基于評判性思維的細節護理對甲乳外科超聲引導下PICC 置管患者并發癥的影響

陳蕓嬌

江西省吉安市中心人民醫 （江西吉安 343000）

甲乳外科主要診治甲狀腺結節、甲狀腺炎性病變、乳腺腫瘤性病變、乳腺炎性病變等方面疾病的患者[1]。部分患者需長期輸液治療。雖然采用常規靜脈輸注藥物治療的效果較好，但藥物會損傷患者的外周血管內膜，引發靜脈炎或藥液外滲，導致皮膚損傷，甚至發生局部組織壞死[2-3]。因此，選擇一種安全有效的輸液方式對于提高甲乳外科患者的治療效果和護理質量至關重要。PICC 置管具備操作簡單、對身體損傷小、并發癥少、留置時間長等優勢，被廣泛用于化療或需要中長期靜脈輸液治療的患者[4]。研究表明，PICC 置管對于外周靜脈的損傷程度和治療效果明顯優于常規靜脈輸注[5]。但置管期間也不可避免會引發多種并發癥。故選取合理有效的護理措施預防并發癥的發生成為當前臨床護理研究的重點。基于此，本研究旨在探討基于評判性思維的細節護理對甲乳外科超聲引導下PICC置管患者并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年10 月我院甲乳外科收治的64 例患者為研究對象，按隨機數字表法分成對照組和觀察組，每組32 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數 性別（例） 年齡（歲，images/BZ_14_1763_1891_1783_1956.png±s）男女觀察組 32 16 16 54.23±3.26對照組 32 18 14 53.86±3.17 t/χ2 0.251 0.460 P 0.616 0.647組別 例數 病程（年，images/BZ_14_1763_1891_1783_1956.png±s）疾病類型（例）甲狀腺癌 乳腺癌觀察組 32 1.26±0.39 18 14對照組 32 1.37±0.35 20 12 t/χ2 1.187 0.259 P 0.240 0.611

納入標準：均為甲狀腺癌、乳腺癌且需長期化療；符合手術指征且首次行PICC 置管；均于超聲引導下行PICC 置管；年齡18～70 歲，生命體征平穩；患者對本研究知情同意。排除標準：存在凝血異常、全身感染、心臟或腎臟功能不全；存在精神障礙或言語障礙；妊娠期或哺乳期婦女；上肢無合適穿刺血管。

1.2 方法

兩組均行DC-40S 超聲儀器（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）引導下PICC 置管術，操作均符合院內相關規范，由取得置管資質且臨床經驗豐富的護士進行手術。常規消毒、鋪巾，超聲探頭涂抹少量耦合劑并用塑料袋包裹（確保無氣泡）。護士一手持探頭垂直緊貼穿刺點探查穿刺靜脈，導針器套上探頭卡座，另一手持套針與皮膚呈30°～45°角緩慢勻速進針，當觀察到超聲儀顯示屏顯示血管橫切面頂端被外力壓迫變形后恢復原狀，即表示針尖已進入血管，見穿刺針尾部溢血后適當降低角度，移除探頭，將導絲緩慢送入血管，直至外露10～15 cm。穿刺點注入1 ml 利多卡因局部麻醉，用破皮刀沿導絲方向作0.2 cm 豎行切口，置入血管鞘，送入PICC 導管，通過超聲顯示屏觀察，當導管置入預定長度后固定，撤出血管鞘和導絲。最后修剪多余導管，安裝連接器，固定貼膜，并用3M 彈力繃帶加壓包扎。

對照組實施常規護理干預。術前，對患者身體狀況進行評估，就疾病相關知識和置管流程、作用、注意事項對患者進行健康宣教；術中嚴格遵循無菌原則；術后，密切監測患者的生命體征并及時做好應對；做好導管維持工作，預防管道堵塞，并對患者進行心理疏導。

觀察組實施基于評判性思維的細節護理。（1）危險因素評估：根據評判性思維對患者發生PICC 置管并發癥的危險因素進行調查和評估，發現反復穿刺、未遵循無菌操作、留置時間長、護理措施不當、依從性差、PICC 置管相關知識認知不足均與術后并發癥的發生相關，并據此進行個性化細節護理。（2）置管前準備：了解患者的既往史、手術史、過敏史等，查看其血常規、凝血四項等檢測報告，排除術中可能導致并發癥的因素；護士主動與患者溝通，詳細講解PICC 置管的操作過程、作用與注意事項，以鼓勵、溫和的話語安撫患者情緒，并給予針對性心理疏導，提高患者依從性。（3）置管的細節護理：嚴格遵循無菌原則，評估患者的身體狀態，確定合適的置管時機；采用超聲對患者上臂靜脈走向、深度、直徑及血流情況進行評估，預測血管置管中可能存在的障礙或狹窄，選擇最適合穿刺的血管和穿刺點；選擇導管直徑與血管直徑比例為1‥2 的導管進行穿刺，標記好穿刺點，測量其與同側鎖骨關節下至第三肋骨的距離即為置管長度；穿刺部位常規消毒后置管，根據患者個人體質進行對應的防過敏處理；穿刺部位應以管徑粗、直、靜脈瓣少的靜脈為主，動作輕緩；盡量一次性置管成功，避免穿刺過多，增加感染風險；通過超聲儀顯示屏觀察，當導管頂部到達肩部時將頭部偏向肩部并面向穿刺點處，減少誤插對其他血管的損傷，同時探查頸靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等，確保無導管影響后方可固定；術中時刻觀察患者的反應，詢問其感受并及時調整操作的力度、速度等。（4）置管后的細節護理：置管成功后囑患者做適度的松拳、握拳動作，并抬高患側，預防靜脈炎的發生；24 h 內加壓包扎穿刺部位，預防出血，并及時更換敷料，每周1～2 次；保持穿刺部位貼膜干燥及粘性，出現滲出、紅腫時及時更換，若出現膿性分泌物，則使用藥物并用紗布固定；時刻監測導管情況，觀察有無損壞、堵塞、移位或脫落，并及時做好相應處理；輸注藥物前及時做好沖管，若出現堵管，則用注射器反復回抽至抽出血塊后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，若出現不適則應立即拔管。（5）健康教育：就導管留置期間的注意事項對患者及照護者進行教育，嚴禁自行撥出導管，以減少其他因素導致導管留置時間延長；囑患者維持穿刺部位干燥、潔凈，嚴禁自行撕下貼膜；囑患者定期、適當運動，避免高強度活動。（6）心理干預：及時對患者負面情緒加以疏導，維持心理健康。

兩組均干預4 周。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組圍手術期指標，包括一次置管成功例數、導管留置時間。一次性將外鞘和擴張器全部置入血管為一次置管成功。（2）比較兩組護理質量評分。采用自制護理質量調查量表（Cronbach'sα=0.925，共發放問卷64 份，回收有效問卷64 份，有效回收率100%），從基礎護理、健康宣教、并發癥護理、置管護理等方面進行護理質量評估，每項均為100 分，分數越高表示護理質量越好。（3）比較兩組并發癥發生率。在干預期間記錄穿刺部位出血、靜脈炎、導管移位、導管感染、導管堵塞、導管滑脫、血栓形成等癥狀發生的例數，并計算并發癥發生率。（4）比較兩組護理滿意率。采用滿意度自制調查表（Cronbach'sα=0.948，共發放問卷64 份，回收有效問卷64 份，有效回收率100%），總分為100 分，評分>90 分為非常滿意，51～90 分為滿意，20～50 分為一般滿意，<20 分為不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

干預后，觀察組一次置管成功率高于對照組，導管留置時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組護理質量比較

干預后，觀察組基礎護理、置管護理、并發癥護理、健康宣教評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護理質量比較（分，±s）

表3 兩組護理質量比較（分，±s）

組別 例數 基礎護理 置管護理 并發癥護理 健康宣教觀察組 32 96.38±2.14 95.64±2.23 93.51±2.36 97.41±1.69對照組 32 90.21±2.08 88.23±3.12 89.14±2.78 92.15±1.55 t 11.696 10.930 6.779 12.976 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組并發癥發生情況比較

干預后，觀察組并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組護理滿意率比較

觀察組護理滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組護理滿意率比較[例（%）]

3 討論

甲乳外科以各種腫瘤疾病最為常見，該類患者病情惡化快，需長期靜脈輸液以控制疾病進展[6]。為避免反復穿刺帶來的血管損傷，相比于常規靜脈輸液，PICC 置管應用更為廣泛。PICC 置管是一種從上肢外周靜脈進行穿刺置入導管且靠近右心房周圍大靜脈的、較安全的靜脈血管通路，可直接將藥物輸入中心靜脈，避免藥物對外周靜脈的損傷[7]。目前，臨床一般采用超聲引導下PICC 置管術，在直接定位穿刺血管和穿刺點、評估適合置管長度、減少血管壁損傷的同時，可更好地保護外周靜脈，提高了一次置管成功率，減輕反復穿刺的疼痛程度，降低并發癥發生風險，顯著提高患者治療效果和生命質量[8]。置管后由于護理措施不當，感染、靜脈炎、堵塞導管等并發癥也時有發生，其發生率高達5%～20%[9-10]。常規護理措施不完善，置管后問題較多且缺乏有效監管與解決，效果并不理想。評判性思維護理主要是利用評判性思維發展、全面、創新的觀點分析患者自身反應，發現引起反應的相關危險因素，并針對性采用干預措施，以提供最佳護理服務[11]。陳超等[12]研究表明，評判性思維護理有利于提高患者的生活質量和護理效果。細節護理是將護理落實于置管的各方面，以提高護理效果。劉榮等[13]研究表明，細節護理可減少甲乳外科患者置管并發癥發生，提高患者自我護理能力。細節護理結合評判性思維可針對導致PICC 置管并發癥的發生因素進行全面干預，使護理工作更具系統性、多樣性和科學性。

本研究結果顯示，干預后，觀察組導管感染、穿刺部位出血、靜脈炎、導管滑脫、導管移位、導管堵塞、血栓形成發生率均低于對照組。表明基于評判性思維的細節護理更能減少相關并發癥的發生。反復穿刺、未遵循無菌操作、留置時間長等因素均會加劇損傷血管內膜，減緩局部組織修復，導致穿刺部位滲血，加快細菌滋生，增加靜脈炎性反應，引發導管感染和靜脈炎[14]。而導管滑脫、移位、堵塞均是護理不良事件，血栓形成則是由于導管堵塞導致血小板、纖維蛋白沉積所致，與護理質量較差有關[15]。本研究結果顯示，干預后，觀察組一次置管成功率、留置時間、護理質量評分均顯著優于對照組。表明評判性思維指導下的細節護理在針對導致PICC 置管并發癥發生的危險因素進行全面干預，能顯著提高PICC 置管的一次成功率，減少留置導管時間，改善護理質量，降低并發癥發生率。評判性思維指導下的細節護理更具細節化、精確化、個性化[16]。觀察組護理滿意率高于對照組。表明基于評判性思維的細節護理能夠減少PICC 置管后并發癥的發生，提高護理滿意度，與汪金華等[17]研究結果一致。

綜上所述，基于評判性思維的細節護理能有效降低甲乳外科患者超聲引導下PICC 置管并發癥的發生風險，提高護理質量和滿意度。