血栓彈力圖、常規凝血檢測在評估卵巢惡性腫瘤凝血狀態中的價值

蒯莉莉，陳布澤，王海紅，陸曉媛*

（1.徐州醫科大學附屬醫院婦產科，江蘇 徐州 221006；2.淮安市盱眙縣人民醫院婦科，江蘇 淮安 211700）

世界上約1.3%女性患有卵巢癌[1]。在女性惡性腫瘤中，卵巢癌的發病率僅次于乳腺癌和宮頸癌，但其病死率位列第一。卵巢癌的發病機制是隱蔽的，因此約70%的卵巢癌患者在發現時處于晚期[2]。卵巢癌血栓形成常發生于其診斷后的第1 年內，主要與盆腔手術、化療和抗血管內皮生長因子（VEGF）治療有關[3-4]。所以，早期診斷出血液的高凝狀態，快速采取干預措施，對卵巢癌的治療與預防靜脈血栓栓塞（VTE）的發生有著重要的臨床價值[5]。臨床中通常運用常規凝血試驗（CCTS）來評估患者的凝血狀態。CCTS 僅反映內源性或者外源性凝血途徑的情況，難以達到整體、動態檢測患者的凝血功能的效果[6]，而且一些凝血體系易遭遇外部因素的干擾[7]。TEG 通過監測凝血因子活性、纖維蛋白原水平、血小板功能等指標全方位判斷凝血的狀態[8]，而且還具有床邊可用的便捷優勢[9]，與CCTS 相比，TEG 評估患者凝血狀態更加全面，檢測時間更短。因此，本次研究為更好地評估患者的凝血狀態，通過對比卵巢良性腫瘤和卵巢惡性腫瘤患者的TEG 各項參數與CCTS 各指標的水平，分析TEG、CCTS在評估卵巢惡性腫瘤凝血狀態中的價值，為臨床早期預防及干預血栓形成提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年7 月－2022 年7 月于徐州醫科大學附屬醫院婦科住院治療的晚期卵巢癌患者120 例及卵巢良性腫瘤患者40 例。納入患者均通過病理科組織學證實。其中卵巢惡性腫瘤組根據腫瘤負荷的不同分為有負荷組和無負荷組，各60 例。有負荷組選取初次治療或已接受手術及化療未完全緩解或緩解后復發的III～IV 期卵巢癌患者；無負荷組選取同期住院均為經過滿意的腫瘤細胞減滅術、經過正規化療達到完全緩解的III～IV 期卵巢癌的患者。本研究經過本院倫理委員會的審核，倫理審批編號（XYFY2021-KL218-01）納入患者均為自愿參與，而且有書面認可文件，充分保護患者自身知情權。

1.2 排除標準

1）嚴重心腦血管、肝腎及血液系統疾病者；2）有其他腫瘤史；3）2 周內使用影響血小板、凝血功能、纖溶系統的藥物；4）嚴重高血壓、糖尿病者；5）術前有下肢深靜脈血栓的患者；6）月經期或近期獻血者。

1.3 方法

1）CCTs 檢測：晨起抽取空腹靜脈血，運用全自動凝血分析儀，運用乳膠凝集試驗的方法開展針對性的檢測工作。記錄PT、APTT、FIB、D-D 以及FDP。2）TEG 操作法：取用1 mL 的枸櫞酸鈉全血，對其增添比例為1%的高嶺土激活劑，進行有效混勻處理5 次，放置5 min；取用340 μL，增添到已經增添比例為0.2 mmol·L-1氯化鈣20 μL 的相應樣品杯內。對此運用TEG 5000 設備開展具體的檢測工作。記錄R、K、Angle、MA 以及CI。3）TEG 及 CCTs指標觀察：當R 值、K 值、PT 和APTT 低于正常值；FIB、FDP、D-D、CI 值、Angle 角和MA 值高于正常值，則認為存在高凝狀態。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件開展數據分析，計量資料選擇均數±標準差（±s）表達，匹配正態分布組件區別數據，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 良性組和惡性組各項數據比較

2 組的TEG 中各項指標無顯著差異，PT 與APTT 之間沒有顯著差異；惡性組的FIB、D-D 以及FDP水平均高于良性組，均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 惡性腫瘤組與良性腫瘤組各項數據比較（±s）

表1 惡性腫瘤組與良性腫瘤組各項數據比較（±s）

注：與惡性腫瘤組比較，# P＜0.05

組別 例數 R 凝血因子活性/%PT 凝血酶原時間/s惡性腫瘤組 120 7.88±1.64 1.99±0.74 61.98±9.70 64.07±9.51-1.12±2.61 11.73±1.12良性腫瘤組 40 7.81±1.80 2.27±1.90 58.80±10.83 62.93±7.95-1.54±3.23 11.80±0.82 K 纖維蛋白原水平/（ g·L-1）Angle 凝血速率MA 血小板功能CI 凝血綜合指數組別 例數 APTT 活化部分凝血活酶時間/s FIB 纖維蛋白原/（g·L-1）D 二聚體/（mg·L-1）FDP 纖維蛋白原降解產物/（mg·L-1） 年齡/歲惡性腫瘤組 120 30.55±3.02 3.52±0.88 0.54±0.63 4.41±5.26 56.44±8.06良性腫瘤組 40 31.23±3.17 2.85±0.80# 0.18±0.40# 1.61±3.07# 40.22±13.92#

2.2 有負荷組和無負荷組各項數據比較

有負荷組的TEG 中的R 值與K 值均低于無負荷組，Angle 角、MA 值以及CI 值均高于無負荷組，PT、D-D、FIB 及FDP 水平均高于無負荷組，APTT水平低于無負荷組，均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 惡性腫瘤有負荷組與無負荷組各項數據比較（±s，n=60）

注：與惡性腫瘤有負荷組比較，# P＜0.05

水平/（ g·L-1） Angle 凝血速率 MA 血小板功能 CI 凝血綜合指數 PT 凝血酶原時間/s惡性腫瘤有負荷組 7.56±1.82 1.82±0.80 64.41±9.94 67.67±9.52-0.22±2.78 12.02±1.36惡性組腫瘤無負荷組 8.20±1.34# 2.16±0.64# 59.55±8.87# 60.48±8.09#-2.01±2.10# 11.45±0.72#組別 R 凝血因子活性/%K 纖維蛋白原組別 APTT 活化部分凝血活酶時間/s）FIB 纖維蛋白原/（g·L-1）D 二聚體/（mg·L-1）FDP 纖維蛋白原降解產物/（mg·L-1） 年齡/歲惡性腫瘤有負荷組 29.96±3.28 3.77±1.03 0.67±0.73 5.74±6.39 56.92±9.45惡性組腫瘤無負荷組 31.15±2.62# 3.27±0.61# 0.41±0.50# 3.09±3.37# 55.97±6.41

2.3 有負荷組和良性組各項數據比較

2 組的TEG 中R 值和K 值相比無顯著差異，有負荷組的Angle 角、MA 值、CI 值、D-D、FIB 以及FDP 水平高于良性組（P＜0.05）。2 組PT、APTT無顯著差異。見表3。

表3 惡性腫瘤有負荷組與良性腫瘤組各項數據比較（±s）

表3 惡性腫瘤有負荷組與良性腫瘤組各項數據比較（±s）

注：與惡性腫瘤有負荷組比較，# P＜0.05

PT 凝血酶原時間/s惡性腫瘤有負荷組 60 7.56±1.82 1.82±0.80 64.41±9.94 67.67±9.52-0.22±2.78 12.02±1.36良性腫瘤組 40 7.81±1.80 2.27±1.90 58.81±10.83# 62.93±7.95#-1.54±3.23# 11.80±0.82組別 例數 R 凝血因子活性/%K 纖維蛋白原水平/（g·L-1）Angle 凝血速率MA 血小板功能CI 凝血綜合指數組別 例數 APTT 活化部分凝血活酶時間/s FIB 纖維蛋白原/（g·L-1）D 二聚體/（mg·L-1）FDP 纖維蛋白原降解產物/（mg·L-1） 年齡/歲惡性腫瘤有負荷組 60 29.96±3.28 3.77±1.03 0.67±0.73 5.74±6.39 56.92±9.45良性腫瘤組 40 31.23±3.16 2.85±0.80# 0.18±0.40# 1.61±3.07# 40.23±13.92#

2.4 無負荷和良性組各項數據比較

無負荷組的TEG 中各項參數、APTT 與良性組相比沒有顯著差異，D-D、FIB、FDP 水平均高于良性組（P＜0.05）。見表4。

表4 惡性腫瘤無負荷組與良性腫瘤組各項數據比較（±s）

表4 惡性腫瘤無負荷組與良性腫瘤組各項數據比較（±s）

注：與惡性腫瘤無負荷組比較，# P＜0.05

組別 例數 R 凝血因子活性/%）PT 凝血酶原時間/s惡性腫瘤無負荷組 60 8.20±1.39 2.16±0.64 59.55±8.89 60.48±8.09-2.01±2.10 11.45±0.72良性腫瘤組 40 7.81±1.81 2.27±1.90 58.81±10.83 62.93±7.95-1.54±3.23 11.80±0.82#水平/（ g·L-1） Angle 凝血速率 MA 血小板功能K 纖維蛋白原CI 凝血綜合指數組別 例數 APTT 活化部分凝血活酶時間/s FIB 纖維蛋白原/（g·L-1）D 二聚體/（mg·L-1）FDP 纖維蛋白原降解產物/（mg·L-1） 年齡/歲惡性腫瘤無負荷組 60 31.15±2.62 3.27±0.61 0.41±0.50 3.09±3.37 55.97±6.42良性腫瘤組 40 31.23±3.17 2.85±0.80# 0.18±0.40# 1.61±3.07# 40.23±13.92#

2.5 有負荷組、無負荷組和良性組的TEG 及D-D異常率比較

有負荷組的TEG 及D-D 異常率最高，分別為61.67%和43.33%，均高于無負荷組及良性組。在有負荷組中，與D-D 相比，TEG 的異常率更高（P＜0.05）。無負荷組及良性組的TEG 與D-D 的異常率無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

表5 TEG、D 二聚體在三組異常率比較

3 討論

靜脈血栓栓塞（VTE）是癌癥中導致死亡的的并發癥之一[10-12]。癌癥患者發生血栓栓塞的比率是正常人群的7 倍[13]。VTE 可直接影響癌癥治療的結果，并干擾手術或化療的治療效果[14-16]。惡性腫瘤發生 VTE 的機制十分復雜，包括血液高凝固狀態、靜脈血管壁損傷、靜脈血液瘀滯等，可破壞機體凝血、抗凝以及纖溶系統的平衡性[17]。婦科惡性腫瘤患者發生凝血異常的概率很高，但多數患者沒有顯著的臨床表現，僅有相關 檢查提示高凝狀態[18]。惡性腫瘤中血漿D-D、FIB 和PLT 升高[19]。D-D 為纖維蛋白原降解的特異性產物[20-21]，反映凝血和纖溶系統的激活[22-23]。FIB 影響凝血酶形成、血小板聚 集、血液流變學和血液黏度。FDP 是纖溶反應的敏感指標，在原發性纖溶 的情況下其水平升高[2]。APTT和PT 分別反映內、外源性凝血因子的活性。D-D、FIB、FDP 檢測易受年凝等 多種外界因素影響[24-26]。

本研究結果發現，有腫瘤負荷組的TEG 參數中R 值與 K 均低于其他組別，Angle 角、MA 值、CI 值、FIB、FDP 和 D-D 均高于其他組別，說明有腫瘤負荷的卵巢癌患者更容易出現高凝狀態，而無腫瘤負荷組與有腫瘤負荷組比較，TEG 參數中R 值與 K 值顯著提升，Angle 角、MA 值、CI 值、D-D、FIB、FIB 顯著減少，表明無腫瘤負荷組的患者經過手術及化療后高凝狀態 有一定緩解，減少了血栓發生的風險。良性腫瘤組與無負荷組2 組TEG 各參數沒有統計學差異，FIB、D-D、FDP 有推薦信差異，考慮是由于無腫瘤負荷組的年齡大于良性腫瘤組所致，提示年齡是影響患者凝血功能要素之一。TEG 通過模擬記錄血管內凝血開啟、血凝塊形成以及纖溶的整體動態進程，不受年齡干 擾，因此評估凝血功能更準確。

本研究結果發現，有腫瘤負荷組的TEG 及D-D異常率均高于良性腫瘤組與無負荷組水平，說明惡性腫瘤患者腫瘤負荷影響患者的凝血狀態。此外，在有腫瘤負荷組中，TEG 的異常率高于D-D 異常率（P＜0.05），因此檢測CCTS 時，同時檢測TEG 來評估患者的凝血狀態，能增加凝血狀態異常檢出率，降低漏診率，從而有利于及早的進行臨床干預處理，降低VTE 形成風險。

綜上所述，與獨立測定某個指標比較，動態監控TEG 配合CCTS 可更系統、客觀地判斷凝血狀態，而且采用TEG 評價更精準，可避免受年齡因素干擾。