經皮椎間孔鏡微創手術治療腰椎間盤突出癥臨床療效探討

陳圣柏，李忠銘，唐畢鋒，周宛建，錢嶸嶸

南通大學附屬醫院如皋分院（如皋博愛醫院）疼痛科，江蘇如皋 226500

腰椎間盤突出癥是一種比較多見的脊柱外科疾病，中老年人是高發人群[1]。當前，國家人口老齡化現象愈發嚴重，而且在社會的進步下人們的生活方式以及習慣發生重大變化，腰椎間盤突出癥患者也越來越多[2-3]。腰腿痛是腰椎間盤突出癥的常見臨床癥狀，這種癥狀嚴重情況下會產生坐骨神經痛，極大地影響患者的日常生活。保守治療、手術一直是臨床常用于治療腰椎間盤突出癥的方法，雖然有許多患者在經過保守治療后其癥狀有所減輕，但有些患者仍舊需要手術治療才能達到相應的效果，而手術治療方式眾多，不同的方式其療效也各不相同[4]。傳統手術術后恢復時間比較長，且手術創傷較大、出血量較多，導致很多患者不愿接受手術。近年來，隨著醫療技術的發展，涌現出內鏡等眾多醫療技術手段，且在治療中起到比較顯著的輔助效果。經皮椎間孔鏡微創手術相比傳統手術微創性更高，可彌補其創傷大、出血多，手術時間長等缺陷，可在清晰的視野下摘除突出組織，保障其脊柱的穩定性，有利于加快患者術后恢復，臨床對此也頗為認可[5-6]。為此，本文選取2019 年1 月—2022年6 月南通大學附屬醫院如皋分院收治的106 例臨床診斷腰椎間盤突出癥患者為研究對象，探討經皮椎間孔鏡技術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院106 例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，醫院醫學倫理委員會對本次研究內容已批準通過。患者年齡22～86 歲，平均（44.10±0.12）歲；男性55 例、女性51 例；病程4～35 個月，平均（23.18±1.02）個月；41 例L5～S1 節段，49 例L4～5 節段，16 例L3～4節段。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者已完成相關知情同意書的簽署工作；②患者臨床表現為單側腰腿痛，且在保守治療后并未得到緩解；③經影像學等技術手段檢查，患者疾病符合腰椎間盤突出癥診斷標準；④患者機體沒有慢性疾病病史。

排除標準：①影像學等技術手段顯示腰椎畸形、滑脫或者骨性椎管狹窄患者；②L5～S1 節段髂嵴高度超出正常范圍患者。

1.3 方法

設備采用德國生產的脊柱內鏡系統，射頻采用ELLman 公司的低溫消融射頻機。

術前準備術前1 周停用抗凝藥，術前1 d 停用非甾體抗炎藥。

穿刺及手術方法：①指導患者側臥，即患側左上側躺于手術臺上腰下墊枕并固定，在DSA 或C 型臂X 線機透視輔助下定位欲行手術之椎間盤，確定皮膚進針點，采用絡合碘消毒鋪巾。②根據患者身高、體形、胖瘦、髂棘高度等情況，選擇合適的旁開距離，通常L2～3 節段需旁開8～10 cm，L3～4 節段需旁開9～12 cm，L4～5 需旁開11～14 cm，L5～S1 需旁開13～15 cm。明確進針的線路及位點，準備好細導絲以及各種微創器械，并確定植入用椎間孔工作套管系統。③根據穿刺點的位置，以1%利多卡因行皮丘麻醉后逐層浸潤麻醉。用22G/20 cm 穿刺針與軀干矢狀位面10～20°角穿刺進入，后在透視下逐步向目標部位進行穿刺，穿刺到位后置入導絲，確認導絲尖端越過關節突，沿導絲退出穿刺針。④分辨出突出髓核組織、纖維環、硬膜囊等組織后，對突出或游離的髓核組織，用髓核鉗予以摘除。拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

術后處理術后絕對臥床1 d，結合直腿抬高練習，防止神經根粘連，之后佩戴腰圍下地行走，7～10 d 拆線，6 周內避免腰部過度彎曲、伸展、扭轉、搬提重物，然后循序漸進行功能鍛煉并逐步恢復日常生活和工作，3～6 個月隨診復查。

1.4 觀察指標

①VAS 評分。包括腰部和腿部的疼痛情況，根據視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale, VAS）評定，最高分為10 分，最低分為0 分，分數越高，代表疼痛程度越高。②ODI 評分。根據Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index, ODI）評定，了解患者在走、坐、站、睡覺等各個方面的情況，0～10 分即無痛；11～21 分為輕微疼痛，22～32 分為較痛，顯著疼痛為33～43 分，嚴重疼痛為44～54 分，劇烈疼痛為55～65 分，最終所得與腰椎功能呈負相關。③治療效果。以治愈、改善和無效3 個級別進行評定，總有效率=治愈率+改善率。其中治愈即在治療后臨床癥狀完全恢復，可正常生活；改善即治療后癥狀和體征得到部分恢復，可基本維持正常生活；無效即治療后癥狀和體征并未得到改善，同時無法進行正常生活。④并發癥，包括手術感染、神經損傷等。

1.5 統計方法

在SPSS 25.0 統計學軟件內分析處理本次研究中的數據，符合正態分布的計量資料采用標準差（±s）表示，用t進行檢驗；以例數（n）和率（%）的形式表示計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后VAS 評分和ODI 功能障礙指數評分對比

手術后的腰痛評分、腿痛評分和ODI 評分均低于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后患者腰腿VAS 評分和ODI 功能障礙指數評分比較[(±s)，分]

表1 手術前后患者腰腿VAS 評分和ODI 功能障礙指數評分比較[(±s)，分]

時間手術前（n=106）手術后（n=106）t 值P 值腰痛評分7.87±1.34 0.88±0.45 50.912＜0.001腿痛評分6.89±1.45 0.79±0.56 40.404＜0.001 ODI 功能障礙指數評分56.24±6.83 10.45±1.57 67.270＜0.001

2.2 治療效果和并發癥情況

手術后，通過訪問106 例患者的恢復情況，發現有71例患者痊愈，32例患者有所改善，僅有3例患者治療呈無效，其治療總有效率為97.16%（103/106）。此外，所有患者未出現明顯并發癥，如手術感染、神經根損傷等，腰椎功能得到明顯的恢復。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要是腰椎間盤出現退變、外傷或者慢性損傷所造成的椎間盤向外突出，突出物對相應部位神經造成了壓迫，從而出現的一系列臨床癥狀，尤其是腰臀部的疼痛以及下肢的酸、麻、脹、痛等癥狀[7-8]。如果脊柱椎間盤發生了退變，腰椎的高度變窄，從而間盤向后突出，就提示為腰椎間盤突出癥，輕的是膨出、突出，再是脫出，甚至游離，形成擠壓硬膜囊和神經根產生較重的水腫，出現一系列臨床癥狀[9]。所以要想避免腰椎間盤突出，就要盡可能避免體質量過大、不正確地搬運物品、減少持重等，同時還應增強腰部肌肉的力量，如經常做小燕飛動作，能夠增加肌肉的強度以保護腰椎，避免腰部損傷，減少腰椎間盤受壓，有效地防治腰椎的疾病[10-12]。再者，臨床上有很大一部分的腰椎間盤突出通過保守治療獲得好轉，從而避免手術，比如可以通過臥床休息、服用抗炎止痛藥等，局部熱敷、理療也可促進局部的血液循環，也有利于腰椎間盤突出癥的恢復。一般人通常將腰間盤突出稱之為腰椎間盤突出癥，其為臨床脊柱及骨科門診中比較多見的疾病。有許多的引發因素，比如劇烈的外在力量破壞了纖維環，如此就為髓核組織侵入椎管提供了條件，進而就會刺激相應部位的脊神經根，導致腰部產生相應的疼痛，有些下肢也會出現相關癥狀，如麻木、疼痛等。臨床通過影像學技術手段檢查出椎間盤髓核有突出的情況但并未出現腰及下肢的疼痛，即腰間盤突出而非腰椎間盤突出癥，臨床上這種情況不需要處理，只需日常工作生活時稍加注意即可。腰椎間盤有突出發生率比較高的當屬腰5/骶1 和腰4/5 椎間盤。另外，腰椎退行性改變也是引發腰椎間盤突出癥的原因之一，一旦纖維環呈現退行性變化，其堅韌度就會不同程度上下降，而與此同時髓核會逐漸萎縮，椎間隙也會變得更加狹窄，進而會引發一系列的病理性變化，如脊柱失去穩定性等。除此之外，先天遺傳也是該疾病的因素之一，如腰骶椎先天發育不良導致的椎間盤疾病[13-14]。

當前，臨床治療腰椎間盤突出癥的方式已經發展得非常成熟，較多患者在非手術治療下被治愈的可能性極大，比如年輕人群或者首次出現的輕癥患者，在充足的臥床休息及一般的保守治療下癥狀也會慢慢好轉，不會影響其日常生活[15]。對于非手術治療患者，藥物是常見的治療方式，如非甾體消炎止痛藥、活血止痛的中成藥等口服藥物和外用貼劑、乳膏等。對于部分癥狀較重患者而言，保守治療的效果可能并不明顯，此種情況下常以手術的方式展開治療，如臨床癥狀比較嚴重，影響其生活和工作的患者或首次發病但疼痛比較劇烈的患者等[16]。在傳統開放性手術過程中，醫務人員可在直視下予以操作，對髓核組織的清除效果較好，但缺陷也較多，如手術過程中對組織進行分離造成一定的機體創傷，以及咬除椎板骨質等均不利于患者的恢復，有的還會出現神經根及周圍組織的粘連情況。而近幾年發展極為迅速的微創手術在臨床上越來越受歡迎，如經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果也受到較高的認可[17]。經皮放置椎間孔鏡可避免過多地剝離和咬除骨質等相關組織，有利于保護椎體功能的穩定性。而反觀傳統開放手術，在手術后需要一定時間的脊柱外固定，可能會導致其腰部僵硬，如果患者活動過度，短期內可能影響上下椎體的穩定性，就算短期內并不會有影響，但多年后手術相鄰椎間盤可能會發生退變，出現相應癥狀[5]。本研究所有患者在經過微創手術治療后的疼痛感評分為（0.88±0.45）分，功能障礙評分為（10.45±1.57）分，腿痛評分為（0.79±0.56）分，其明顯低于治療前的（7.87±1.34）分、（56.24±6.83）分和（6.89±1.45）分（P＜0.05），同時治療總有效率為97.16%，并無并發癥發生，該結果與淳德勤[18]學者研究中兩組術后3個月ODI 評分為（21.19±4.06）分，VAS 評分為（1.67±0.43）分，均比術前的（5.74±1.62）分和（38.39±4.92）分更低（P＜0.05）的結果以及與雷洪俊等[19]學者研究中觀察組的治療總有效率為98%，其高于對照組的90%（P＜0.05），觀察組并發癥發生率為2%，其低于對照組的14.67%（P＜0.05）的這兩項結果相似，由此可進一步證實椎間孔鏡手術可將手術視野放大，椎管內椎間盤以及神經根的情況清晰可見，可精準地摘除突出的椎間盤，如此既能夠很好地保護脊柱功能的穩定性，又能很好地改善神經受壓的癥狀。總之，隨著人們生活、工作、飲食習慣的改變，許多年輕人群發生腰椎間盤突出癥的概率也越來越高，尤其是那些長時間保持坐位、不喜歡運動、身體肥胖的人群，要想預防腰椎間盤突出癥，就要調整自身的坐姿，切勿長時間不動，在工作期間也要根據情況改變自身，平時加強有氧運動，如以頭部、雙足、雙肘作為五個支撐點抬高腰部、臀部和腹部，以此訓練腰背肌肉，保護脊柱的穩定性。

綜上所述，經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效顯著，可有效減輕疼痛，改善其功能，具有創傷小、恢復快、安全性高，值得推廣應用。