住院醫師規范化培訓模式的反思與建議

司譽豪　　馬勇　　郭楊　　尹恒

［摘 要］文章介紹了住院醫師規范化培養模式，分析了目前培養模式下基礎課程教學及臨床輪訓存在的主要問題，并針對課程設置、臨床輪訓和學生心理建設提出了相應的對策，以期為進一步優化和完善中醫骨傷科學專業學位研究生培養模式提供參考。

［關鍵詞］中醫骨傷科學；專業學位研究生；住院醫師規范化培訓；培養模式；醫學教育

［中圖分類號］ G645 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 2095-3437（2023）18-0109-04

中國醫學研究生教育已與住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）接軌。規培是西方醫學教育的產物，是基于西醫醫師而興起與發展起來的，因此，如何解決好規培和傳統中醫醫師培養之間的關系是當代醫學教育的重要問題之一[1]。中醫骨傷科學是在中醫理論指導下，研究骨骼、骨關節及其周圍筋肉損傷與疾病的學科，古屬“瘍醫”范疇[2]。中醫骨傷科學作為具有中醫古典特色的學科，是中醫學科發展的重要分支。中醫骨傷科學專業學位研究生作為傳承的生力軍，經過3年規培后將成為一名中醫骨傷科醫師，發揮“傳承載體”的作用。因此，及時發現當前規培系統中存在的問題，并且加以優化和完善尤為必要。

一 、現狀研究

（一） 中醫骨傷科學研究生培養現狀

自1999年高校合并擴招以來，我國醫學研究生的招生數量從2004年的32242人增長到2011年的59946人，大約占每年研究生報考人數的1/3，單就招生規模而言，我國醫學研究生教育已邁入世界大國行列[3]。為滿足當下醫療大背景對中醫骨傷科學研究生的要求，我國需要建立更全面、完整的培養體系。我國人口眾多，骨傷科病患數量較多，醫療需求較大，而具有豐富臨床實踐經驗的中醫骨傷科醫師數量相對不足，這就要求中醫骨傷科學研究生在規培期間既要充分掌握專科知識，也要在一定程度上掌握全科知識。

（二）南京中醫藥大學中醫骨傷科學專業學位研究生的培養現狀

南京中醫藥大學（以下簡稱我校）針對中醫骨傷科學專業學位研究生構建了有效的培養模式。我校每年招收的全日制中醫骨傷科學專業學位研究生都會被安排至各自導師所在的規培基地參加培訓，規培基地主要有江蘇省中醫院、江蘇省第二中醫院、江蘇省中西醫結合醫院、南京市中醫院、無錫市中醫醫院、蘇州市中醫醫院、常州市中醫醫院、徐州市中醫院等，規培總計時間為33個月，其中，研究生需在骨傷科輪轉9個月。其余需輪轉的科室有普外科、泌尿外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科、婦科、兒科、針灸科、推拿科、影像科、心電圖室、腎內科、呼吸科、消化科等，除了小部分醫療輔助科室輪轉時間為半個月，其余大部分科室的輪轉時間均為1個月。中醫骨傷科學專業學位研究生在輪轉期間主要負責管床、填寫病歷病程，掌握各個科室常見病的處理方法，擔任上級醫師的手術助手等，并且每周至少進行1～2次跟師抄方。

我校設計了專業學位研究生在線規培系統，學生通過此系統可以查看各自科室輪轉的安排以及相應規培任務的完成情況，也可以在系統中查詢到臨床帶教教師與學生之間的相互評分和評語。此外，每一個科室都根據自身科室屬性給學生制訂了相應的學習任務，學生只有完成了相應的任務并且考勤達標才能夠進行出科考核。出科考核的形式多種多樣，有卷面考核、口頭考核以及實際操作考核等。

中醫骨傷科學專業學位研究生在努力提升臨床技能的同時，也要積極參與科研活動。我校目前關于中醫骨傷科學專業學位研究生的畢業要求中，既包含了按時考取執業醫師資格證書和住院醫師規范化培訓合格證書的要求，也包含了有關研究生臨床課題、臨床論文的要求。根據畢業要求，學生至少在中國科技核心期刊上發表一篇以臨床研究為主題的學術論文。每個學生的畢業論文都需經過嚴格的評審，學生通過答辯后才能畢業。學生畢業時能夠同時獲得研究生畢業證、學位證、住院醫師規范化培訓合格證書和執業醫師資格證書，即所謂的“四證合一”[4]。

二 、當前培養模式存在的主要不足

（一）課程教學體系不夠完善

課程教學體系是研究生培養工作的重點，可以說是實現培養目標的基礎和載體，在很大程度上影響著中醫骨傷科學專業學位研究生培養目標的實現[5]。當前，中醫骨傷科學專業學位研究生課程教學體系存在以下問題。

1.基礎理論課程教學時間過短

在當前的培養模式下，中醫骨傷科學專業學位研究生在臨床輪訓中花費了大量的時間，理論課學習時間被壓縮，導致部分學生理論知識儲備不足，無法勝任臨床工作。目前，我校將所有研究生階段的課程安排在晚上，不影響學生日常的規培工作，這雖然在一定程度上確保了學生的理論學習時間，但教學質量難以保證。

2.課程設置針對性不強

在有限的理論課學習時間內，應針對不同方向專業學位研究生設置相關專業的課程。中醫骨傷科學的發展素來重外治[6]，應該設置更多關于正骨手法、外用貼敷等具有中醫特色的課程，使學生掌握中醫骨傷科學的特色療法。然而，目前課程是針對所有專業研究生設置的，缺乏專業針對性。

由于專業數量多，每個專業的研究生數量不等，因此很難在實際中給不同專業的研究生提供對應的專科課程教授。我校鼓勵各專業教研室定期組織小范圍的學術研討會，提倡各科高年資醫師在示教室為規培學生開展專題講座或病案探討，提高教學質量。

3.課程總體時效性不夠

目前，由于研究生教師團隊大都是在學術性教育背景下培養出來的，且長年從事學術研究和學術型研究生教學工作，部分教師脫離臨床工作的時間過長，無法掌握各臨床學科的最新發展動態，教學過程中提供的病案過于陳舊，不能緊跟時下專業發展的步伐[7]。這就容易出現學生所學與實際運用不匹配的情況，在一定程度上會影響對學生創新能力的培養。

我校從各大附屬醫院聘請具備教學能力的臨床醫生擔任授課教師，為學生講授源于臨床的理論知識，讓學生能立足學術、接觸臨床、關注臨床，以期將中醫骨傷科學專業學位研究生培養成學術與臨床能力兼備的全面型人才。

4.科研能力鍛煉不足

不同于過去的培養模式，如今中醫骨傷科學專業學位研究生的三年學習時間全部安排用于臨床輪轉，原則上不安排學生進入實驗室進行基礎研究訓練，這不利于學生科研意識、嚴謹科研態度的培養以及科研思維的鍛煉。一方面，科研為臨床提供理論依據；另一方面，臨床又為科研提供實踐經驗。科研與臨床是相輔相成、不可分割且相互促進的。如今的培養模式也許能夠使中醫骨傷科學專業學位研究生更早地掌握牽引、復位手法和手術的基本操作等臨床技能，但在一定程度上忽視了對未來臨床醫師科研能力的訓練，不利于中醫骨傷科學的發展。

我校積極鼓勵中醫骨傷科學專業學位研究生從事科研工作，同時設立了校級研究生創新計劃項目，鼓勵學生利用假期和平時的休息時間走進實驗室，從最基礎的實驗操作做起，循序漸進地培養學生的科研思維，為其將來申報臨床科研課題奠定重要基礎。

（二）臨床輪轉體系不夠完善

臨床輪轉體系是專業型研究生培養工作的重要組成部分，是專業學位研究生培養計劃中的靈魂，在一定程度上影響著中醫骨傷科學專業學位研究生的培養質量。當前的臨床輪轉體系仍存在一些問題。

1.專科輪轉時間不足

中醫骨傷科學專業學位研究生有9個月的時間在骨科開展臨床輪訓，但是實際上有7個月的時間是在研究生三年級畢業前，由于臨近畢業，部分學生的心思和精力難免更多地放在畢業論文撰寫、答辯，畢業考試以及應聘工作等方面，這可能導致學生處在“人在曹營心在漢”的輪訓狀態，在一定程度上影響了學生學習中醫骨傷科的相關知識和實踐技能，這對學生將來踏上工作崗位是不利的。此外，輪訓科室中存在一些與骨傷科相關性較弱的科室，例如眼科、耳鼻喉科、肛腸科等，雖然學生在每個科室都能夠學習到相應的知識，但是骨傷科輪訓時間減少了，因此不如將這些時間安排到骨傷科的輪訓中，以達到“術業有專攻”的目的。

2.臨床輪訓落實不到位

由于目前骨傷科研究生所在的規培基地均為各地的三甲或三乙大型公立醫院，門診量及床位數眾多，在各大規培基地缺乏醫護人員的情況下，中醫骨傷科學專業學位研究生備受各個科室的歡迎，部分學生會承擔各個科室中最為繁重的病歷書寫、運送重癥病患、手術輔助、科室值班等任務，導致沒有充足的時間學習實踐技能。

三、對策與建議

中醫骨傷科學專業相較于內科體系的專業而言需要掌握更多的骨傷手法和手術操作，相較于外科體系中的其他專業而言又具有濃厚的中醫特色。中醫骨傷科學專業偏重外治，注重中西合璧[8]，因而對中醫骨傷科學專業學位研究生的要求也就更高。為了更好地培養學生，項目組就目前培養模式中存在的不足提出一些建議。

（一）課程方面

為了保證中醫骨傷科學專業學位研究生對專業知識和技能的掌握，可在各大規培基地開設小班化教學。任課教師由骨傷科中具有任教資質的臨床醫師擔任，每周在基地安排的時間和地點給研究生進行集中授課，授課內容為中醫骨傷科的各種知識和技能。同時，可充分利用醫院的資源，征得患者同意后在病房進行教學和演練，真正做到理論與實踐緊密結合。

（二）臨床方面

臨床輪訓科室的安排應該更具有靈活性和針對性，適當壓縮相關性較弱的科室輪訓時間，讓中醫骨傷科學專業學位研究生花更多時間到與中醫骨傷科相關性更強的科室進行輪訓，諸如影像科、推拿科、康復科等。此外，各大規培基地要優化中醫骨傷科學專業學位研究生的輪訓計劃，兼顧對學生臨床思維、實踐技能、人文精神、醫學道德、科研潛能的培養，將臨床訓練落到實處。

（三）學生心理方面

目前，大部分中醫骨傷科學專業學位研究生為“90后、00后”，他們思想獨立，追求自由，自尊心較強，渴望被公平對待[9]。規培基地可適當給予學生勞動報酬，各科室醫護人員可給予學生更多的肯定、信任和耐心，讓學生獲得一定的歸屬感，這將有利于臨床輪訓工作的開展。

四、小結

綜上所述，住院醫師規范化培訓模式確有其利好的一面，但是也存在一些問題。骨傷科研究生的培養模式必須以系統掌握中醫骨傷科學相關理論和現代骨傷科必備技能為基礎，確保中醫骨傷科學專業學位研究生在學習現代醫學知識的同時，兼顧對骨傷科學特色技能的學習和推廣，本著中醫為主、西醫為用的指導思想將理論體系和經驗傳承發展下去[10]。

［ 參 考 文 獻 ］

[1] VANORDER T， ROBBINS W， ZEMPER E. Residency program directors' interview methods and satisfaction with resident selection across multiple specialties[J]. The journal of the American osteopathic association， 2017，117（4）：226-232.

[2] 王和鳴，黃桂成. 中醫骨傷科學[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2012.

[3] 徐凌霄，孫靜，周煜東，等. 美國醫學研究生培養模式及其啟示：以美國加州大學洛杉磯分校醫學院為例[J]. 中國高等醫學教育，2014（5）：3-4.

[4] 胡光麗，李海燕. 臨床醫學專業學位研究生教育存在的問題及對策探討[J]. 醫學研究生學報，2013，26（11）：1196-1198.

[5] 陳瑛，龔著琳，蘇懿，等. 以能力培養為導向的“醫學圖像處理與分析”研究生課程教學改革初探[J]. 中國高等醫學教育，2010（6）：79-80.

[6] 陳小野. 中醫基礎醫學的陣痛與助娩：中醫理論研究及動物模型研究的問題和展望：上[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，1997（1）：12-14.

[7] 高水波， 尹悅. 醫學生醫學人文精神培養之我見[J]. 中醫藥管理雜志， 2020，28（18）：16-17.

[8] 譚遠超， 劉峻. 中醫骨傷科學的特色優勢與現代化[J]. 中國當代醫藥， 2010，17（1）：4.

[9] 鄭燕娜. 90后大學生特點與高校輔導員人格魅力提升[J]. 莆田學院學報， 2017，24（6）：32-36.

[10] 陳二厚，劉錚. 習近平提“供給側結構性改革”的深意[J]. 唯實（現代管理），2015（12）：4-6.

［責任編輯：林志恒］