微波熱療聯(lián)合旋腕運(yùn)動(dòng)操對(duì)預(yù)防PICC 置管相關(guān)靜脈血栓的影響

王志燕

福建省漳州市第二醫(yī)院 （福建省漳州 363208）

PICC 是指由外周手臂靜脈穿刺并置入臨近心臟附近大靜脈的導(dǎo)管，可避免輸注藥物與手臂靜脈直接接觸，還可防止因大靜脈血液流速過(guò)快稀釋藥物分子濃度，減少藥物對(duì)血管的刺激[1]。有研究表明，PICC 置管在惡性腫瘤患者中可導(dǎo)致靜脈血流速減緩，甚至引發(fā)靜脈血栓[2]。PICC 置管導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生率為3%～19%，可能與患者年齡較高、活動(dòng)量少有關(guān)，而老年人群與腫瘤患者均是靜脈血栓的重要誘因，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。目前，臨床主要采用藥物、增加肢體活動(dòng)等方式預(yù)防老年P(guān)ICC 化療患者并發(fā)靜脈血栓，但效果不理想。微波熱療可改善PICC 化療患者的血液循環(huán)，提升患者體內(nèi)細(xì)胞膜的通透性[4]。相比于常規(guī)肢體運(yùn)動(dòng)，旋腕運(yùn)動(dòng)操可促使患者上肢肌肉收縮，促進(jìn)血液回流，加速血液循環(huán)，有效地預(yù)防上肢深靜脈血栓形成[5]。因此，本研究旨在探討微波熱療聯(lián)合旋腕運(yùn)動(dòng)操對(duì)預(yù)防PICC 置管相關(guān)靜脈血栓的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2023 年2 月我院收治的89 例老年P(guān)ICC 置管化療患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將分為觀察組（45 例）與對(duì)照組（44 例），觀察組男24 例，女21 例；年齡59～72 歲，平均（62.13±3.48）歲；置管靜脈：肘正中靜脈28 例，貴要靜脈17 例；PICC 導(dǎo)管材料：硅膠12 例，聚氨酯33 例。對(duì)照組男24 例，女20 例；年齡60～73 歲，平均（63.29±3.57）歲；置管靜脈：肘正中靜脈26 例，貴要靜脈18 例；PICC 導(dǎo)管材料：硅膠13 例，聚氨酯31 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為首次行PICC 置管術(shù)且患者病歷資料齊全；肝、腎功能無(wú)異常；患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在靜脈炎或血栓既往史；存在其他惡性腫瘤。

1.2 方法

對(duì)照組在采用常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合旋腕運(yùn)動(dòng)操。常規(guī)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者正確維護(hù)導(dǎo)管，并介紹PICC 導(dǎo)管并發(fā)癥相關(guān)事項(xiàng)及預(yù)防方法（包括做好皮膚穿刺部位護(hù)理、減少患者靜脈血管內(nèi)膜損傷、穿刺部位局部進(jìn)行濕熱敷處理）；遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者對(duì)置管患肢進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，避免提舉肢體、上舉及提重物。旋腕運(yùn)動(dòng)操方法如下。（1）腕關(guān)節(jié)上、下運(yùn)動(dòng)：患者取站立位或坐下位，患肢手握拳，依靠肘部、腕部力量帶動(dòng)上肢伸直上移至與肩同高；掌背朝上，腕關(guān)節(jié)向下彎曲30°～45°，保持4 個(gè)節(jié)拍，每8 拍回1 次中立位；腕關(guān)節(jié)上鉤30°～60°，保持4 個(gè)節(jié)拍，每8 拍回1 次中立位，如此為完成1 組，4 組/次，3 次/d，早中晚各完成1 次。（2）腕關(guān)節(jié)提拉運(yùn)動(dòng)：患者取站立位或坐下位，患肢手握拳，依靠肘部、腕部力量帶動(dòng)上肢伸直上移至與肩同高；掌背朝上，以腕部為中心內(nèi)屈25°～35°，拳頭向內(nèi)指向軀體，保持4 個(gè)節(jié)拍，每8 拍回1 次中立位；腕關(guān)節(jié)向外探伸出25°～35°，拳頭向外指向外部，保持4 個(gè)節(jié)拍，每8 拍回1 次中立位，如此為1 組，4 組/次，3 次/d，早中晚各完成1 次。（3）屈肘，腕關(guān)節(jié)擺動(dòng)：患者取站立位或坐下位，患肢手握拳，肘部彎曲略低于肩部，拳低于肩，掌背朝上，腕關(guān)節(jié)向下彎曲30°～45°，保持4 個(gè)節(jié)拍，手腕旋轉(zhuǎn)180°，保持4 個(gè)節(jié)拍，每8 拍回1 次中立位；腕關(guān)節(jié)上鉤30°～60°，保持4 個(gè)節(jié)拍，手腕旋轉(zhuǎn)180°，保持4 個(gè)節(jié)拍，每8 拍回1 次中立位，如此為1 組，4 組/次，3 次/d，早中晚各完成1 次。（4）腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：患者取站立位或坐下位，雙手握拳，雙臂伸直舉高，雙臂與上身成45°～90°；掌背朝上，以腕關(guān)節(jié)為中心，雙拳向外翻轉(zhuǎn)180°，保持4 個(gè)節(jié)拍，每8 拍回1 次中立位；以腕關(guān)節(jié)為中心，雙拳向內(nèi)翻轉(zhuǎn)180°，保持4 個(gè)節(jié)拍，每8 拍回1 次中立位，如此為1 組，4 組/次，3 次/d，早中晚各完成1 次。（5）手臂伸展運(yùn)動(dòng)：患者取站立位或坐下位，雙手握拳，雙臂伸直向兩翼展開(kāi)，肘部彎曲幅度呈120°～150°，以腕關(guān)節(jié)為中心，帶動(dòng)拳頭做順時(shí)針或逆時(shí)針畫(huà)圈運(yùn)動(dòng)，保持4 個(gè)節(jié)拍，每個(gè)8 拍劃一圈，即為1 組，4 組/次，3 次/d，早中晚各完成1 次。堅(jiān)持鍛煉30 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行微波熱療干預(yù)。采用ZMT-1 型微波治療儀對(duì)患者置管側(cè)肢進(jìn)行局部微波照射，治療儀探頭置于距離皮膚2～3 cm 處，功率設(shè)為25～30 W，穿透深度設(shè)為4～5 cm，溫度保持在41～43℃，每次微波干預(yù)20 min，1 次/2 d，持續(xù)干預(yù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）凝血指標(biāo)：采用全自動(dòng)凝血分析儀（希森美康，型號(hào)：CA-600）測(cè)定患者干預(yù)前后30 min內(nèi)靜息時(shí)的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）3 項(xiàng)凝血指標(biāo)。PT 正常值為11～13 s（測(cè)定值在正常值3 s 內(nèi)為正常），APTT 正常值為23～37 s（測(cè)定值在正常值延長(zhǎng)10 s 以上為異常），F(xiàn)IB 正常值為2～4 g/L。（2）采用臺(tái)式彩色超聲儀（大為醫(yī)療有限公司，型號(hào)：DW-T6）測(cè)定患者干預(yù)前后靜脈血流速度與血栓形成情況，Ⅰ級(jí)：靜脈血管出現(xiàn)獨(dú)立性小團(tuán)快回聲，回聲較小，血流較為暢通；Ⅱ級(jí)：靜脈血管內(nèi)多處存有血栓，靜脈血流速度受影響，橫斷截面狹窄；Ⅲ級(jí)：靜脈血管內(nèi)存在多處血栓，靜脈血管腔大面積堵塞。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標(biāo)水平比較

干預(yù)前，兩組PT、APTT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組PT、APTT 水平低于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，兩組FIB 水平高于對(duì)照組，觀察組FIB 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組凝血指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組凝血指標(biāo)水平比較（±s）

注：與干預(yù)前相比，aP<0.05；PT 為凝血酶原時(shí)間，APTT為活化部分凝血活酶原時(shí)間，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原

組別 例數(shù) PT（s） APTT（s）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 45 13.52±2.21 12.04±1.58a 28.42±7.31 25.64±3.91a對(duì)照組 44 13.56±2.34 11.10±1.43a 28.48±7.86 23.33±3.89a t 0.083 2.944 0.037 2.794 P 0.934 0.004 0.970 0.006組別 例數(shù) FIB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 45 3.38±0.38 3.78±0.49a對(duì)照組 44 3.45±0.49 4.11±0.49a t 0.754 3.112 P 0.453 0.003

2.2 兩組血流速度與靜脈血栓發(fā)生率比較

干預(yù)前，兩組血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組靜脈血流速度無(wú)明顯變化，對(duì)照組低于干預(yù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組靜脈血流速度與靜脈血栓發(fā)生率比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

PICC 置管是一種侵入性手術(shù)，易對(duì)患者靜脈血管壁造成損傷，同時(shí)促使機(jī)體凝血酶原分泌，導(dǎo)致患者血液處于高凝狀態(tài)。靜脈血栓多發(fā)于PICC 置管后早期，導(dǎo)管會(huì)刺激機(jī)體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致患者體內(nèi)凝血因子活躍，使血液處于高凝狀態(tài)，血液流動(dòng)減緩[6]。因此，對(duì)行PICC 置管患者開(kāi)展科學(xué)、安全的護(hù)理及預(yù)防工作極為重要。基于傳統(tǒng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)PICC 置管患者實(shí)際情況制定肢體活動(dòng)方案，但對(duì)靜脈血栓的預(yù)防效果不理想。微波治療儀熱療是通過(guò)高頻電磁波的熱效應(yīng)使患者體內(nèi)受熱，且電磁波可傳至患者皮膚組織下，增加體內(nèi)細(xì)胞膜通透性，促進(jìn)血管擴(kuò)張，使患者體內(nèi)血管中血液流速加快、血流量增加，達(dá)到消炎止痛、活血化瘀的功效。本研究將微波熱療的溫度保持在41～43℃，溫度略高于體溫，使患者體內(nèi)局部組織通透性增加、毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯。

本研究結(jié)果顯示，觀察組PT、APTT 高于對(duì)照組，F(xiàn)IB 指標(biāo)低于對(duì)照組，且觀察組PT、APTT均處于正常范圍，表明微波熱療可糾正PICC 置管患者體內(nèi)凝血功能異常，改善患者血液高凝狀態(tài)。分析原因?yàn)椋⒉岑焹x可在患者局部組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，使患者體內(nèi)膜電位發(fā)生改變，形成細(xì)胞去極化，進(jìn)而達(dá)到擴(kuò)張血管的效果，加強(qiáng)組織通透性，提升血液流速的同時(shí)降低血液黏度，改善患者靜脈血管纖維化[7-8]。同時(shí)，熱療可激活患者體內(nèi)抗凝血酶系統(tǒng)，降低血液凝血因子活躍性，減少患者體內(nèi)靜脈血栓的形成[9]。有研究顯示，采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉能有效促進(jìn)置管側(cè)肢血液循環(huán)，降低腫瘤患者體內(nèi)凝血因子活躍性[10-11]。本研究觀察組血流速度在干預(yù)前后無(wú)明顯變化，對(duì)照組血流速度低于觀察組，但兩組靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。旋腕運(yùn)動(dòng)操采用類(lèi)似廣播體操節(jié)拍的形式，進(jìn)行有節(jié)奏、有規(guī)律、反復(fù)、長(zhǎng)期、定時(shí)定量的旋腕運(yùn)動(dòng)，憑借置管側(cè)肢的肌肉收縮力量產(chǎn)生動(dòng)力壓縮，可充分保證患者置管側(cè)肢的鍛煉頻率和強(qiáng)度；同時(shí)配以熱療產(chǎn)生的高頻電磁波，使組織下細(xì)胞環(huán)境局部升溫，改善血管通透性，促使靜脈血管擴(kuò)張，從而加快置管側(cè)肢靜脈血液回流速度，進(jìn)而改善血液循環(huán)，降低患者靜脈血管血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥較少，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本容量較少有關(guān)。

綜上所述，微波熱療聯(lián)合旋腕運(yùn)動(dòng)操可改善PICC 化療患者的凝血指標(biāo)，加快體內(nèi)血流速度。