ERAT與LA治療成人急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎療效及安全性的Meta分析*

祝 凱,王于梅,代敏慧,張鈺華,劉忠和△,張艷芳,熊小平

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖南吉首 416000;2 重慶市黔江中心醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 409000

急性闌尾炎是急診外科常見(jiàn)的急腹癥,腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)是目前臨床治療急性闌尾炎的常用手段,但手術(shù)并發(fā)癥如出血、粘連性腸梗阻、切口感染、腸瘺等報(bào)道越來(lái)越多[1]。而隨著對(duì)闌尾功能研究的進(jìn)一步深入,研究發(fā)現(xiàn)闌尾在人體腸道免疫功能中起著重要作用。因此,近年來(lái)部分學(xué)者認(rèn)為,成人的急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎的手術(shù)切除是不必要的[2]。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)(ERAT)被提出,ERAT通過(guò)腸道逆行的方式,在保留闌尾生理功能的基礎(chǔ)上可解除闌尾腔的梗阻,有著創(chuàng)傷小、無(wú)疤痕等優(yōu)勢(shì),在成人急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎患者的治療中逐漸顯示出其優(yōu)勢(shì)[1]。然而不同的研究在ERAT與LA的有效性及安全性方面報(bào)道了相互矛盾的結(jié)果。因此,本文進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析來(lái)比較ERAT和LA在成人急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)檢索 由兩名評(píng)審員獨(dú)立對(duì)PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)科學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行檢索,同時(shí)檢索中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心和美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心作為數(shù)據(jù)補(bǔ)充,檢索年限均為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年12月1日,并對(duì)文獻(xiàn)中發(fā)表的ERAT治療急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎的前瞻性研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2022年12月1日之前在國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的比較ERAT和LA治療成人急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎的隨機(jī)對(duì)照研究、回顧性研究和前瞻性研究;(2)試驗(yàn)組干預(yù)措施為ERAT治療,對(duì)照組干預(yù)措施為L(zhǎng)A治療,納入研究對(duì)象年齡均≥18歲;(3)文獻(xiàn)提供準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)如樣本量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)出版、護(hù)理報(bào)告和綜述、會(huì)議論文或增刊文獻(xiàn);(2)研究資料不足或未設(shè)立對(duì)照組;(3)非中、英文發(fā)表的文獻(xiàn);(4)研究對(duì)象合并消化道腫瘤、腸梗阻、消化道穿孔、消化道出血;(5)結(jié)局指標(biāo)不一致。

1.3文獻(xiàn)的提取 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)由全體研究者共同預(yù)先制訂。文獻(xiàn)的評(píng)審由兩名獨(dú)立評(píng)審員對(duì)初篩數(shù)據(jù)進(jìn)行逐步剔除,根據(jù)合格性標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立做出每篇論文是否納入的決定,采用預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表對(duì)合格研究的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行提取,如對(duì)文獻(xiàn)最終意見(jiàn)不統(tǒng)一則通過(guò)第三方比較、協(xié)商一致后解決。收集的信息包括第一作者姓名、發(fā)表年限、試驗(yàn)組和對(duì)照組參與者數(shù)量、治療措施、結(jié)果(手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常時(shí)間、住院時(shí)間)等。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 兩名研究者使用Cochrane量表獨(dú)立評(píng)估了入選的所有研究的方法學(xué)質(zhì)量,最后交叉核對(duì)結(jié)果,如有沖突相互探討后由第三方進(jìn)行抉擇。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Review5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)和95%置信區(qū)間(CI)表示,計(jì)數(shù)資料使用危險(xiǎn)比(OR)和95%CI表示。使用統(tǒng)計(jì)量I2評(píng)估異質(zhì)性。當(dāng)I2≥50%,使用隨機(jī)效應(yīng)模型;當(dāng)I2<50%,采用固定效應(yīng)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索流程 在最初確定的422篇文獻(xiàn)中,剔除重復(fù)文獻(xiàn)(89篇)、綜述(12篇)、研究?jī)?nèi)容不吻合(225篇)、非隨機(jī)對(duì)照研究或設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(7篇)、結(jié)局指標(biāo)不一致(82篇),最終納入7篇隨機(jī)對(duì)照研究[2-8]進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)具體信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1手術(shù)時(shí)間 納入文獻(xiàn)中共有7篇報(bào)道了手術(shù)時(shí)間[2-8],各項(xiàng)研究異質(zhì)性較大(I2=91%,P<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,ERAT組手術(shù)時(shí)間明顯短于LA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-19.46,95%CI:-27.36～-11.55,P<0.001)。

2.2.2術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間 納入文獻(xiàn)中有7篇報(bào)道了術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間[2-8],各項(xiàng)研究異質(zhì)性較大(I2=84%,P<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,ERAT組手術(shù)時(shí)間明顯短于LA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.92,95%CI:-1.13～-0.71,P<0.001)。

2.2.3白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常時(shí)間 分析納入的4篇研究[3,5,6-7],各項(xiàng)研究異質(zhì)性較大(I2=83%,P=0.000 6),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。ERAT組白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常時(shí)間明顯短于LA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.79,95%CI:-2.55～-1.02,P<0.001)。

2.2.4術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間 分析納入的5項(xiàng)研究[2,3,4,6,8],各項(xiàng)研究異質(zhì)性較大(I2=97%,P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。ERAT組術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間明顯短于LA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.77,95%CI:-2.34～-1.20,P<0.001)。

2.2.5術(shù)后住院時(shí)間 分析納入的7項(xiàng)研究[2-8],各項(xiàng)研究異質(zhì)性較大(I2=85%,P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。ERAT組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于LA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-2.77,95%CI:-3.63～-1.91,P<0.001)。

2.2.6并發(fā)癥發(fā)生率 有7篇文獻(xiàn)記錄了ERAT組和LA組并發(fā)癥發(fā)生情況[2-8],各項(xiàng)研究異質(zhì)性小(I2=0%,P=0.91),選取固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,ERAT組并發(fā)癥發(fā)生率較LA組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.26,95%CI:0.12～0.54;P=0.000 3)。

2.3偏倚分析 采用漏斗圖對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行偏倚分析,結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞降至正常時(shí)間、術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均呈對(duì)稱分布,偏倚較小。

3 討 論

闌尾炎是成人和小兒急性腹痛的主要原因之一,而闌尾梗阻是急性闌尾炎的主要病因,闌尾狹窄和糞石形成是最常見(jiàn)的梗阻原因,男性和女性患闌尾炎的風(fēng)險(xiǎn)分別為8.6%和6.7%[9]。闌尾解剖結(jié)構(gòu)特殊,管腔長(zhǎng)而窄,一端完全封閉,一旦異物堵塞,會(huì)導(dǎo)致管腔內(nèi)壓力迅速升高,引起細(xì)胞死亡,然后細(xì)菌在死亡細(xì)胞之中繁殖,導(dǎo)致感染,其中引起闌尾炎的細(xì)菌主要是革蘭陰性菌和厭氧菌[10]。急性闌尾炎分為急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎和急性復(fù)雜性闌尾炎,這兩類闌尾炎屬于兩個(gè)相互獨(dú)立的病程,且大多數(shù)患者為前一類[11-12]。急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎包括非穿孔性闌尾炎、化膿性闌尾炎和蜂窩組織炎性闌尾炎,急性復(fù)雜性闌尾炎包括穿孔性闌尾炎、壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。對(duì)于急性復(fù)雜性闌尾炎,因?yàn)槠鋸?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、癌變風(fēng)險(xiǎn)大,所以手術(shù)仍是主要治療方法。

急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎的治療方法主要包括闌尾切除術(shù)、抗菌藥物治療和ERAT[13]。闌尾切除術(shù)包括開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),其目的是切除病變的闌尾,從而達(dá)到治愈闌尾炎的目的。然而,外科手術(shù)與多種并發(fā)癥有關(guān),包括切口感染(6%)、腸粘連梗阻(0.4%～1.3%)和切口疝等[14],因此對(duì)于急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎的治療是否首選手術(shù)切除仍存在爭(zhēng)議[15]。抗菌藥物治療可作為初始治療,但不適用于伴有闌尾糞石的急性闌尾炎,因?yàn)榛颊卟l(fā)癥(如闌尾穿孔和急性腹膜炎)的風(fēng)險(xiǎn)較高,治療反應(yīng)較慢,且急性闌尾炎患者使用抗菌藥物治療后復(fù)發(fā)率較高,1年和5年復(fù)發(fā)率分別為12.0%～24.0%、39.1%[16]。考慮到闌尾糞石是急性闌尾炎的重要病因,急性闌尾炎中闌尾糞石所占比例相當(dāng)大,抗菌藥物治療并不是這一類型闌尾炎的首選治療方法,故也不太推薦。相比之下,ERAT可以被視為一種更安全和更有效的保守治療方法。

隨著人們對(duì)闌尾生理作用的深入研究,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)80%～85%的人體免疫細(xì)胞來(lái)源于消化道黏膜中的免疫細(xì)胞,也就是說(shuō),消化道黏膜相關(guān)淋巴組織(GALT)在人體免疫系統(tǒng)中扮演著非常重要的角色。闌尾黏膜作為腸黏膜的一部分,含有大量淋巴組織,是GALT中的重要組成部分[17]。闌尾中的淋巴組織產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白(sIgA),它能促進(jìn)胃腸道細(xì)菌膜的形成,為腸道提供生物屏障,保護(hù)身體免受感染。此外,闌尾分泌消化酶、激素等物質(zhì),對(duì)機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)起著重要作用。闌尾內(nèi)也有著大量腸道微生物群,它們扮演著“安全儲(chǔ)存庫(kù)”的角色[18],在維持腸道共生菌群平衡方面也起著重要作用。闌尾的免疫屏障及其作為細(xì)菌儲(chǔ)庫(kù)作用的喪失會(huì)增加患結(jié)直腸癌、自身免疫性疾病、克羅恩病、痔瘡和其他相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,現(xiàn)在許多疾病可以在不切除器官的情況下得到治療。2012年,受內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)的啟發(fā),有研究者提出了一種微創(chuàng)治療急性闌尾炎的方法,稱為ERAT[19],基本原理包括:首先使用遠(yuǎn)端帶有透明帽的內(nèi)窺鏡對(duì)闌尾進(jìn)行插管,闌尾插管成功后,迅速抽吸闌尾腔內(nèi)的膿液,降低闌尾腔內(nèi)的壓力,防止闌尾腔壓力升高導(dǎo)致的闌尾缺血、壞死;然后運(yùn)用Seldinger技術(shù),使用生理鹽水或抗菌藥物和生理鹽水混合液反復(fù)沖洗管腔,將闌尾腔內(nèi)液體完全引流;當(dāng)闌尾腔減壓后,經(jīng)導(dǎo)管注入適量造影劑,顯示闌尾腔內(nèi)的情況,觀察闌尾管腔形態(tài)、內(nèi)徑,管壁是否光滑、有無(wú)充盈缺損、有無(wú)造影劑外漏,闌尾管腔位置和蠕動(dòng)是否正常,從而明確闌尾炎診斷;最終對(duì)于管腔內(nèi)存在糞石梗阻的患者,可同時(shí)給予內(nèi)鏡下取石治療,對(duì)于闌尾腔內(nèi)膿液較多或造影可見(jiàn)闌尾腔狹窄的患者可放置闌尾支架以保證充分引流;2周后復(fù)查結(jié)腸鏡,取出支架,再次造影,可見(jiàn)闌尾變細(xì),顯示手術(shù)成功[9]。ERAT的絕對(duì)適應(yīng)證為急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎,相對(duì)適應(yīng)證是闌尾周圍膿腫。ERAT不僅在急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎的治療方面具有一定優(yōu)勢(shì),而且還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留免疫功能和美觀等優(yōu)勢(shì)[20]。

綜上所述,ERAT是一種微創(chuàng)手術(shù),不僅手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短,而且患者恢復(fù)得更快,并發(fā)癥發(fā)生率低,還可以保留整個(gè)闌尾。因此,ERAT是一種安全有效的治療急性無(wú)并發(fā)癥性闌尾炎的方法,具有很大的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究也存在一定局限性:引用文獻(xiàn)均為單中心臨床研究,納入樣本量較少。因此,ERAT在臨床的應(yīng)用仍需多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究提供高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)。