國外孤獨癥譜系障礙關鍵反應訓練干預研究綜述

翟越 彭韻潼

2022年度四川省教育廳人文社會科學重點研究基地四川學前教育發展研究中心科研項目（CECER-2022-C08）、2022年度四川省高等學校人文社會科學重點研究基地——四川特殊教育發展研究中心立項項目（SCTJ-2022-B-05）。

翟越，碩士研究生;研究方向：融合教育。E－mail：2242750331@qq．com。

通訊作者：彭韻潼，博士，副教授;研究方向：融合教育、特殊兒童早期干預。E－mail：392049718@qq.com。

［摘? 要］??? 關鍵反應訓練是一種基于應用行為分析的綜合自然主義干預模式。文章從干預對象、研究設計、干預實施、干預效果四個方面對國外孤獨癥譜系障礙關鍵反應訓練干預研究，進行梳理，發現該領域的研究仍有不足。據此提出研究設計的系統化、干預執行者的合作化、干預手段的現代化、干預領域的縱深化四點建議。

［關鍵詞］??? 孤獨癥譜系障礙；關鍵反應訓練；干預

［中圖分類號］??? G76

一、引言

孤獨癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder，以下簡稱 ASD）是一種廣泛性發育障礙，根據2013年美國《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， 5th ed. DSM-5），孤獨癥譜系障礙者存在社會溝通、社會交往障礙以及重復刻板的行為［1］。

關鍵反應訓練，（Pivotal Response Treatment， 以下簡稱PRT）是一種已被證實的孤獨癥譜系障礙循證實踐干預方法［2］，由20世紀80年代Koegel等人首次提出的自然語言范式（Natural Language Paradigm， 以下簡稱NLP）演變而來，是一種基于應用行為分析（Applied Behavior Analysis，以下簡稱 ABA）的綜合自然主義干預模式［3］。PRT是在自然發生的情景中提供的，目的是為了促進泛化、減少即時依賴、增加動機和自發性［4］。PRT旨在通過七個要素來改善孤獨癥譜系障礙兒童的關鍵目標領域，七個要素包括：（1）吸引兒童的興趣；（2）清晰、明確的指令；（3）穿插新舊任務；（4）分享控制權；（5）立即強化；（6）強化嘗試；（7）自然強化［5］（詳見表1）。PRT在發展初期主要有四個關鍵目標領域：動機、對多種線索的反應、自我管理、自我啟動［6］，后又增加同理心［7］，其中動機是核心領域［8］。由于五個關鍵目標領域的能力是社會交往、言語行為的基礎，對關鍵領域的干預能夠使沒有直接干預的其他領域同樣得到改善［9］。因此，除了以關鍵領域為干預目標外，語言、共同注意、學業成績、破壞性行為、社會互動等也是PRT干預的有效領域［10］。

Koegel教授及其研究團隊多年來致力于關鍵反應訓練有效性的干預研究，發表多篇實證研究文章并出版三十多本手冊和教材。近年來，隨著美國國家孤獨癥譜系障礙中心（National Autism Center， NAC）將關鍵反應訓練列入循證干預方法之列，國外學者對關鍵反應訓練的關注度越來越高，關鍵反應訓練干預方法在國外得到了穩步發展。對比國外，通過檢索不難發現，國內關于PRT的研究僅有三十多項，相對缺乏。本文通過對國外PRT提出至今約四十年的干預研究進行梳理，從干預對象、研究設計、干預實施、干預效果四個方面對已有研究進行總結，以期為我國PRT相關研究及實踐提供參考借鑒。

二、研究方法

本研究根據布爾邏輯檢索式在“Web of Science”“EBSCO”數據庫鍵入關鍵詞“Pivotal Response Intervention”“Pivotal Response Treatment”“Pivotal Response Technology”“Pivotal Response Teaching”“Pivotal Response Therapy”“Pivotal Response Training”，并分別與“Autism” “ASD”結合，檢索日期范圍為數據庫最早收入年限至2022年。文獻納入標準為：（1）研究經過同行評審；（2）研究對象包含孤獨癥譜系障礙兒童；（3）使用PRT作為干預策略的實證研究（排除手冊、綜述與評論）；（4）研究結論報告干預對孤獨癥譜系障礙兒童產生了影響；（5）文獻為開放獲取。最后將45篇文獻納入本研究，文獻基本信息匯總于表2。

三、研究結果

（一）干預對象

從干預對象的診斷來看，有研究者指出關于孤獨癥譜系障礙的診斷，至今仍沒有統一的標準，目前使用較廣的是由美國精神病協會編寫的《精神病學的診斷和統計手冊》［56］，現已更新至第5版。在45項研究中，通過梳理發現，通常要求被試通過《精神障礙診斷與統計手冊》第四版/第五版、《孤獨癥診斷觀察量表》（Autism Diagnostic Observation Schedule， 以下簡稱ADOS）第一版/第二版或《孤獨癥診斷訪談-修訂版》（Autism Diagnostic Interview， Revised）診斷為ASD［57-59］。

從干預對象的年齡分布來看，45篇文獻中，接受PRT干預的被試共計799人，年齡為2—16歲之間，跨度較大，其中大多數研究的對象年齡集中在3—7歲之間。

從干預對象的性別來看，男性626人，女性160人，另有3篇未說明性別。

（二）研究設計

除去未報告且無法判斷使用何種研究設計的6項研究，其余39項研究中，56.4%的研究采用單一被試實驗研究設計，33.3%的研究采用隨機對照實驗研究設計，10.3%的研究采用小組前后測實驗研究設計（包括7.7%單組前后測實驗研究設計，2.6%雙組前后測實驗研究設計）。在單一被試實驗研究設計中多為多基線實驗研究設計（包括跨被試多基線實驗研究設計，跨被試、跨行為多基線實驗研究設計，跨行為多基線實驗研究設計），也有少數為倒返實驗研究設計。可以看出，在孤獨癥譜系障礙PRT干預實證研究中，主要的研究方法為單一被試實驗研究設計和隨機對照實驗研究設計。

近年來，使用隨機對照實驗研究設計將PRT策略與其他干預策略進行對比的研究有所增加，這些研究將PRT干預策略與視頻示范、結構化ABA、圖片交換溝通系統（Picture Exchange Communication System， 以下簡稱PECS）、父母心理治療、藥物治療結合PRT、照常治療等策略對比研究，以探究不同干預策略對ASD兒童言語溝通、社交互動、象征性游戲技能等的影響。

（三）干預實施

1.干預執行者

PRT創始人凱格爾在其出版的PRT使用手冊中提到，此方法最初是由大學生、言語/語言專家、教師作為干預執行者對ASD兒童進行干預。隨著PRT的發展，干預執行者逐漸拓展到家長，再到心理學家、兒科醫生、社會工作者等［60］；Cadogan［61］等人的研究也提到PRT是一種以教師、家長、同伴為中介的干預方法。

在45篇文獻中，治療師與家長相結合為干預執行者的文獻共10篇，同伴為干預執行者的文獻7篇，治療師為干預執行者的文獻5篇，家長為干預執行者的文獻5篇，言語/語言專家為干預執行者的文獻5篇，機器人/機器人結合治療師為干預執行者的文獻3篇，其余10篇文獻干預執行者分別為輔助教師、研究者、護理人員等（見圖1）。

從文獻可看出，目前的研究仍以治療師、同伴、家長作為干預執行者為主，也有以言語/語言專家、研究者作為干預執行者的研究。近十多年來，輔助教師、機器人、護理人員、學校教師（包括普通教育教師、特殊教育教師、輔助教師）等作為干預執行者開始出現在PRT干預研究中。尤其2011年之后，輔助教師、護理人員為干預執行者的研究出現；2018年后，機器人作為干預執行者的研究出現并呈上升趨勢。這表明PRT干預執行者呈現出多元化的趨勢。

2.干預環境

PRT提倡在自然生活的情境中為ASD兒童提供干預，以提高干預的維持和泛化效果［62-64］。對45項研究的干預環境進行歸納總結，將其概括為家庭環境、學校環境、社區環境。除去3項以檢測個案腦功能變化為目的的研究未報道干預實施環境外，剩下42項研究中，36項研究在單一環境中實施，6項研究涉及在家庭、學校、社區等多個環境中實施，如Stahmer的研究涉及在家庭環境、學校環境中實施［65］；Jones等人的研究在家庭環境、學校環境、社區環境三個環境中實施［66］。Kim的研究在家庭環境、社區環境中實施［67］。相較而言，單一環境中實施干預的研究占比較大，多個環境中實施的研究占比較小（見圖2）。

圖2? 干預環境圖

3.目標行為

正如前文所言，對關鍵領域的干預能夠使沒有直接干預的其他領域同樣得到改善［68］。對45項研究的干預目標行為進行歸納，主要包括社會交往、言語溝通、適應能力、腦功能變化、共同注意力、學業能力、情緒行為問題等。在社會交往能力的改善方面，以教師、同伴為干預執行者的研究所占比例較大；在言語溝通能力的提高方面，研究多為通過培訓家長實施PRT；在適應能力的改善方面，家長、教師為干預執行者的研究為大多數；在個案的腦功能變化檢測方面，治療師與家長相結合實施PRT的研究所占比例較大。

（四）干預效果

45項研究中，使用PRT進行干預后，ASD兒童的社會交往、言語溝通能力、適應能力、學業能力等得到了改善和提高。此外，有研究提出ASD兒童的焦慮情緒［69］和行為問題也得到減少［70］。在一些隨機對照實驗中，將PRT干預策略與其他干預策略對比研究得出結論：PRT干預策略和其他策略相比，ASD兒童溝通能力、社會交往等能力改善較為顯著，但與PECS組和照常治療組相比，干預后ASD兒童的言語能力、整體功能和癥狀減輕方面差異不顯著［71-72］。

為持續探討孤獨癥譜系障礙兒童對目標行為掌握的程度和靈活運用程度，21項研究探討了干預的維持性效果，20項研究探討了干預的泛化效果，15項研究同時探討了ASD兒童目標技能的維持和泛化效果。已有研究指出，PRT相關的大多研究集中在對溝通技能和社會互動技能的研究上，鮮有研究關注PRT干預對ASD兒童日常生活技能、問題行為及運動技能的影響［73］，因此，PRT在這些方面的干預效果還需進一步證實。

四、總結與展望

（一）研究設計的系統化

為提高干預研究的質量和透明度，研究者們提出一項干預研究在設計、進行時，應遵守干預步驟的系統化應用、干預實施忠實度、評分者客觀性、評分者一致性系數、是否進行追蹤研究等標準［74-76］。45篇文獻中，27篇文獻報告了干預實施的忠實性，31篇文獻報告了觀察者一致性系數，24篇文獻報告了評分者客觀性，但只有18篇文獻同時報告了研究干預實施的忠實性、觀察者一致性系數、評分者客觀性三個要素，表明反饋研究質量的資料方面還需要加強。此外，從研究設計方面看，單一被試實驗研究設計所占比重較大，隨機對照實驗研究所占比重較小，這與前人提出很少有縱向或對照實驗證實PRT干預效果的觀點一致［77］。因此，將來的干預研究可加強研究設計的系統化構建，進行更多的隨機對照實驗研究，并詳細報告反映研究質量的相關數據，進一步提高PRT干預研究的質量。

（二）干預執行者的合作化

現有的研究發現，ASD兒童干預執行者較為多元，家長、同伴、治療師等對其干預都具有一定的效果，也有部分研究將家長和治療師相結合進行研究，但缺乏家長、教師、同伴等多個主體相結合實施PRT策略的研究。Korte等人進行的研究中，治療師對ASD兒童家長進行培訓指導，家長對ASD兒童實施PRT干預，并在干預的前15—20分鐘加入治療師控制的機器人以練習目標行為，結果顯示機器人協助的PRT干預組在社交溝通和任務完成能力等方面的提高顯著優于無機器人協助組［78］。這就說明干預執行者間相互協作能夠有效提高干預效率，未來的研究可嘗試將不同的干預執行者間結合，以更大化提升ASD兒童的能力，幫助其更好適應生活。

（三）干預手段的現代化

從當前的研究趨勢來看，將現代信息技術與PRT干預相結合，可以提供創新的方法來改善對ASD兒童的干預效果。但目前，PRT與現代信息技術相結合的研究還是相對較少，45篇文獻中僅有8篇文獻涉及PRT干預策略與現代信息技術的結合。一方面，研究在對ASD兒童實施干預后利用功能磁共振成像技術（fMRI）或核磁共振成像（MRI）對ASD兒童進行篩查，檢測ASD兒童的大腦神經活動狀況［79-83］。另一方面，PRT策略與機器人技術相結合的研究應運而生［84-86］。將來的研究可從以下幾個方面思考：首先，利用功能磁共振成像（fMRI）和腦電圖（EEG）等神經影像技術，評估PRT干預對腦功能和連接的影響，以深入理解干預機制。其次，整合機器人技術作為合作伙伴，為兒童提供個性化、交互式的支持和引導，拓展干預執行主體和干預領域。最后，促進多學科合作和跨機構合作，整合教育學、心理學、神經科學和計算機科學等專家和研究者的知識和資源，推動現代信息技術與PRT干預的創新和應用。

（四）干預領域的縱深化

在PRT的五個關鍵領域中，動機是最先被確定并被視為影響所有其他領域的核心領域。以動機為核心領域的文獻研究發表較多，而其他關鍵領域，如對多種線索的反應、自我管理、自我啟動、同理心的研究則是近幾年才開始的［87］。因此，亟需對其他領域進行更多研究，缺乏對這些領域的研究限制了研究結果對其他三個關鍵領域（未包含同理心）的普遍適用性［88］。

另外，除核心領域外，多數研究得出PRT對ASD兒童的社會交往、言語溝通能力提高具有顯著效果，也有研究得出PRT干預可以改善ASD兒童的適應能力、焦慮情緒、問題行為等，但由于PRT改善ASD兒童適應能力、焦慮情緒等的研究較少，其有效性還需要進一步證實，將來的研究可進一步探索與深化。

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A Review of Foreign Researches on Pivotal Response Treatment in Children With Autism Spectrum Disorder

ZHAI Yue? PENG Yuntong

（College of Teachers， Chengdu University? Chengdu? 610106 ）

Abstract：? Pivotal response treatment is an integrated naturalistic intervention model based on applied behavior analysis. This paper retrieved the intervention studies of foreign pivotal response treatment methods from the proposal to 2022. 45 selected studies were reviewed from four aspects of intervention object， study design， intervention implementation and intervention effect， and it finds that there are still deficiencies in researches in this field. According to this， four suggestions are put forward for the systematization of research design， the cooperation of intervention practitioners， the modernization of intervention methods， and the deepening of intervention fields for follow-up researches.

Key words：? ?autism spectrum disorder; pivotal response treatment; intervention

（特約編校? 孫? 敏）