OMP與SNAPPS教學法在肝病門診實習教學中的應用

杜 展，羅 杰，萬巖巖，梁東莉，李碧彩，陳明發

（深圳大學第三附屬醫院/深圳市羅湖區人民醫院，廣東 深圳 518001）

實習教學是臨床醫學教育的關鍵一環，是鍛煉學生臨床思維能力和實踐能力、使其逐步成長為合格臨床醫生的重要環節。帶教教師若要處理好臨床工作與教學的關系，既不耽誤臨床工作又不影響教學，實施科學有效、實用合理的教學方法至關重要。OMP（one-minute preceptor，一分鐘教學法）又稱5 步微技能教學法，為教師提供了5 個步驟指導學生[1]，分別為做出初步診斷、尋求支持證據、教導一般原則、正向增強、糾正錯誤。SNAPPS（summarize、narrow、analyze、probe、plan、select）教學法是以學生為主導的教學模式，分6 個步驟[2]，即簡要概括病史及體征（summarize history and finding）、縮小鑒別診斷范圍（narrow the differential）、分析對比（analyze the differential）、向教師獲證不確定性問題（probe the preceptor about uncertainties）、提出診療計劃（plan management）、選擇相關病例自主學習（select case-related issues for self-study）。OMP 與SNAPPS 兩種教學法兼顧教師和學生，有利于教師及時發現學生知識掌握的薄弱環節，有針對性地開展教學，在本科生、研究生臨床教學中得到了廣泛應用[3-5]。對于門診實習醫學生來說，在短時間內掌握知識點、更好地鍛煉臨床思維能力是關鍵。OMP 為教師提供指導方法，能及時糾正學生的錯誤；SNAPPS 教學法則為學習者提供指導，使其在病例分析中承擔主動角色，增強主動學習動機。為了解這兩種教學方法效果有何差異、哪種方法更適合門診病例教學，我們將其分別應用于肝病門診實習教學中，并進行對比分析，具體如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2021年1月至2023年4月在我院肝病門診實習的79 名學生為研究對象，均為五年制臨床醫學專業學生，處于第四學年實習階段。學生對本次研究知情并簽署同意書，分為OMP 教學組（40 人）和SNAPPS 教學組（39 人），分別采用OMP和SNAPPS 教學法。OMP 教學組男生19 人、女生21 人，SNAPPS 教學組男生17 人、女生22 人，兩組性別比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）教學前：選擇肝功能異常原因待查病例進行教學，上課前1 周將病例發放給學生，通知其預習課程相關內容。

（2）教學中：OMP 教學組采用OMP 教學法，學生分組討論，教師加以引導，正面評價并指出需改進之處。SNAPPS 教學組采用SNAPPS 教學法，學生參與病例分析，主要從概括病史特點、提出主要診斷、說明診斷依據、提出鑒別診斷、需要完善哪些相關檢查、制訂診療計劃等方面進行。

（3）教學后：學生以書面形式提交報告，帶教教師根據學生提交的報告從病例概括能力、臨床推理能力、主動參與性、總結能力4 個維度打分。其中病例概括能力和臨床推理能力兩個維度每個條目設置滿分5 分，教師依據評分標準打分；主動參與性維度統計預習、查閱文獻及參與小組討論的人數；總結能力維度教師根據評分標準確定提出正確診斷和治療計劃的人數。

教學前后分別進行隨堂小測驗，內容為基礎知識單項選擇題，共10 個小題，每小題1 分，共10 分。比較教學前后學生的測試成績，了解其對基礎知識的掌握情況及教學效果。

課程結束后立即發放教學滿意度調查問卷。問卷根據李斯特四分量表設計，主要針對教學方法是否有利于調動學習積極性、提高自主學習能力、提高臨床思維能力、提高學習效率、促進師生溝通交流以及教師是否能適時指導、學生是否對此次教學滿意等9 個條目進行調查，每個條目以4 個等級（否、一般、好、非常好）進行評價。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，組間比較采用卡方檢驗（n＞5）或Fisher 確切概率法（n≤5）進行檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隨堂測驗成績比較

教學后兩組隨堂測驗成績均高于教學前，差異有統計學意義（見表1）。

表1 教學前后兩組隨堂測驗成績比較（±s）Table 1 Comparison of the scores of two groups of tests in classroom before and after teaching（±s）

表1 教學前后兩組隨堂測驗成績比較（±s）Table 1 Comparison of the scores of two groups of tests in classroom before and after teaching（±s）

教學后P OMP 教學組SNAPPS 教學組組別t-8.143-7.354 40 39 0.000 0.000 t P n教學前6.35±1.27 6.46±1.34-0.380 0.705 8.35±0.93 8.36±0.90-0.078 0.938

2.2 兩組病例分析能力比較

調查發現，兩組在病例概括能力、主動參與性、總結能力3個維度比較差異無統計學意義（P＞0.05），但臨床推理能力維度的問題和不確定性的數量條目得分比較差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組病例分析能力比較Table 2 Comparison of case analysis abilities between two groups

2.3 兩組教學滿意度比較

共發放問卷79 份，收回有效問卷79 份，計算兩組教學滿意度。結果顯示OMP 與SNAPPS 兩種教學法均有利于調動學生學習積極性，提高自主學習能力、臨床思維能力、學習效率，促進師生溝通交流，學生能針對性解決問題，教師也能適時指導，學生滿意度高（見表3）。

表3 兩組教學滿意度比較（%）Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups（%）

3 討論

3.1 OMP與SNAPPS教學法均能提高隨堂測驗成績

臨床實習教學不僅要傳授醫學專業知識，也要鍛煉學生的概括、歸納、推理等綜合能力，更要培養人文關懷精神。OMP與SNAPPS教學法為臨床醫學生綜合素質培養提供了有效途徑。OMP 在充分調動學生積極性、增加鍛煉機會的同時讓其很好地掌握了相應的知識點；SNAPPS 教學法以學生為主體、教師為引導，既加強了學生對知識的理解，也對教師提出了更高要求。本研究在教學前后分別對學生進行隨堂測驗，發現兩種教學法實施后學生成績均顯著高于實施前，提示OMP 與SNAPPS 兩種教學方法均有利于學生對基礎知識的掌握。

3.2 OMP與SNAPPS教學法有利于調動學生學習積極性

門診就診患者多，看診時間短，往往需要醫生在較短時間內做出判斷，要具有較強的臨床思維能力，準確抓住重點，解決關鍵問題。因此，門診實習教學中要調動學生學習積極性，在短時間內讓其掌握疾病的特征及診治要點，鍛煉臨床思維能力。OMP 與SNAPPS 兩種教學法的廣泛應用，為門診病例教學提供了豐富新穎的教學手段[6]。兩種教學法均能充分發揮學生的主觀能動性，讓帶教教師從繁重的工作中解放出來，適當地對學生加以引導，達到更好的教學效果。門診病例教學中，學生要具備扎實的理論基礎，對疾病的表現有充分的認識。OMP 和SNAPPS 教學法對臨床思維訓練起到積極作用[7]，能加深學生對疾病的理解，調動自主學習的積極性，提高學習效率，鍛煉動手能力。

3.3 OMP與SNAPPS教學法在門診帶教中的優勢

病例概括能力是學生綜合能力的體現，包括收集和總結患者病例特點、詳細闡述和進行臨床推理。SNAPPS 教學中，教師會根據教學大綱要求一步步講解如何進行病例特點的歸納、概括，讓學生對疾病特點有全面了解；OMP 教學中教師并沒有系統講解方法，導致學生可能難以抓住重點，甚至有個別學生只是把現病史重新抄寫一遍作為病例特點，不知如何概括，但在進行充分預習、小組討論及教師隨堂跟進講解后，同樣能掌握概括病例特點的方法。

臨床推理能力訓練是實習教學中至關重要的一環，體現學生的綜合性思維過程。本研究顯示，兩組在臨床推理能力維度的問題和不確定性的數量條目得分比較差異有統計學意義，SNAPPS 教學組得分更高，表明其面臨的問題和不確定性更多。分析原因，可能是SNAPPS 教學組在課前準備更充分，查閱了相關資料并結合病例特點進行分析，產生的疑點更多，在診斷方面不確定的問題也更多。SNAPPS 教學的目的正是鼓勵學習者表達其不確定性，增強主動發現問題、解決問題的意識，從而在學習中獲得成就感，提高臨床推理能力，增強學習自信心。另外，SNAPPS 教學法也是一種評估工具，能讓教師及時發現學生之間的知識差距或臨床推理[2，8]能力的差距，從而更有針對性地進行教學，達到教學相長的目的。而在OMP 教學中教師會就診斷問題提出一個與案例相關的“教授一般規則”的步驟，但這更可能是教師認為的關鍵問題，而不是解決學習者的不確定問題。除問題和不確定性的數量條目外，兩組其余條目得分比較差異無統計學意義，提示兩種教學方法均能有效鍛煉學生的臨床推理能力，值得應用推廣。Seki[9]、伍路[10]等的研究結果也進一步提示OMP與SNAPPS教學法在病例分析的提出鑒別診斷、制訂診療計劃等方面均有很好的效果。

OMP與SNAPPS教學法是以學生為主導的教學方法[11-13]，能增強學生主動參與的動力。本調查顯示，90%以上的學生能主動參與此次教學活動，為臨床實習階段鍛煉動手能力和臨床思維奠定了基礎。特別是在病例討論前多數學生做了充分的準備，查閱了相關文獻資料，這樣有利于查找差距、糾正錯誤、加深對疾病的理解，從而提升病例概括、臨床推理等能力。

本研究發現，OMP與SNAPPS教學法應用于病例分析中，兩組總結能力比較差異無統計學意義，表明病例診斷的正確性相當。分析原因，可能與病例相對比較簡單、學生有充足的時間查閱資料、評判標準比較寬松等相關。在正確制訂診療計劃的人數方面，SNAPPS 教學組略多于OMP 教學組，這可能與存在其他不確定性診斷的因素較多有關。另外，OMP 教授了一般性規則，是否從某種程度上限制了學生的思維，或使其沒有很好地掌握課程內容，需要我們進一步調查研究。

4 思考與總結

本研究也存在一定的局限性。如門診患者就診時間短，帶教教師使用的是教學病例，不是讓學生與臨床患者面對面交流，無法收集所需要的信息。因此，要設計更加接近真實情況的臨床模擬案例（如使用標準化病人等），綜合考評這兩種教學方法的使用時機和適宜的對象。此外，本研究僅對學生發放了調查問卷，未對教師進行調查，問卷可能需要更加細致的條目，更好地發現教學過程中的關鍵問題，這需要我們在以后的研究中設計更多有效、公正、客觀的評價指標。

綜上所述，本研究證實了OMP 與SNAPPS 兩種教學法應用于肝病門診教學具有多種優勢，能較好地調動學生的積極性，鍛煉臨床思維能力，值得推廣。