PDCA 循環在住院醫師規范化培訓出科理論考核中的應用及思考

廖仕賢，周日照，熊 琨，鄧振南

（溫州醫科大學附屬口腔醫院 浙江 溫州 325000）

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫學教育體系的重要組成部分，是培養合格臨床醫師的必由之路[1]，其質量始終是社會關注的熱點。出科考核作為住培輪轉過程中的動態性綜合評價，及時反映學員培訓效果，能直接影響培訓的終末質量[2]。出科考核包括理論考核和臨床實踐能力考核，其中理論考核主要評價學員臨床醫學知識要點掌握情況及在臨床診療活動的運用能力[3]，是培訓質量的重要檢測指標。本研究通過PDCA（Plan-Do-Check-Action 的簡稱）循環，即按照計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四階段順序循環進行質量管理[4]，持續改進學員出科理論考核中存在的問題，以提升學員考核成績，并為PDCA循環在住培管理中的推廣應用提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2022 年4 月至2022 年9 月溫州醫科大學附屬口腔醫院100 名住培學員作為此次研究對象，并按照學員學號順序隨機分為管理組和對照組，每組50 名。管理組和對照組輪轉標準和培訓內容相同，但管理組按照PDCA循環進行管理。

1.2 方法

1.2.1 計劃（Plan,P）

因2022 年4 月發現2022 年1 至2022 年3 月住培學員出科理論考分數普遍不太高，平均69.06 分，及格率83%。針對學員出科理論考成績不理想的問題，并就學員、帶教老師、環境、制度等方面進行分析。主要問題包括學員思想不重視、基礎薄弱，帶教老師輕教學、對學員放任管理，激勵機制不完善，督導力度不夠，老師、學員日常臨床繁忙等。

同時，計劃出科理論考核同之前一樣，以人機對話形式進行，考核由醫院科教部統一組織。試題依舊通過考試專用軟件在題庫中隨機抽題、組卷，并由教學小組審核通過，試卷難度系數恒定，考題為選擇題，包括概念型題和病例分析題，滿分100 分，60 分及格，成績通過考試軟件直接判分。

1.2.2 執行（Do,D）

成立關于PDCA 專項小組，成員包括職能科室管理人員、臨床科室教秘等。并針對發現的問題采取相應的舉措，包括每月固定一天作為出科考核日；修訂制度，加強激勵機制，將學員出科考核成績與帶教老師、導師、科主任、臨床教學秘書績效掛鉤；同時加強師資培訓，每個科室選派骨干師資參加省級以上級別的師資培訓，院級師資培訓覆蓋率100%；加強培訓過程管理督導，切實發揮科室教學小組及學員導師職責。嚴格學員輪轉管理，利用網絡信息管理系統加強過程管理，杜絕“假輪”“空輪”；利用臨床技能培訓中心，針對不同層級學員開設臨床技能培訓課程。運用360 度評價，及通過座談會、一對一交流、微信、釘釘等方式加強與學員、輪轉科室的溝通；同時進一步加強宣傳，營造良好的教學氛圍。

1.2.3 檢查（Check,C）

2022 年4 月至2022 年9 月每月及時統計和比對分析管理組與對照組之間考試成績，針對成績波動較大或考得較差的學員做原因分析，提出改進意見，分別向學員、帶教老師、輪轉科室反饋，并在教學秘書工作例會上通報。對管理組中成績相對較差學員進行談話，反饋導師。

期間，還對輪轉科室日常教學活動、帶教方式、學員紀律等作督導，針對培訓過程中的問題提出整改意見，并持續改進，為目標的實現提供支撐。

1.2.4 處理（Action,A）

對這6 個月PDCA管理運行進行總結，對包括目標值、存在困難、關鍵問題，以及針對性舉措、實施效果等進行全面梳理，構建一個完整的案例，形成一套標準。經過PDCA管理，管理組學員出科考成績較之前有了明顯的提升，后續工作中我們將全院學員納入PDCA 循環管理，確保培訓質量能全面提升。

1.3 統計學分析

應用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，采用進行統計，采用t檢驗對不同組別、不同月份理論考試成績進行單因素分析；采用多元線性回歸，納入組別和月份作為自變量進行多因素分析。檢驗水準=0.05。

2 結果

2.1 PDCA 管理期間考核成績比較

采用t 檢驗對2022 年4 月至2022 年9 月期間，管理組和對照組兩組分數均值進行比較，結果顯示2022 年5月、6 月、8 月、9 月管理組要顯著高于對照組（P<0.05），4月、7 月兩組差異無統計學意義（P>0.05），如表1。

表1 2022 年4 月至2022 年9 月管理組和對照組出科理論考核成績比較

采用t檢驗對管理組和對照組學員出科理論考核成績進行比較，結果顯示管理組學員成績要顯著高于對照組（P<0.05），如表2 所示。

表2 2022 年4 月至2022 年9 月管理組和對照組出科理論考核成績單因素分析

2.2 出科考成績多因素分析結果

采用多元線性回歸納入月份和組別對學員出科理論考核成績進行多因素分析，結果顯示在控制月份因素不變的情況下，管理組得分要顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 2022 年4 月至2022 年9 月管理組和對照組出科理論考核成績多因素分析

3 討論

培訓質量是住培工作的核心，過程考核是保證培訓質量的關鍵。出科考核作為住培過程考核的重要組成部分，是衡量輪轉科室培訓成效的重要標尺，學員可以通過出科考核“查漏補缺”，促進綜合素質的全面提升。因此，出科考核是保障培訓質量的關鍵抓手。

3.1 PDCA對提升住院醫師規范化培訓出科考核成績的作用

本研究通過PDCA 管理，管理組學員的出科理論考核成績明顯優于對照組學員成績。雖然在2022 年7 月份時，兩組學員成績差異無統計學意義，但可能是因該月出科人數太少的緣故。在PDCA 循環管理下，對于個別考試成績明顯下滑的，都能及時做原因分析，采取針對性措施，通過以考促管、以考促培、以考促建，有效提升了學員學習和帶教老師教學的主動性，促進了教學相長，進一步提升了培訓質量。本院學員在2022 年住培結業考核中，結業理論考核和結業臨床實踐能力考核一次性通過率均為100%，考核成績排名全省前茅。

3.2 關于提升考核質量的思考

3.2.1 建立統一規范的過程考核評價體系

規范的考核體系是提升培訓質量的關鍵[5]。現實中，由于輪轉科室臨床工作繁忙，過程考核經常流于形式，或者因存在“人情分”等情況，使得過程考核不能有效發揮該有的作用和功能。因此，建立標準的考核評價體系非常有必要。對于過程考核評價體系，須以培訓內容與標準為依據，以崗位勝任力為導向，根據培訓目標與專業特點，制定統一的考核內容與評價標準，建立培訓質效量化評價指標體系[6]，把好過程考核關。

3.2.2 加強師資隊伍建設

臨床教師是影響培訓質量的決定性因素[7]，培訓基地要充分重視師資隊伍建設，健全師資管理制度，嚴格師資上崗及退出機制。對于帶教師資，必須熟悉住培內容與標準，具備基本的帶教方法和理念，并不斷提高帶教意識和帶教能力，運用好教學活動指南[8]，促進教學同質化。同時，建立師資帶教績效或獎懲機制，充分激發師資帶教積極性，增強帶教使命感和責任感，營造良好的帶教文化氛圍，切實解決好“不會教、不愿教”的問題。

3.2.3 加強培訓過程督導

住培過程督導是提升培訓質量的重要手段[9]。對于住培督導要做到有目標、有組織、有內容，及時反饋問題并整改落實。充分運用信息化手段加強培訓全過程監管，將過程督導和信息軟件系統應用相結合，提升管理效率，規范醫療活動和教學活動，以及過程考核與評價管理，及時發現問題并反饋和實時追蹤。針對督導發現的問題，運用PDCA管理工具，以督促改，以督促建，持續提升培訓質量。

3.2.4 加強硬件設施建設

教學設施條件是培訓質量的最基本保障，培訓基地應該嚴格按照培訓基地評估指標，完善輪轉科室設置，加強教學模具、教學床位、圖書館、文獻檢索系統、網絡信息管理平臺建設；對于疾病種類和數量、技能操作和手術種類及數量不足的基地，應建立協同基地，彌補病種和操作數量的缺口。同時培訓基地應加強教學案例庫和臨床病例庫建設，加強臨床技能培訓中心建設[10]，開設優質虛擬仿真實驗課程，有效補充臨床動手操作的不足，確保教學效率和教學質量。

4 結語

總之，住培是一項復雜的系統工程，提升培訓質量需從多方面著手。PDCA 是實現住培質量目標和培訓質量持續改進的有效管理工具，值得在住培過程管理中應用并推廣。