循證護理模式對PICC 置管心力衰竭患者靜脈血栓形成的影響

華丹

莆田涵江醫院 （福建莆田 351111）

心力衰竭（heart failure，HF）的發生與心肌病、心肌梗死、血流動力學負荷過重導致心肌損傷有關，臨床主要表現為乏力、呼吸困難等癥狀，病情危重且進展較快，需采用長期靜脈輸液治療[1]。PICC置管能避免HF 患者承受多次靜脈穿刺，可減輕藥物對外周血管的損傷，有效保護外周靜脈，安全性較好，且操作簡單，目前被廣泛應用于治療HF 患者中[2-3]。但PICC 置管也存在堵塞導管、靜脈炎癥、局部感染等并發癥，其中尤以靜脈血栓（vein thrombosis，VT）最為嚴重。VT 是指人體血液在靜脈內異常凝結，可導致血管腔內靜脈回流障礙，一旦脫落，極易引發肺栓塞，對患者生命安全造成極大威脅。循證護理以患者為中心，以循證醫學為依據，為患者提供系統性、針對性護理措施，旨在促進患者康復。基于此，本研究選取2020 年2 月至2022年2月我院收治的60例HF患者作為研究對象，探討PICC 置管HF 患者應用循證護理模式對VT 形成的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月于我院行PICC置管術的60 例HF 患者，采用隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組30 例。對照組男16 例，女14 例；年齡50～78 歲，平均（64.05±5.10）歲；心功能分級：Ⅰ級5 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級13 例；合并疾病：高血壓14 例，糖尿病10 例，高血脂6 例；受教育年限3～12 年，平均（7.56±1.02）年；體質量指數18～30 kg/m2，平均（24.68±1.21）kg/m2。觀察組男18 例，女12 例；年齡52～76 歲，平均（63.85±5.03）歲；心功能分級：Ⅰ級6 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級12 例；合并疾病：高血壓13 例，糖尿病9 例，高血脂8 例；受教育年限3～12 年，平均（7.59±1.04）年；體質量指數18～30 kg/m2，平均（24.71±1.23）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究已獲莆田涵江醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合HF 的診斷標準；神志清醒，能正常交流；病歷資料完整；患者及家屬知情同意。排除標準：難治性終末期HF；合并精神疾病；合并嚴重肝、腎功能障礙，先天性心臟病及其他系統嚴重疾病。

1.2 方法

對照組予以常規護理：密切監測患者生命體征，并予以心理護理（與患者交流，消除其焦慮、孤獨感）、飲食護理（囑患者以低鹽、低脂、易消化食物為主，多食用水果和蔬菜）及健康教育（向患者系統介紹疾病相關知識）。

觀察組在對照組基礎上采用循證護理模式護理：將實證與臨床經驗相結合，依據循證護理模式制定護理干預措施。（1）PICC 置管前，對患者發生VT 的風險進行合理評估，囑患者輸液期間繃直PICC 置管側上肢，并抬高與肩部保持水平，充分握拳后再次松開，握拳時間5 s，頻率10 次/h，依據患者身體情況循序漸進增加運動量，以患者耐受為宜。（2）PICC 留置期間，指導患者正確進行日常活動，如抬臂及手腕運動等；全程關注VT 高風險患者，遵醫囑采取皮下注射低分子肝素鈉（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030429，規格：0.4 ml·5 000 IU*5 支）、靜脈注射尿激酶（北京賽升藥業股份有限公司，國藥準字H11021261，規格：5 000 單位）、口服華法林（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022141，規格：5 mg）等溶栓抗凝處理，配合局部濕熱敷，10～15 min/次，3～4 次/d；期間密切觀察患者有無出血傾向，高度警惕呼吸困難、胸痛，以及血壓、頭暈等異常變化。

兩組均持續護理至出院。

1.3 觀察指標

（1）VT 發生率：兩組均行彩色多普勒超聲（武漢中旗電子有限責任公司，型號：ZONCAREV3）檢查，對患者血管壁搏動、側支循環、可壓縮性及整個血管腔內血流情況進行判斷，在靜脈管腔血栓形成段無彩色血流信號或出現充盈缺損即可判定為發生VT。（2）凝血功能指標：分別于護理前后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用SysmexCS-5100 儀檢測D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，采用ACL TOP 全自動血凝儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。（3）血液流變學指標：分別于護理前后檢測患者血漿粘度、血細胞比容及全血低、高切粘度。（4）護理滿意度：出院當天，采用患者滿意度量表（client satisfaction questionnaire-8，CSQ-8）調查患者護理滿意度，共8 個問題，分值8～32 分，評分越高表示患者護理服務滿意度越高。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組VT 發生率比較

對照組VT 發生率為26.67（8/30），高于觀察組的6.67%（2/30），差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.2 兩組凝血功能指標比較

護理前，兩組D-D、PT、APTT、FIB 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，觀察組D-D、FIB 水平低于對照組，PT、APTT水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組凝血功能指標比較（±s）

表1 兩組凝血功能指標比較（±s）

注：與同組護理前比較，aP<0.05；D-D 為D-二聚體，APTT 為活化部分凝血活酶時間，PT 為凝血酶原時間，FIB 為纖維蛋白原

組別 例數 D-D（mg/L） PT（s）護理前 護理后 護理前 護理后對照組 30 1.28±0.34 0.79±0.16a 12.21±2.51 13.31±2.01a觀察組 30 1.26±0.29 0.35±0.08a 12.24±2.48 15.05±1.43a t 0.245 13.472 0.047 3.864 P 0.807 0.000 0.963 0.000組別 例數 APTT（s） FIB（g/L）護理前 護理后 護理前 護理后對照組 30 27.34±6.03 28.96±5.11a 3.43±0.82 3.10±0.74a觀察組 30 27.29±6.12 34.16±4.30a 3.51±0.78 2.41±0.46a t 0.032 4.265 0.387 4.337 P 0.975 0.000 0.700 0.000

2.3 兩組血液流變學指標比較

護理前，兩組血漿粘度、血細胞比容及全血低、高切粘度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；護理后，觀察組血漿粘度、血細胞比容及全血低、高切粘度水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血液流變學指標比較（±s）

表2 兩組血液流變學指標比較（±s）

注：與同組護理前比較，aP<0.05

組別 例數 血漿粘度（mPa·s） 血細胞比容（%）護理前 護理后 護理前 護理后對照組 30 1.82±0.16 1.64±0.12a 53.11±7.24 42.03±5.13a觀察組 30 1.80±0.14 1.33±0.20a 53.05±6.58 35.41±4.02a t 0.515 7.280 0.034 5.563 P 0.608 0.000 0.973 0.000組別 例數 全血高切粘度（mPa·s）全血低切粘度（mPa·s）護理前 護理后 護理前 護理后對照組 30 5.56±0.49 4.28±0.42a 12.24±0.85 9.84±0.54a觀察組 30 5.61±0.54 3.81±0.39a 12.30±0.74 9.02±0.51a t 0.376 4.492 0.292 6.047 P 0.709 0.000 0.772 0.000

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組CSQ-8 評分為（29.45±1.21）分，高于對照組（26.03±2.02）分，差異有統計學意義（t=7.955，P=0.000）。

3 討論

PICC 作為一種靜脈輸液通道，可明顯減少患者靜脈穿刺次數及痛苦，降低藥物滲漏導致的局部組織壞死，安全性高，且操作簡單、留置時間較長，減輕了護理人員工作量，因此已被廣泛應用于需長期住院治療、惡性腫瘤等患者中，受到臨床醫護人員及患者高度認可[4-5]。但臨床應用中發現，PICC 置管易發生多種并發癥，尤以VT 最為嚴重，若不及時治療，可引起上肺栓塞，對患者生命安全造成極大的威脅[6-7]。血流緩慢、血液呈高凝狀態是HF 患者行PICC 置管術后并發VT的主要原因。外周血中D-D、PT、APTT、FIB 水平可反映機體凝血狀態和凝血功能。其中D-D 是機體內纖溶激活和高凝狀態的敏感指標，其水平升高表示體內纖維蛋白水平較高，形成血栓的風險較高。PT、APTT 分別反映內、外源性凝血系統指標。FIB 是具有凝血功能的蛋白質，其水平升高可反映血液高凝狀態。研究表明，對PICC 進行良好的維護，可降低并發癥的發生風險，促進疾病轉歸[8]。常規護理未能根據患者具體情況進行護理，無法有效控制并發癥的發生。

本研究結果顯示，護理后，觀察組VT 發生率、D-D 水平、FIB 水平、血漿粘度、血細胞比容、全血低切粘度、全血高切粘度低于對照組，PT、APTT 水平及CSQ-8 評分高于對照組，提示循證護理可降低行PICC 置管術HF 患者的VT 發生率，改善凝血功能，促進血液循環，提高護理滿意度。分析原因為，HF 患者需要長期臥床，血流緩慢導致發生VT 的風險較高[9]。循證護理通過結合現有研究資源和患者需求制定個性化的護理方案提高護理效果，目前臨床已應用于多種疾病護理并取得較好的成效[10-11]。循證護理模式以循證醫學為依據，通過合理評估患者發生VT 風險，并采取相應干預措施，包括指導患者輸液期間進行握拳、抬臂及手腕運動，以增加患者靜脈回流速度，加速患肢血液循環，降低血液高凝狀態，有助于改善患者凝血功能、降低VT 發生率，提高患者滿意度[12-13]。密切關注VT 高風險患者，如有異常及時采取應對措施，最大限度保證患者醫療安全[14-15]。但本研究樣本量較小，后期應擴大樣本量進一步研究，為臨床有效降低PICC 置管HF 患者VT 發生率提供可靠的依據。

綜上所述，應用循證護理可降低PICC 置管HF患者的VT 發生率，改善凝血功能，促進血液循環，提高護理滿意度。