內鏡下組織膠注射與食管靜脈曲張套扎術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效

曾莉萍

贛縣區人民醫院 （江西贛州 341100）

急性消化道出血是一種常見的消化系統疾病并發癥，其中以肝硬變失代償導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）尤為嚴重，可危及患者生命[1]。我國肝病患者較多，嚴重的肝病易導致失代償性肝硬化，進而導致EVB，影響患者生活質量[1]。因此，正確診斷EVB 并給予有效治療是目前臨床研究的熱點。目前，臨床治療EVB 的方法為血管加壓素、β 受體阻滯劑等藥物聯合內鏡治療。內鏡下胃底組織膠注（endoscopic gastric glue injection，EGGI） 和 食管靜脈曲張套扎術（endoscopicva-riceal ligation，EVL）治療EVB 均是通過阻斷曲張靜脈血流，達到止血、改善靜脈曲張的目的[2]。有研究認為，EGGI止血效果好，但存在注射孔出血、潰瘍形成、治療費用高等缺點[2]。有研究認為，EVL 與EGGI 的療效相當，且并發癥較少[3]。而有研究表明，EVL 控制急性出血、預防再出血的療效不及EGGI，且術后潰瘍發生率較高[4]。目前，對于EVL、EGGI 治療EVB 效果的優劣尚無定論。因此，本研究旨在探討EVL 與EGGI 兩種術式治療EVB 的療效，以期為臨床提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2022 年4 月我院收治的60 例EVB 患者，采取隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組30 例。試驗組男27 例，女3 例；年齡40～78 歲，平均（60.87±6.33）歲；病因：酒精性肝硬化12例，乙肝性肝硬化18例；靜脈曲張程度：輕度2 例，中度13 例，重度15 例；Child-Pugh 分級：A 級6 例，B 級13 例，C 級11 例。對照組男23 例，女7 例；年齡40～78 歲，平均（61.63±6.94）歲；病因：酒精性肝硬化11 例，乙肝肝硬化19 例；靜脈曲張程度：輕度3 例，中度12 例，重度15 例；肝功能Child-Pugh 分級：A 級5 例，B 級15 例，C 級10 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患者均已簽署知情同意書。

納入標準：滿足EVB 診斷標準[5]；存在消化道出血病史；首次接受內鏡治療；首次接受組織膠、套扎術治療。排除標準：患有肝、腎、心功能不全；患有嚴重食管炎；患有肝癌或惡性腫瘤；存在既往腹部手術史；胃食管檢查禁忌證；凝血功能障礙；生存期<3 個月；隨訪期內患者死亡。

1.2 方法

術前患者禁飲4 h，禁食8 h，術前10～15 min 囑患者將達克羅寧膠漿含于咽喉部，緩慢吞下。患者全身麻醉后采用電子胃鏡內鏡（日本奧林巴斯，型號：GIF-260J）進行常規進鏡檢查，詳細評估并記錄患者食管胃靜脈曲張情況，對有活動性出血的患者，盡量確定出血部位。

試驗組予以EVL 治療。進鏡至靜脈曲張的最遠端，將鏡身翻轉，倒視靜脈曲張，采用負壓將靜脈曲張吸入透明帽內，并持續進行負壓吸引，直至發生“紅視”后使用牽引旋鈕松開套扎環（天醫醫用生物材料研究公司，型號：7 環結扎器），對靜脈曲張根部進行結扎，當套扎部位靜脈變為紫色時，表明套扎成功。采用密集結扎法，從下往上依次套扎，將胃、食管內所有靜脈曲張全部套扎，2 個套扎點間距盡量控制在0.5 cm。對有活動性出血的患者，先從出血點遠端的靜脈開始套扎，待止血后再套扎其他靜脈曲張。當患者出血量大、內鏡視野不清晰時，可先嘗試套扎出血部位周圍的靜脈曲張，以控制出血量。

對照組予以EGGI 治療。進鏡至靜脈曲張的最遠端，翻轉鏡身，倒視靜脈曲張，優先選擇有活動性出血的部位進行栓塞。按照改良三明治夾心法注射組織膠（北京康派特醫療器械有限公司，國食藥監械（準）字2013 第3651753 號，規格：0.5 ml/支），以50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖。注射前注射針（23G 可調式一次性注射針）以50%葡萄糖注射液排去空氣，內鏡下將注射針頭刺入靜脈曲張部位，注射前稍回抽，回血后再注射，先快速注入適量的組織膠至胃靜脈曲張處，再注入50%葡萄糖注射液，確保管道內的組織膠全部注射進入靜脈曲張內。組織膠注射量取決于胃靜脈曲張的大小，通常為1～4 ml。靜脈曲張嚴重患者可在多部位進行多次注射，以徹底封閉靜脈曲張。注射結束后快速拔出注射針，觀察針孔處是否有出血，如有出血，可用0.01%去甲腎上腺素液噴涂出血點止血，如出血嚴重，可向出血點注射1 ml 組織膠。

患者返回病房后，對有活動性出血的患者給予心電監護。術后常規應用抑酸、抗感染、止吐、止痛、保護黏膜、營養支持等治療。患者術后1 d 內未出現嚴重并發癥，則可以嘗試給予面糊、蛋羹等溫流食。患者出院后遵醫囑服用質子泵抑制藥及黏膜保護劑。出院1 個月后，于內鏡下觀察患者靜脈曲張恢復情況，并以此決定患者至院復查時間，每1～3 月各復查1 次，隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

（1）靜脈曲張改善效果[5]：術后2 周評估患者靜脈曲張改善效果。顯效：靜脈曲張完全消失，黏膜色澤基本恢復正常，無明顯紅色征；有效：靜脈曲張緩解，曲張靜脈變為直線或較術前有明顯凹陷，黏膜色澤變淺，紅色征緩解；無效：靜脈曲張及伴隨癥狀均未見變化。（2）止血及再出血情況：內鏡治療后72 h 內未發生再出血則視為止血成功；內鏡治療后72 h 至6 周內發生出血為發生近期再出血；6 周至隨訪3 個月內發生出血為發生遠期再出血。（3）并發癥發生率：統計兩組住院期間至隨訪結束期間胸骨后疼痛、發熱、潰瘍等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組靜脈曲張改善效果比較

試驗組靜脈曲張改善總有效率高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組靜脈曲張改善效果比較 [例（%）]

2.2 兩組止血及再出血情況比較

試驗組止血成功率高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組近期再出血率、遠期再出血率、總再出血率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組止血及再出血情況比較[例（%）]

2.3 兩組并發癥發生率比較

試驗組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

肝硬化失代償期并發EVB 可加重肝病患者醫療負擔，提高病死率。據統計，每年我國約有7%的肝硬化失代償期患者并發胃底或食管靜脈曲張，進而導致靜脈曲張破裂引發上消化道出血[1]。胃食管靜脈曲張診斷主要通過內鏡檢查。內鏡檢查不僅可以診斷靜脈曲張嚴重程度，還可治療靜脈曲張[2]。及時控制急性出血和預防發生再次出血是臨床治療EVB 的關鍵。內鏡下治療EVB 的方法包括EGGI、EVL 和硬化劑注射。硬化劑注射是最早治療胃底或食管靜脈曲張的手段，但術后潰瘍、食管狹窄、異位栓塞等并發癥較多，逐漸被臨床淘汰，EGGI 和EVL 成目前最常用的治療方法[2]。

本研究結果顯示，試驗組靜脈曲張改善總有效率、止血成功率、總再出血發生率與對照組相當，提示EGGI 和EVL 改善靜脈曲張療效、止血療效相當，且術后再出血發生率均較低。本研究對照組中3 例止血失敗患者經保守治療止血成功，兩組其余3 例止血失敗患者均通過再次內鏡治療止血成功；3例近期再出血患者均通過內科保守治療成功止血，1 例遠期再出血患者接受內鏡治療后也成功止血。食管胃底靜脈曲張與門靜脈高壓密切相關，盡管內鏡下的治療手段無法減輕門靜脈高壓，但能減輕食管、胃底靜脈曲張，大幅度降低患者發生消化道出血的風險[3-4]。

EGGI 是通過在曲張靜脈內注射組織膠，組織膠與血液接觸后會形成聚合物，引起血栓并誘發炎性反應，進而閉塞曲張靜脈，有效改善靜脈曲張及出血癥狀[5]。但在內鏡下注射組織膠時，手術視野受血液干擾，導致部分靜脈曲張或來源支未被完全閉塞，影響改善靜脈曲張療效及增加術后發生再出血風險[6]。EVL 由痔瘡套扎技術演變而來，其通過利用類似橡皮圈的材料對曲張靜脈進行結扎，達到止血的目的。且本研究中通過密集結扎法，避免了因套扎環脫落而引發的再出血，減少了患者手術次數，提高了療效[7]。EGGI 和EVL 均是通過閉塞或結扎曲張靜脈達到止血、改善靜脈曲張的目的，在臨床療效方面差異不大，但EVL 術式操作更簡單，手術費用低，經濟效益更好，逐漸成為治療EVB的常用術式[8]。而有研究認為，EGGI 術后再出血發生率高于EVL，可能與組織膠未完全閉塞曲張靜脈、排膠性潰瘍等有關，與本研究結論不同，其原因可能與本研究選取樣本較少有關[8]。本研究還發現試驗組并發癥總發生率低于對照組，提示EVL術后患者并發癥發生風險較低，具有一定安全性，更有利于患者術后恢復。EGGI 術中組織膠為身體異物，可通過排膠反應排至胃腸道內，而排膠過程中可能發生未完全封閉的靜脈曲張出現再出血的情況；同時也會出現手術部位深大排膠潰瘍，且潰瘍不易恢復，在胃酸的刺激下，潰瘍創面會進一步加重，增加再出血風險[6]。EGGI 術中組織膠形成的聚合物會對胃壁造成持續性刺激，導致患者胸骨后疼痛[7]。EVL 中可因套扎環導致套扎部位淺表性潰瘍，但通過服用質子泵抑制藥及黏膜保護劑，潰瘍可快速愈合，術后并發癥較少[8]。

綜上所述，EGGI 和EVL 治療均可改善EVB 患者靜脈曲張、止血效果，術后近期、遠期再出血發生率均較低，但EVL 比EGGI 術后并發癥發生率更低。