益氣養陰活血方聯合中藥熏洗治療糖尿病腎病

孫曉紅，鐘夢丹，莊 琪，顧曉琦

（張家港市中醫醫院內分泌科，江蘇 張家港 215600）

糖尿病腎病是指由糖尿病引起的慢性腎臟病，是導致慢性腎臟病及腎衰竭的主要病因，中晚期可出現大量蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。目前，西醫臨床治療本病方法包括調節飲食結構、控制血壓和血糖水平、減少蛋白尿等，治療藥物有ARB、ACEI 等，雖在控制血壓、減少蛋白尿方面效果明顯，但仍有諸多不足，且長期使用以上藥物產生的不良反應較多[1-2]。近年來，中醫藥在糖尿病腎病的治療中獲得了廣泛應用，并取得了顯著成果。中醫認為腎氣不足、氣陰兩虛是糖尿病腎病的基本病機，久病入絡，因虛致瘀，采用益氣養陰、活血通絡之法可治之。既往研究[3-4]證實，益氣養陰活血法能夠減少尿蛋白，改善腎功能，延緩糖尿病腎病病情發展。本研究在既往研究基礎上，采用益氣養陰活血方結合中藥熏洗對糖尿病腎病患者進行治療，觀察其臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年12 月—2022 年12 月張家港市中醫醫院收治的糖尿病腎病患者60 例。按照隨機數字表法分成對照組與觀察組，各30 例。觀察組，男19 例，女11 例；年齡23～69 歲，平均（53.4±5.1）歲；2 型糖尿病病程3～18 年，平均（11.7±2.5）年；糖尿病腎病1～6 年，平均（3.1±0.7）年。對照組，30 例，男18 例，女12 例；年齡21～68 歲，平均（53.7±5.0）歲；2 型糖尿病病程3～17（11.3±2.7）年；糖尿病腎病1～7 年，平均（3.2±0.8）年。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過張家港市中醫醫院醫學倫理委員會審批（JS2021-30-2）。

1.2 納入標準

糖尿病腎病診斷標準參考《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》[5]，有明確的2 型糖尿病病史；半年內復查尿白蛋白排泄率，3 次結果中有2 次及以上超出臨界值（20 μg·min-1或30 mg·24h-1）；伴糖尿病視網膜病變可成為有利佐證。臨床參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《中醫腎臟病學》[7]，辨證屬于腎虛絡瘀證：主癥腰痛固定，腰脊酸痛，關節筋骨痛；次癥肌膚甲錯，夜尿清長，面色晦暗，疲乏無力；舌質暗紅，或見瘀斑，舌下脈絡迂曲，舌苔薄白，脈沉。患者年齡18～70 歲；符合 Mogensen III 期診斷（早期糖尿病腎病）；腎小球濾過率（eGFR）＞60 mL·min-1·1.73 m-2；能夠積極配合臨床治療和相關檢查；均簽署治療知情同意書。

1.3 排除標準

1）I 期糖尿病者；2）合并糖尿病酮癥、糖尿病急性代謝紊亂以及高滲昏迷者；3）精神病者；4）嚴重肝功能障礙者；5）合并腎結石等其他腎臟疾病者；6）合并心腦血管系統、造血系統等嚴重原發性疾病者；7）合并惡性腫瘤者；8）妊娠期患者；9）過敏體質者；10）對本研究藥物有過敏反應者。

1.4 治療方法

對照組予常規西藥治療：1） 鹽酸二甲雙胍（國藥準字H20113492，規格：0.5 g）0.5 g，每日2 次；2）皮下注射甘精胰島素注射液（國藥準字J20140053，規格：3 mL，300 單位），每千克0.2 單位，可根據患者血糖水平變化情況每3 日調整用量，每次減少或增加2～4單位，使血糖水平維持在正常范圍內；3）厄貝沙坦片（國藥準字H20030016，規格：75 mg）150 mg，每日1 次；4）阿托伐他汀鈣片（國藥準字H20163270，規格：20 mg）20 mg，每日1 次。觀察組在對照組治療基礎上聯合益氣養陰活血方和中藥熏洗法治療：1）益氣養陰活血方藥物組成，黃芪30 g，山藥、太子參各20 g，麥冬、生地黃、懷牛膝、當歸、山茱萸各15 g，丹參、五味子、川芎各10 g，炙甘草6 g。每日1 劑，水煎，早晚餐后0.5 h 服用，連續服用8 周。2）中藥熏洗：藥物組成，生黃芪、雞血藤、葛根各30 g，紅花20 g，炒當歸、川牛膝、伸筋草、赤芍、牡丹皮、澤瀉、茯苓各15 g，川芎、桂枝各10 g。將上藥加水浸泡約20 min，大火煮沸，小火再煎煮10 min，指導患者將雙足放于足盆上方先熏蒸，待水溫冷卻至40 ℃左右后開始足浴，浸泡過程中可根據水溫冷卻情況逐漸加熱水，每次足浴20 min，每日1 次，連續治療8 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 空腹血糖、餐后2h 血糖水平 采集患者空腹血液，使用全自動血液生化儀檢測空腹血糖（FPG）和餐后2h 血糖（2hPG）水平。

1.5.2 日內血糖波動幅度 血糖標準差（SDBG）、餐后血糖波動幅度（PPGE）及最大血糖波動幅度（LAGE）。SDBG 計算方法為1 日內多點血糖的標準差，PPGE 計算方法為每日三餐前血糖與三餐后2h 血糖差值絕對值的平均值，LAGE 計算方法為1日內最大與最小血糖值的差。

1.5.3 腎功能指標 采集患者治療前后血液標本，使用全自動生化儀（型號：Cobas Integra 800）檢測尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，計算腎小球濾過率（eGFR）。收集患者24h 尿液，使用尿液分析儀（型號：W-500）檢測24h 尿蛋白定量（24h Upro）。

1.5.4 臨床療效 治療8 周后參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[8]評估臨床療效。顯效：患者治療后臨床癥狀完全消失，FPG 水平降低30%以上，腎功能指標恢復正常，尿蛋白排泄率降低50%以上；有效：患者治療后臨床癥狀得到顯著改善，FPG 水平降低10%～30%，腎功能指標基本恢復正常，尿蛋白排泄率降低10%～50%；無效：患者治療后臨床癥狀、腎功能等無任何緩解。總有效率=（顯效+ 有效）例數/總例數×100%。5）治療安全性：統計2 組治療期間低血糖發生情況（血糖值≤3.9 mmol·L-1），以及皮疹、惡心、頭痛等不良反應發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。所有數據均呈正態分布，其中計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較使用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較

見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較（n=30） 例

2.2 2 組治療前后FPG、2hPG 水平比較

見表2。

表2 2 組治療前后FPG、2hPG 水平比較（±s，n=30） mmol·L-1

表2 2 組治療前后FPG、2hPG 水平比較（±s，n=30） mmol·L-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 FPG 2hPG觀察組 治療前 11.02±1.45 14.45±1.52治療后 6.78±0.75#△ 8.96±1.02#△對照組 治療前 11.05±1.47 14.51±1.56治療后 8.13±0.92# 10.22±1.15#

2.3 2 組治療前后日內血糖波動幅度比較

見表3。

表3 2 組治療前后日內血糖波動幅度比較（±s，n=30） mmol·L-1

表3 2 組治療前后日內血糖波動幅度比較（±s，n=30） mmol·L-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 SDBG PPGE LAGE觀察組 治療前 3.18±0.78 4.40±1.03 9.55±1.35治療后 1.85±0.39#△ 2.31±0.43#△ 5.62±0.87#△對照組 治療前 3.20±0.82 4.43±1.06 9.58±1.37治療后 2.38±0.41# 3.40±0.46# 7.03±1.06#

2.4 2 組治療前后腎功能比較

見表4。

表4 2 組治療前后腎功能指標比較（±s，n=30）

表4 2 組治療前后腎功能指標比較（±s，n=30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 BUN/（mmol·L-1） Scr/（μmol·L-1） eGFR/（mL·min-1·1.73 m-2） 24h Upro/（g·24h-1）觀察組 治療前 12.36±2.09 115.23±13.67 70.31±5.52 1.85±0.25治療后 6.18±1.03#△ 70.52±7.84#△ 98.18±7.5#△ 0.66±0.11#△對照組 治療前 12.41±2.11 118.91±13.33 71.51±5.49 1.89±0.27治療后 8.15±1.09# 92.30±7.91# 84.51±7.49# 1.05±0.24#

2.5 治療安全性

觀察組治療期間發生低血糖2 例，低血糖發生率為6.7%（2/30）；對照組發生低血糖3 例，低血糖發生率為10.0%（3/30）。2 組低血糖發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療期間發生惡心1 例，皮疹1 例，不良反應發生率為6.7%（2/30）；對照組治療期間發生惡心2 例，頭痛1 例，皮疹2 例，不良反應發生率為16.7%（5/30）。2 組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2 組不良反應癥狀均較輕，未給予特殊處理，治療結束后癥狀均自行消除，發生低血糖病例均給予葡萄糖對癥處理，未影響療程進行。

3 討論

據2019 年糖尿病地圖公布的數據可見，目前全球20～79 歲人群中約4.63 億人患有糖尿病，預計到2030 年人數將增加至5.784 億。糖尿病患者臨床以血糖水平持續升高為主要特征，若血糖水平異常長期得不到糾正，易誘發其他重要器官損傷。研究指出，約15%～25%的1 型糖尿病及30%～40%的2 型糖尿病會并發腎臟功能損傷，若不給予及時干預，可演變為終末期腎臟病，嚴重威脅患者的生命安全[9]。糖尿病腎病的病理改變主要有早期腎小球肥大、足細胞損傷、腎小球基底膜增厚以及腎小管損傷等，后期可出現腎小管間質纖維化及腎小球硬化[10]。但目前臨床上對于糖尿病腎病的發病機制尚未闡釋明確，多認為與遺傳因素、RAAS 過度活躍、炎癥損傷、活性氧生成過多、腎小球血流動力學改變等多種因素有關，可能是上述因素共同作用的結果[11]。另外，血糖波動是導致糖尿病相關并發癥發生的始動因子，高頻高幅的血糖波動會通過激活炎性因子、加重氧化應激、損傷血管內皮功能等途徑促進心腦血管等大血管并發癥以及腎臟、視網膜等微血管并發癥發生和發展[12]。西醫臨床現有的降糖方案雖能夠在一定程度上控制患者血糖水平，改善血糖波動，但卻難以完全控制血糖波動，減少相關并發癥發生。因此在現有糖尿病腎病西醫常規治療基礎上，聯合中醫藥治療，對減少血糖波動，促使患者平穩降糖以及改善患者腎功能具有十分重要的臨床意義。

糖尿病腎病歸屬中醫“水腫”“虛勞”“消渴”等疾病范疇[13-15]。中醫認為本病是在消渴病氣陰兩虛和陰虛燥熱病機下引起的，患者腎元受到損害，氣血陰陽失衡，不能牽制消渴內熱久耗，最終導致脈絡失養，腎絡受損。腎精不能充養五臟，以致肝精、脾氣、心神、肺陰等逐漸虛衰，進一步加重腎臟負荷，致開闔失司，精微下滲。故糖尿病腎病病程早期以腎元虧虛、腎絡受損為主，同時還應注意瘀血對本病產生的影響。糖尿病腎病發病初期氣耗陰損導致血脈失養，血行艱澀，加上氣虛無力推動血液運行，久而影響全身血液循環狀態，瘀血聚集在腎絡，久而化熱傷陰，進一步加重本虛程度，導致糖尿病腎病纏綿難愈。故對糖尿病腎病的治療應益氣養陰以固本，活血祛瘀以祛標實。益氣養陰活血方藥物組成中，黃芪、太子參共為君藥，黃芪補氣固表、健脾補中、利尿托毒；太子參有健脾益氣；二藥合用，彰顯健脾益氣固表之功，正切糖尿病腎病氣陰兩虛之病機。山藥、麥冬、生地黃、川芎、當歸共為臣藥，山藥能補脾益陰，并可固攝腎臟陽氣；麥冬、生地黃養陰清熱；川芎為血中氣藥，活血行氣；當歸活血補血；君臣相伍，共達益氣養陰、清熱活血之功。懷牛膝、山茱萸、丹參、五味子、枳實共為佐藥，懷牛膝補益肝腎、活血祛瘀；山茱萸補肝益腎、固攝精氣；丹參活血祛瘀；五味子補腎益氣、收斂固澀。炙甘草為使藥，健脾益氣、調和諸藥。全方根據糖尿病腎病病程早期“虛”“瘀”的病機特點，用藥有補有行，共奏益氣養陰、活血祛瘀之功。

中藥熏洗是中醫的特色療法之一，其根據疾病治療需要進行選藥組方，通過熏洗或熏蒸促使腠理疏導，血脈通暢[16-18]。本研究使用的中藥熏洗方中，生黃芪補氣升陽；雞血藤活血通絡、通滯化瘀；葛根解肌透熱、活絡通經；紅花、赤芍活血行氣、化瘀通絡；當歸活血補血；川牛膝逐瘀通經；牡丹皮清瀉虛熱、活血祛瘀；澤瀉、茯苓利水滲濕，可祛腎中濁邪；伸筋草舒筋活絡；川芎行氣活血；桂枝溫經通脈、發汗解肌。諸藥合用煎成藥液浸浴雙足，借助藥力和熱力的雙重作用，可促使腠理開張，局部血液循環加快，藥力直達病所。現代藥理學研究表明，黃芪有效成分具有胰島素增敏、保護腎組織、提高機體免疫力及防治糖尿病并發癥的作用[19]；太子參有降血糖、降血脂、抗氧化、免疫調節及腎臟保護作用[20]；山藥有降血糖、降血脂、抗氧化及免疫調節的作用[21]；麥冬有降血糖、抗血栓、改善局部微循環及增強機體免疫力的作用[22]；丹參具有降血壓、抗血栓、抗凝血、改善局部微循環、抗氧化、免疫調節、保護腎功能及抗糖尿病的作用[23]；雞血藤具有改善血液循環、抗氧化、抗炎及抗糖尿病的作用[24]；葛根具有顯著的降糖作用，能夠通過多機制、多靶點發揮抗糖尿病及其并發癥的治療作用[25]；赤芍具有顯著的抗氧化和降血糖的作用[26]。

本研究結果顯示，觀察組FPG、2hPG、SDBG、PPGE、LAGE、BUN、Scr、24h Upro 水平均較對照組低，eGFR 水平和臨床總有效率較對照組高，2 組低血糖及不良反應發生情況比較，差異無統計學意義，提示益氣養陰活血方聯合中藥熏洗治療糖尿病腎病療效確切，能夠控制血糖，縮小血糖波動幅度，保護患者腎功能，值得在臨床上辨證使用。