6]，應該設置更多關于正骨手法、外用貼敷等具有中醫(yī)特色的課程，使學生掌握中醫(yī)骨傷科學的特色療法。然而，目前課程是針對所有專業(yè)研究生設置的，缺乏專業(yè)針對性。

由于專業(yè)數(shù)量多，每個專業(yè)的研究生數(shù)量不等，因此很難在實際中給不同專業(yè)的研究生提供對應的專科課程教授。我校鼓勵各專業(yè)教研室定期組織小范圍的學術研討會，提倡各科高年資醫(yī)師在示教室為規(guī)培學生開展專題講座或病案探討，提高教學質量。

3.課程總體時效性不夠

目前，由于研究生教師團隊大都是在學術性教育背景下培養(yǎng)出來的，且長年從事學術研究和學術型研究生教學工作，部分教師脫離臨床工作的時間過長，無法掌握各臨床學科的最新發(fā)展動態(tài)，教學過程中提供的病案過于陳舊，不能緊跟時下專業(yè)發(fā)展的步伐[7]。這就容易出現(xiàn)學生所學與實際運用不匹配的情況，在一定程度上會影響對學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

我校從各大附屬醫(yī)院聘請具備教學能力的臨床醫(yī)生擔任授課教師，為學生講授源于臨床的理論知識，讓學生能立足學術、接觸臨床、關注臨床，以期將中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)成學術與臨床能力兼?zhèn)涞娜嫘腿瞬拧?/p>

4.科研能力鍛煉不足

不同于過去的培養(yǎng)模式，如今中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生的三年學習時間全部安排用于臨床輪轉，原則上不安排學生進入實驗室進行基礎研究訓練，這不利于學生科研意識、嚴謹科研態(tài)度的培養(yǎng)以及科研思維的鍛煉。一方面，科研為臨床提供理論依據；另一方面，臨床又為科研提供實踐經驗。科研與臨床是相輔相成、不可分割且相互促進的。如今的培養(yǎng)模式也許能夠使中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生更早地掌握牽引、復位手法和手術的基本操作等臨床技能，但在一定程度上忽視了對未來臨床醫(yī)師科研能力的訓練，不利于中醫(yī)骨傷科學的發(fā)展。

我校積極鼓勵中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生從事科研工作，同時設立了校級研究生創(chuàng)新計劃項目，鼓勵學生利用假期和平時的休息時間走進實驗室，從最基礎的實驗操作做起，循序漸進地培養(yǎng)學生的科研思維，為其將來申報臨床科研課題奠定重要基礎。

（二）臨床輪轉體系不夠完善

臨床輪轉體系是專業(yè)型研究生培養(yǎng)工作的重要組成部分，是專業(yè)學位研究生培養(yǎng)計劃中的靈魂，在一定程度上影響著中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)質量。當前的臨床輪轉體系仍存在一些問題。

1.專科輪轉時間不足

中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生有9個月的時間在骨科開展臨床輪訓，但是實際上有7個月的時間是在研究生三年級畢業(yè)前，由于臨近畢業(yè)，部分學生的心思和精力難免更多地放在畢業(yè)論文撰寫、答辯，畢業(yè)考試以及應聘工作等方面，這可能導致學生處在“人在曹營心在漢”的輪訓狀態(tài)，在一定程度上影響了學生學習中醫(yī)骨傷科的相關知識和實踐技能，這對學生將來踏上工作崗位是不利的。此外，輪訓科室中存在一些與骨傷科相關性較弱的科室，例如眼科、耳鼻喉科、肛腸科等，雖然學生在每個科室都能夠學習到相應的知識，但是骨傷科輪訓時間減少了，因此不如將這些時間安排到骨傷科的輪訓中，以達到“術業(yè)有專攻”的目的。

2.臨床輪訓落實不到位

由于目前骨傷科研究生所在的規(guī)培基地均為各地的三甲或三乙大型公立醫(yī)院，門診量及床位數(shù)眾多，在各大規(guī)培基地缺乏醫(yī)護人員的情況下，中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生備受各個科室的歡迎，部分學生會承擔各個科室中最為繁重的病歷書寫、運送重癥病患、手術輔助、科室值班等任務，導致沒有充足的時間學習實踐技能。

三、對策與建議

中醫(yī)骨傷科學專業(yè)相較于內科體系的專業(yè)而言需要掌握更多的骨傷手法和手術操作，相較于外科體系中的其他專業(yè)而言又具有濃厚的中醫(yī)特色。中醫(yī)骨傷科學專業(yè)偏重外治，注重中西合璧[8]，因而對中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生的要求也就更高。為了更好地培養(yǎng)學生，項目組就目前培養(yǎng)模式中存在的不足提出一些建議。

（一）課程方面

為了保證中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生對專業(yè)知識和技能的掌握，可在各大規(guī)培基地開設小班化教學。任課教師由骨傷科中具有任教資質的臨床醫(yī)師擔任，每周在基地安排的時間和地點給研究生進行集中授課，授課內容為中醫(yī)骨傷科的各種知識和技能。同時，可充分利用醫(yī)院的資源，征得患者同意后在病房進行教學和演練，真正做到理論與實踐緊密結合。

（二）臨床方面

臨床輪訓科室的安排應該更具有靈活性和針對性，適當壓縮相關性較弱的科室輪訓時間，讓中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生花更多時間到與中醫(yī)骨傷科相關性更強的科室進行輪訓，諸如影像科、推拿科、康復科等。此外，各大規(guī)培基地要優(yōu)化中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生的輪訓計劃，兼顧對學生臨床思維、實踐技能、人文精神、醫(yī)學道德、科研潛能的培養(yǎng)，將臨床訓練落到實處。

（三）學生心理方面

目前，大部分中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生為“90后、00后”，他們思想獨立，追求自由，自尊心較強，渴望被公平對待[9]。規(guī)培基地可適當給予學生勞動報酬，各科室醫(yī)護人員可給予學生更多的肯定、信任和耐心，讓學生獲得一定的歸屬感，這將有利于臨床輪訓工作的開展。

四、小結

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式確有其利好的一面，但是也存在一些問題。骨傷科研究生的培養(yǎng)模式必須以系統(tǒng)掌握中醫(yī)骨傷科學相關理論和現(xiàn)代骨傷科必備技能為基礎，確保中醫(yī)骨傷科學專業(yè)學位研究生在學習現(xiàn)代醫(yī)學知識的同時，兼顧對骨傷科學特色技能的學習和推廣，本著中醫(yī)為主、西醫(yī)為用的指導思想將理論體系和經驗傳承發(fā)展下去[10]。

［ 參 考 文 獻 ］

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［責任編輯：林志恒］