中藥灌腸配合中藥外敷在輸卵管阻塞性不孕癥術后的應用

楊東艷，田 穎

（陜西省中醫醫院婦科，西安 710003）

輸卵管介入術是治療輸卵管阻塞性不孕的重要手段，能夠疏通輸卵管近端閉塞，避免宮腔內過度擴張，但該術式對慢性炎癥病灶吸收、軟化僵硬組織及修復宮腔黏膜的效果并不明顯，術后輸卵管再次發生黏連的風險較高，易造成輸卵管再通成功率高但受孕率低的局面[1]。中醫藥治療輸卵管阻塞性不孕能夠疏通輸卵管閉塞，有效預防再次黏連，提高受孕率，且不良反應少，尤其在中西醫結合治療領域，取得了較多顯著成果[2-3]。外治法是中醫治病的重要方式之一，包括中藥保留灌腸、中藥外敷、穴位貼敷、中藥穴位注射等多種方法，具有操作簡便、應用靈活、不良反應少、起效快等優勢[4]。中藥保留灌腸聯合中藥外敷治療輸卵管阻塞性不孕的研究較多，既往研究[5-6]顯示，將二者聯合應用于輸卵管介入術后有助于減少再次黏連發生率，緩解下腹和腰骶部疼痛不適，促進生殖功能恢復。中醫認為瘀滯胞宮是輸卵管介入術后的主要病機，灌腸方內所用中藥應遵循以通為主的治法。本研究在既往研究基礎上，對輸卵管阻塞性不孕癥輸卵管介入術后予以消癥通管方灌腸、中藥外敷治療，觀察對患者中醫證候積分、炎性因子水平、輸卵管再通率、復發率及術后并發癥的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陜西省中醫醫院2021 年5 月－2022 年7月收治的輸卵管阻塞性不孕癥病人92 例，按隨機數表法分為觀察組與對照組，各46 例。觀察組，年齡22～38 歲，平均（32.35±3.18）歲；病程1～6 年，平均（3.33±0.73）年；輸卵管堵塞單側27 例，雙側19例。對照組，年齡22～39歲，平均（31.69±3.22）歲；病程1～8 年，平均（3.42±0.69）年；輸卵管堵塞單側29 例，雙側17 例。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2 組均簽署知情同意書。本研究通過陜西省中醫醫院倫理委員會審批（2023016）。

1.2 納入標準

參考《婦產科學》中輸卵管阻塞性不孕癥診斷標準[7]：1）夫妻性生活及男性生殖功能均正常，且未采用避孕措施，女方超過1 年未孕；2）婦科檢查發現包塊；3）子宮輸卵管造影提示單側或雙側輸卵管阻塞。臨床參照《中醫病癥診斷療效標準》[8]屬于瘀滯胞宮證：主癥，婚后1 年以上不孕，月經周期無明顯異常；次癥，面色晦暗，經行腹痛，經色紫黯，夾有血塊；舌質黯，苔薄白，脈細澀、弦。患者年齡20～40 歲，B 超檢查卵泡發育正常，丈夫一方精液無異常。

1.3 排除標準

1）精神病者；2）有介入治療禁忌證者；3）因排卵障礙因素引起的不孕者；4）因合并子宮肌瘤、輸卵管積水、子宮先天畸形、內異癥等盆腔病變而引起的不孕者；5）因合并抗卵巢抗體、抗子宮內膜抗體、抗精子抗體等免疫因素引起的不孕者；6）合并嚴重的心肺疾病、肝腎功能障礙、心腦血管疾病及造血系統疾病者；7）對本研究所有藥物有過敏反應者。

1.4 治療方法

對照組行輸卵管介入術治療，需在月經完全干凈后操作，術前30 min 肌注哌替啶100 mg。使用輸卵管復通器械，患者采取膀胱截石位，平鋪無菌巾，宮頸充分暴露，放入窺陰器，然后將子宮導管和真空吸杯固定于子宮頸部位置，行輸卵管造影，并在輸卵管內口位置插入5.5F 和9F 導管，再向內注入76%泛影葡胺進行選擇性的輸卵管造影，明確輸卵管阻塞位置，置入3F 導管和再通導絲，推拉導絲，直至阻力消失，然后將導絲緩緩退出。經導管注入碘佛醇，若造影劑在輸卵管全段及整個盆腔內彌散，則提示輸卵管復通。繼續向輸卵管內注入糜蛋白酶4 000 U+ 慶大霉素8萬U+ 地塞米松5 mg，手術完畢。術后予頭孢拉定（生產企業：蘇州中化藥品工業有限公司，國藥準字H32021190，規格：0.25 g）口服，0.25 g，每日4 次；甲硝唑（生產企業：山東齊都藥業有限公司，國藥準字H37022894，規格：0.2 g），口服0.4 g，每日3 次。觀察組在對照組基礎上聯合消癥通管方灌腸、中藥外敷治療。1）消癥通管方灌腸法，方藥組成：桂枝15 g，川芎15 g，赤芍15 g，當歸15 g，丹參15 g，三棱12 g，莪術12 g，皂角刺10 g，牡丹皮10 g，路路通10 g，敗醬草10 g，延胡索10 g，王不留行10 g，甘草6 g。將上藥煎制成200 mL 藥液，于患者術后出血完全干凈后進行保留灌腸，藥液在體內保留2 h 以上，連續治療10 d。2）中藥外敷法，方藥組成：丹參25 g，紅花15 g，當歸15 g，路路通15 g，透骨草15 g，桂枝15 g，皂角刺10 g，沒藥10 g，乳香10 g。將上藥搗碎，加適量蜂蜜，制成熱奄包，放置在患者腹部子宮、關元、氣海等穴位進行熱敷，使用膠布、干紗布等固定，每日2 次，每次治療1 h，連續治療10 d。2 組均于下個月月經結束后再行輸卵管介入術治療，術后采用相同干預措施，如此連續治療3 個療程，治療結束后3 個月根據輸卵管疏通情況指導懷孕。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候積分 參照文獻[8]中的分級量化標準對2 組治療前后面色晦暗、經行腹痛、經色紫黯、經血夾有血塊癥狀進行評定，分別按照癥狀“無”“輕”“中”“重”四個等級賦值0、1、2、3 分。

1.5.2 炎性因子水平 采集2組治療前后血液標本，檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及白介素-8（IL-8）水平，均使用酶聯免疫法檢測。

1.5.3 輸卵管通暢情況 參照《婦產科學》[9]，在B超監視下進行輸卵管通液試驗，若注藥時非常通暢，或剛開始稍感有阻力，但轉瞬消失，未見液體回流，患者全程未感不適，則視為輸卵管通暢；若注藥時感覺有阻力，稍加壓力反復推注能看見液體流入輸卵管，患者感覺有輕微的腹痛，則視為輸卵管通而不暢；若推注液體時感覺有較大阻力，勉強能注入5 mL 藥液，停止推注動作后，液體回流入注射器，患者腹痛感非常明顯，則視為輸卵管梗阻。輸卵管再通率=輸卵管通暢率+輸卵管通而不暢率。

1.5.4 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]擬定，痊愈：治療后隨訪6 個月，患者宮內妊娠；顯效：治療后隨訪6 個月，患者未妊娠，但復查輸卵管通暢；有效：治療后隨訪6 個月，患者未妊娠，復查輸卵管通而不暢；無效：治療后隨訪6 個月，患者未妊娠，輸卵管阻塞情況較治療前無任何改善。總有效率=（痊愈+ 顯效+ 有效）例數/總例數×100%。

1.5.5 復發情況 治療結束后對2 組隨訪1 年，統計2 組疾病復發率，輸卵管通暢或通而不暢者經檢查為完全阻塞視為復發。

1.5.6 并發癥 統計2 組治療后黏連、腹痛等并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。所有數據資料呈正態分布，計數資料比較采用χ2檢驗；采用均數±標準差（±s）描述各項指標水平，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較

見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較（n=46） 例

2.2 2 組治療前后中醫證候積分比較

見表2。

表2 2 組治療前后中醫證候積分比較（±s，n=46） 分

表2 2 組治療前后中醫證候積分比較（±s，n=46） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 面色晦暗 經行腹痛 經色紫黯 經血夾有血塊對照組 治療前 2.15±0.32 2.17±0.31 2.16±0.29 2.09±0.25治療后 1.39±0.19# 1.36±0.22# 1.28±0.19# 1.33±0.15#觀察組 治療前 2.17±0.35 2.19±0.33 2.18±0.27 2.06±0.22治療后 0.83±0.15#△ 0.81±0.12#△ 0.79±0.09#△ 0.73±0.08#△

2.3 2 組治療前后炎性因子水平比較

見表3。

表3 2 組治療前后炎性因子水平比較（±s，n=46） pg·mL-1

表3 2 組治療前后炎性因子水平比較（±s，n=46） pg·mL-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 TNF-α IL-8 IL-6對照組 治療前23.68±3.48 45.11±5.25 21.20±3.49治療后 4.55±0.67# 16.41±2.21# 7.15±1.05#觀察組 治療前23.56±3.41 45.06±5.27 21.09±3.58治療后 1.58±0.49#△ 7.11±0.95#△ 2.50±0.91#△

2.4 2 組輸卵管再通情況比較

見表4。

表4 2 組輸卵管再通情況比較（n=46） 例

2.5 2 組治療后隨訪1 年復發情況比較

觀察組復發2 例，復發率為4.9%（2/41）；對照組復發7 例，復發率為21.9%（7/32）。觀察組復發率低于對照組（χ2=4.804，P＜0.05）。

2.6 2 組并發癥發生情況比較

觀察組治療后發生腹痛2 例，術后黏連2 例，盆腔感染1 例，并發癥總發生率為10.9%（5/46）；對照組治療后發生腹痛6 例，術后黏連7 例，盆腔感染3 例，并發癥總發生率為34.8%（16/46）。觀察組并發癥總發生率低于對照組（χ2=7.466，P＜0.05）。

3 討論

輸卵管阻塞性不孕是臨床上常見的難治性疾病之一，其病因復雜，目前已知的有多次人工流產或藥物流產史、內異癥、盆腹腔手術、性傳播疾病以及生殖道炎癥等，以上疾病或手術對輸卵管內膜造成不同程度破壞，導致輸卵管管腔內產生大量蛋白樣物質、組織碎屑及黏液栓子，引起輸卵管水腫、充血、管壁僵硬，加上與周圍組織不斷黏連，最終導致輸卵管變形或扭曲，影響輸卵管拾卵、輸送精子以及運送受精卵等功能，從而引起不孕癥[11-12]。輸卵管阻塞性不孕是一種慢性炎癥性病變，炎性因子表達水平能夠有效反映本病的病情程度以及臨床預后。TNF-α 有細胞毒性的作用，能誘導多種炎性因子產生，刺激膠原酶和成纖維細胞釋放，參與輸卵管炎癥損傷，并與其病情呈正相關[13]。IL-6 和IL-8也是臨床上常見的炎性因子，主要由巨噬細胞、上皮細胞等分泌產生，具有多種生物活性，可介導炎性細胞、單核巨噬細胞等進入腹腔，引發輸卵管炎癥反應，或加重輸卵管組織黏連[14]。隨著介入放射技術的不斷發展，輸卵管介入再通術為輸卵管阻塞性不孕的治療提供了新方法，其在鎮痛藥物作用下，借助造影明確病灶部位，為后續治療提供精確指導。介入術通過導管向內注入藥液和對比劑，有助于提高輸卵管內流體的靜壓力，對病灶內黏液栓產生沖刷力。另外，介入術采用再通器械中的導絲進行疏通，在分離病灶內組織黏連的同時，對輸卵管造成的創傷較小，安全性較高[15]。但經過臨床長期觀察，輸卵管介入術的再通成功率雖然較高，但其對炎癥損傷引起的輸卵管扭曲、纖毛受損等病理因素致治療效果欠佳，影響患者術后受孕。因此，輸卵管介入術后應積極配合相應治療方案干預，提高患者術后妊娠成功率。

輸卵管阻塞性不孕屬于中醫“不孕”“無子”“癥瘕”等范疇。中醫認為本病發生主要是因經期或產后余血未盡，加上房事、飲食不節制，外邪入里，停在胞宮、沖任的脈絡間，致使氣血失暢，形成瘀血，輸卵管得不到氣血濡養，精卵不能正常結合，從而引發不孕。故瘀滯胞宮是本病的主要病機，采用介入再通術治療后仍存在較高的組織黏連風險，采用活血化瘀、消癥散結之法可取得良效。近年來，中藥灌腸在輸卵管阻塞性不孕的治療中應用廣泛[16]。研究[17]證實，直腸與盆腔相鄰，藥物經直腸黏膜滲透進病灶，促進盆腔微循環，消除組織黏連、增生，尤其在改善患者下腹和腰骶部疼痛不適方面效果顯著。藥物經灌腸方式直接進入機體循環系統，有效避免了胃腸酶對藥物吸收，提高生物利用度，還減輕了肝臟負擔，患者接受度較高。本研究所用灌腸方中，桂枝溫通經脈、助陽化氣，為君藥；川芎、赤芍、當歸、丹參、牡丹皮共為臣藥，川芎行氣止痛、活血祛瘀，赤芍、丹參活血散瘀、消腫止痛，當歸活血補血、調經止痛，牡丹皮活血祛瘀、消炎止痛；莪術、三棱、皂角刺、路路通、敗醬草、延胡索、王不留行共為佐藥，莪術、三棱行氣止痛、破血消癥，皂角刺理氣行氣、消腫排膿，路路通祛風通絡、利水通經，敗醬草活血逐瘀、通經止痛，延胡索活血行氣止痛，王不留行活血化瘀、消腫斂瘡；甘草益氣止痛，調和諸藥，為使藥。全方共奏活血化瘀、消癥散結之功。中藥外敷是將中藥研磨成粉末，加入適量蜂蜜，增加藥粉的黏度，制成熱奄包，貼敷在穴位上，在熱奄包的溫熱刺激與藥物治療作用下，炎性物質被快速被吸收，提高輸卵管黏膜上皮纖毛功能，最終輸卵管管腔疏通。外敷方中丹參、紅花、當歸活血、止痛、祛瘀，路路通可通經活絡，透骨草活血止痛，并能引諸藥入經絡，桂枝有溫經通脈功效，沒藥配伍乳香有消腫生肌止痛的功效，皂角刺有消腫排膿功效。全方共奏活血逐瘀、通經止痛功效。現代藥理學研究表明，川芎有抗炎、鎮痛、抗凝血作用[18]；丹參有抗血小板凝聚、改善局部微循環、抗炎、調節機體免疫力及鎮痛作用[19]；牡丹皮有抗炎、抑菌、增強機體免疫力作用[20]；三棱有抗血栓、抗凝血、抗炎、鎮痛作用[21]；延胡索有顯著鎮痛、抗血小板聚集、調節人體免疫力、消炎抑菌作用[22]。

本研究結果顯示，觀察組中醫證候各項積分、TNF-α、IL-6、IL-8 水平、復發率及術后并發癥發生率均低于對照組，治療總有效率和輸卵管再通率均高于對照組，提示消癥通管方灌腸配合中藥外敷能夠緩解輸卵管介入術后臨床癥狀，抑制炎癥反應，改善輸卵管再通率，有助于改善患者臨床預后，能夠為中醫藥治療輸卵管阻塞性不孕提供科學依據。