社區(qū)高齡老人握力和生活質(zhì)量的關(guān)系研究

謝博欽 王敬麗 陳瑜 陳利群

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032;2.上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200436)

生活質(zhì)量以社會經(jīng)濟(jì)、文化背景和價值取向?yàn)榛A(chǔ),世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為個體對自身的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn),以及所關(guān)心的事情相關(guān)的生活狀態(tài)的綜合滿意程度[1]。高齡老人(≥80歲)受增齡、軀體機(jī)能退化、慢性疾病增多、日常生活活動能力下降等諸多因素的影響,生活質(zhì)量通常不理想[2]。隨著我國人口老齡化的加速、高齡化的加劇,如何維持和提升老年人尤其是高齡老人的生活質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要挑戰(zhàn)。握力(grip strength)是反映老年人軀體功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),可通過握力計進(jìn)行快捷、可靠的客觀測量獲得。在臨床實(shí)踐中,握力不僅可以用于評估老年人上肢肌肉力量,還可用于反映全身肌肉力量和身體功能,是衰弱、肌少癥等老年綜合征的核心指標(biāo)[3-5]。握力降低能夠反映老年人的肌肉力量下降和軀體功能減退,這是高齡老人中普遍存在的健康問題[6-8]。既往研究[9-10]證實(shí),握力是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素之一。社會隔離是個體處于社會歸屬感缺乏、與社會網(wǎng)絡(luò)成員接觸互動減少且高質(zhì)量的社會關(guān)系相對缺失的一種客觀狀態(tài)[11],是影響老年人健康、致使其生活質(zhì)量下降的重要風(fēng)險因素[12-13]。抑郁癥狀是社區(qū)老年人中常見的精神健康問題,與老年人生活質(zhì)量下降密切相關(guān)[14]。因此,握力降低、抑郁狀態(tài)和社會隔離是老年人健康管理中生理、心理和社會3方面不可忽視的健康問題。然而,我國針對社區(qū)高齡老人這些問題的調(diào)研目前還較少。此外,既往研究發(fā)現(xiàn),社會隔離和抑郁與老年人的握力水平相關(guān)[15-17],同時又影響生活質(zhì)量[18],然而這兩個變量是否同時介導(dǎo)了握力對生活質(zhì)量影響的過程,尚有待證實(shí)。由于社會隔離會增加抑郁的風(fēng)險[19-20],由此提出本研究假設(shè):社會隔離和抑郁可能鏈?zhǔn)浇閷?dǎo)了高齡老人握力和生活質(zhì)量的關(guān)系。本研究關(guān)注社區(qū)高齡老人調(diào)查其握力、社會隔離和抑郁狀態(tài)的現(xiàn)況;同時將社會隔離和抑郁作為中介變量,探討握力對高齡老人生活質(zhì)量影響的機(jī)制,為社區(qū)高齡老人生活質(zhì)量提升策略的構(gòu)建提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象本研究于2020年10月-2021年4月,采用方便整群抽樣的方法,在上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的6個團(tuán)隊(duì)各隨機(jī)抽取一個居委會,對所抽取的居委會轄內(nèi)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高齡老年人進(jìn)行招募。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥80歲。(2)在社區(qū)居住≥1年。(3)意識清晰與調(diào)查人員溝通無障礙。(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重軀體疾病并處于病情不穩(wěn)定狀態(tài)期,或長期臥床且無法坐起者。(2)嚴(yán)重視力、聽力障礙無法溝通、不能完成詢問。(3)診斷為老年癡呆癥者或重型精神心理障礙。本研究經(jīng)學(xué)院倫理委員會審批同意(審批號:IRB#TYSQ 2019-5-02)。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料問卷 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計,包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、慢性疾病數(shù)量(包括高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病)等。

1.2.2握力 采用電子握力計(香山CAMRY凱美瑞握力器,型號EH10,中國廣東)進(jìn)行測量。采用亞洲肌少癥協(xié)會所推薦的握力測量方法進(jìn)行測量[4],即:握力計校準(zhǔn)后,受試?yán)夏耆吮灰箅p足站立,雙腳與臀部齊寬,肘部完全伸展,用慣用手以最大的力量握住握力計2次;每次握持握力器手柄至少5 s,2次測量之間至少休息30 s;若老年人無法獨(dú)立站立,允許采用坐位測量;取最大值。

1.2.3Lubben社會網(wǎng)絡(luò)量表(Lubben social network scale-6, LSNS-6) 該量表由Lubben等[21]編制,學(xué)者Chang等[22]將其進(jìn)行了漢化和文化調(diào)適。量表通過測量老年人最近1個月內(nèi)聯(lián)系或接觸的家人、朋友的數(shù)量來反映其社會網(wǎng)絡(luò)狀況、是否存在社會隔離狀況。量表共6個條目,包含家庭網(wǎng)絡(luò)和朋友網(wǎng)絡(luò)2個維度,每個維度各3個條目;每個條目從0～5分依次代表0位、1位、2位、3～4位、5～8位、≥9位聯(lián)系人;量表總分范圍0～30分,得分越高代表社會網(wǎng)絡(luò)狀況越好,社會隔離程度越低;得分<12分代表存在社會隔離狀況[21]。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.727。

1.2.4老年抑郁量表簡表(geriatric depression scale-5,GDS-5) 該量表是專門針對老年人群的抑郁評估工具,由美國學(xué)者Hoyl等[23]于1999年在長版老年抑郁量表的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。量表共5個條目,各條目計分為0=否、1=是,總分為0～5分;得分越高代表抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重;得分≥2分代表存在抑郁癥狀[23]。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.661。

1.2.5世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定量表老年模塊(World Health Organization quality of life instrument-older adults module, WHOQOL-OLD) 該量表是專門用于測量60歲及以上的老年人群的普適性的生活質(zhì)量[24]。中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院課題組對WHOQOL-OLD量表進(jìn)行了漢化及文化調(diào)適,顯示該量表具有良好的信度和效度[25]。量表共24個條目,包含6個維度,分別反映老年人的感覺能力、自主性、過去、現(xiàn)在和將來的行為、社會參與、死亡觀以及親密關(guān)系。各條目采用Likert-5級計分,從“1=根本沒有影響”到“5=及其影響”;采用標(biāo)準(zhǔn)化計算公式,將量表總分及各維度得分轉(zhuǎn)換為0～100的百分制得分,得分越高,代表老年人的生活質(zhì)量越好[24]。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.883,各維度Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.818～0.944。

1.3調(diào)查方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理學(xué)本科生和研究生擔(dān)任調(diào)查員,在社區(qū)家庭醫(yī)生的協(xié)助下,對社區(qū)高齡老年人進(jìn)行一對一的現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查開始前,首先由家庭醫(yī)生根據(jù)街鎮(zhèn)統(tǒng)一登記信息選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高齡老年人,電話詢問其參與意愿;獲得其口頭同意后,根據(jù)老年人的行動能力,邀請其到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查,或在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員或居委工作人員陪同下由調(diào)查員進(jìn)行入戶調(diào)查。正式調(diào)查前,調(diào)查員向老年人說明調(diào)查的目的和意義,取得其書面知情同意后,調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語、口述問卷內(nèi)容并根據(jù)老年人所表達(dá)的意思填寫對應(yīng)的選項(xiàng),以保證調(diào)研內(nèi)容的真實(shí)性和可靠性。問卷當(dāng)場檢查核對后回收。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)高齡老人的基本情況依據(jù)街鎮(zhèn)統(tǒng)一的登記信息,本研究所選擇的居委會轄內(nèi)共有445名80歲及以上的高齡老人符合納入標(biāo)準(zhǔn),其中34名老人因住院、拒絕參加、嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重視聽覺障礙、老年癡呆等原因被排除,最終發(fā)放411份問卷,其中有效問卷400份(有效率97.3%)。所納入的社區(qū)高齡老年人的年齡范圍80～100歲,平均年齡(85.2±4.22)歲;53.5%為女性;59.3%為在婚狀態(tài);29.3%教育程度為小學(xué)及以下;55.3%合并3種及以上的慢性病。

2.2共同方法偏差的檢驗(yàn)本研究采用Harman單因素檢驗(yàn)是否存在共同方法偏差,即將握力、LSNS-6、GDS-5和WHOQOL-OLD中的所有條目進(jìn)行因子分析。因子未旋轉(zhuǎn)結(jié)果共有8個公因子特征值>1,第1個公因子解釋了總方差36.97%的變異,<40%的判斷標(biāo)準(zhǔn),表明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差,可進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.3握力、社會隔離、抑郁狀況及生活質(zhì)量現(xiàn)況本研究結(jié)果顯示,社區(qū)高齡老人的握力水平為(19.82±6.94)kg,其中男性的握力水平為(24.35±6.19)kg,女性的握力水平為(15.88±4.85)kg;生活質(zhì)量WHOQOL-OLD得分為(54.68±12.05)分;LSNS-6得分為(11.63±4.83)分,其中53.8%存在社會隔離狀況;抑郁狀況GDS-5得分的中位數(shù)為1分,四分位間距為2, 40.5%的被調(diào)查老人有抑郁癥狀。

2.4握力、社會隔離、抑郁狀況及生活質(zhì)量的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析得出,社區(qū)高齡老人的生活質(zhì)量WHOQOL-OLD和握力(r=0.493,P<0.01)、LSNS-6得分(r=0.681,P<0.01)呈現(xiàn)正相關(guān),和GDS-5得分(r=-0.605,P<0.01)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),見表1。

表1 各變量間的相關(guān)性分析

2.5中介效應(yīng)檢驗(yàn)采用Hayes編制的PROCESS程序進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn),控制年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度和慢性病數(shù)目等一般資料后,分析社會隔離和抑郁狀況在握力和生活質(zhì)量間的中介作用。結(jié)果顯示,握力對LSNS-6得分有正向預(yù)測作用(β=0.21,P=0.031),即代表握力對社會隔離有反向預(yù)測作用,表明握力越強(qiáng)、社會隔離程度越低;對GDS-5得分具有負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.05,P<0.01),表明握力越強(qiáng)、抑郁程度越低;LSNS-6得分對GDS-5得分具有負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.11,P<0.01),說明社會網(wǎng)絡(luò)越好即社會隔離程度越低、抑郁程度越低;當(dāng)握力、LSNS-6得分和GDS-5得分同時預(yù)測生活質(zhì)量時,握力(β=0.376,P<0.01)和LSNS-6得分(β=1.04,P<0.01)均對WHOQOL-OLD得分有正向預(yù)測作用,而GDS-5得分對WHOQOL-OLD得分有負(fù)向預(yù)測作用(β=-2.37,P<0.01),見表2。

表2 各變量間的回歸分析

采用偏差校對非參數(shù)百分Bootstrap法的模型6檢驗(yàn)中介效應(yīng)顯著性水平。結(jié)果表明,社會隔離和抑郁狀態(tài)在握力與生活質(zhì)量之間具有顯著中介作用,總間接效應(yīng)的效應(yīng)值為0.394,共3條中介鏈:(1)間接效應(yīng)M1:握力→社會隔離→生活質(zhì)量,效應(yīng)值為0.219。(2)間接效應(yīng)M2:握力→抑郁狀態(tài)→生活質(zhì)量,效應(yīng)值為0.121。(3)間接效應(yīng)M3:握力→社會隔離→抑郁狀態(tài)→生活質(zhì)量,效應(yīng)值為0.054;Bootstrap95%CI均不包含0,說明社會隔離和抑郁狀態(tài)的獨(dú)立中介作用和鏈?zhǔn)街薪樽饔镁@著。具體路徑見表3和圖1。

注:圖中系數(shù)為未標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù);*為P<0.05,**為P<0.01。圖1 社會隔離和抑郁狀況在握力與生活質(zhì)量關(guān)系間的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?/p>

表3 中介效應(yīng)分析

對3條間接效應(yīng)的差異進(jìn)行比較:結(jié)果表明(表3),間接效應(yīng)M1和M2差異的Bootstrap 的95%置信區(qū)間包含0[95%CI(-0.022,0.227)],說明兩者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,社會隔離在握力和生活質(zhì)量關(guān)系間的間接效應(yīng)和抑郁產(chǎn)生的間接效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異;間接效應(yīng)M1和M3的差異、間接效應(yīng)M2和M3的差異的Bootstrap 的95%置信區(qū)間均不包含0,表明間接效應(yīng)M1和M3之間存在顯著差異、間接效應(yīng)M2和M3之間存在顯著差異。因此,社會隔離起到到中介效應(yīng)(28.4%)和抑郁的中介效應(yīng)(15.7%)無統(tǒng)計學(xué)意義,社會隔離起到的中介效應(yīng)以及抑郁起到的中介效應(yīng)大于社會隔離與抑郁的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)(7.01%)。

3 討論

3.1握力是維持高齡老人生活質(zhì)量的重要因素本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),高齡老人手握力水平可以直接正向預(yù)測生活質(zhì)量,表明高齡老人的握力水平越高其生活質(zhì)量越理想,這與既往研究[7,26-27]結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn),除間接效應(yīng)外,握力對生活質(zhì)量的直接效應(yīng)占總效應(yīng)量的48.8%,提示良好的握力是維持高齡老人生活質(zhì)量的重要因素之一。握力的降低會增加高齡老人進(jìn)行日常生活活動尤其是工具性日常生活活動如購物、做飯、做家務(wù)、洗衣等的困難,影響其獨(dú)立生活的能力,進(jìn)而嚴(yán)重降低老年人的生活質(zhì)量[28]。本研究結(jié)果提示:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者可通過握力篩查這種簡便、快捷、可靠的客觀測量方法,對高齡老人進(jìn)行健康監(jiān)測,及早識別出肌力下降的高危老年人,進(jìn)而通過通過積極的干預(yù)來維持或改善高齡老人的肌肉力量,如增加富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食攝入、進(jìn)行以抗阻力運(yùn)動為基礎(chǔ)的體能訓(xùn)練等[29],從而維持或提升高齡老人的生活質(zhì)量。

3.2社會隔離和抑郁在高齡老人的握力和生活質(zhì)量間起中介作用本研究構(gòu)建的握力影響高齡老人的生活質(zhì)量的中介模型,社會隔離和抑郁產(chǎn)生的總中介效應(yīng)為0.394,占總效應(yīng)量的51.2%,大于握力的直接效應(yīng)量,說明社會隔離和抑郁是握力降低導(dǎo)致高齡老人生活質(zhì)量下降的重要解釋機(jī)制。其中,社會隔離是重要的中介變量,間接效應(yīng)為0.219,占總效應(yīng)的28.4%,表明高齡老人的握力降低可導(dǎo)致其社交網(wǎng)絡(luò)縮小即社會隔離風(fēng)險增加,進(jìn)而降低其生活質(zhì)量。隨著個體的衰老,軀體、認(rèn)知等功能的下降,例如當(dāng)老年人握力下降、感受到日常提舉重物出現(xiàn)困難時,老年人會主動壓縮其社會網(wǎng)絡(luò)規(guī)模、減少或避免建立新的社交網(wǎng)絡(luò),更傾向于和熟悉的社會網(wǎng)絡(luò)成員(如親屬)進(jìn)行聯(lián)結(jié)和交往。因此,在主動的情緒選擇下,握力降低的高齡老人容易發(fā)生社會隔離,進(jìn)而導(dǎo)致其生活質(zhì)量的降低。

另外,抑郁也是握力和生活質(zhì)量二者間重要的中介機(jī)制,其單獨(dú)的間接效應(yīng)為0.121,占總效應(yīng)量的15.7%。最近的2項(xiàng)研究[30-31]發(fā)現(xiàn),相比較于高握力組的老年人,低握力組的老年人發(fā)生抑郁的風(fēng)險要高30%～40%。而抑郁的發(fā)生會使得老年人精力減退、對生活的興趣喪失、睡眠障礙、甚至出現(xiàn)消極厭世的情緒,進(jìn)而嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。此外,遭遇了社會隔離的高齡老人,由于缺少來自家庭成員、朋友或其他社會成員的支持,導(dǎo)致精神慰藉的缺失和情感互動的匱乏,必然將增加老年人抑郁的風(fēng)險,進(jìn)而降低其生活質(zhì)量。此外,本研究結(jié)果也證實(shí)了高齡老人的握力水平可以通過社會隔離和抑郁的鏈?zhǔn)街薪橛绊懮钯|(zhì)量,該鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)占總效應(yīng)的7.01%,即高齡老人的握力水平降低會引起其社會隔離程度增加,進(jìn)而導(dǎo)致抑郁狀態(tài),從而降低生活質(zhì)量。

本研究還比較了社會隔離和抑郁在握力和生活質(zhì)量間的3條中介路徑的效應(yīng)大小,發(fā)現(xiàn)握力水平通過社會隔離和通過抑郁影響高齡老人生活質(zhì)量的中介路徑的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義、同等重要。本研究結(jié)果提示:在老年人的增齡、不可避免地出現(xiàn)不同程度的肌肉力量下降的情況下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員,可以通過技術(shù)賦能,調(diào)動家庭和社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的資源,給高齡老人創(chuàng)造更多的社會參與、人際互動交往的機(jī)會,幫助其維持一定的社會聯(lián)系以減少社會隔離的風(fēng)險,同時也有利于促進(jìn)其精神健康、減少抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生,進(jìn)而降低肌肉力量減退對高齡老人生活質(zhì)量的影響。

3.3高齡老人的肌力減退、社會隔離和抑郁問題嚴(yán)峻本次調(diào)查的高齡老人中,女性的平均握力為(15.88±4.85)kg,男性為(24.35±6.19)kg,略高于吳曼等[32]采用2013-2014年中國慢性病前瞻性研究數(shù)據(jù)所獲得的全國80歲以上人群的握力男性(20.8±0.44)kg,女性(12.6±0.29)kg。其原因可能與吳曼等的研究采用的是液壓式握力計,而本研究中采用的是彈簧式握力計,儀器設(shè)備的不同可能造成測量結(jié)果的略微差異;此外,2項(xiàng)研究間隔了6年,社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展所帶來的老年人營養(yǎng)水平的改善,也可能造成本研究高齡老人的手握力略高于此前的全國性調(diào)查。然而,根據(jù)亞洲肌少癥工作組2019年版肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],將男性握力<26 kg、女性<18 kg定義為低握力水平,本研究所調(diào)查的高齡老人的平均握力仍屬于較低水平、存在著肌少癥的可能,提示應(yīng)關(guān)積極注高齡老人肌肉力量減退的問題。此外,本研究發(fā)現(xiàn)高齡老人中53.5%存在社會隔離的問題,40.5%存在抑郁癥狀,與既往研究[33]結(jié)果一致提示社區(qū)老年人的心理健康和社會隔離問題不容忽視。考慮到本研究數(shù)據(jù)收集的時間是為新型冠狀病毒的流行期,疫情期間的封控管理措施會增加老年人社會隔離和抑郁的風(fēng)險,提示在特殊時期更應(yīng)關(guān)注高齡老人的社交聯(lián)結(jié)和心理健康問題。

3.4局限性由于本研究采用的是橫斷面研究設(shè)計,對高齡老人的握力、社會隔離、抑郁和生活質(zhì)量間的關(guān)系不能做出因果推斷;另外,由于研究僅在上海部分社區(qū)進(jìn)行,沒有包括農(nóng)村、郊縣等地區(qū)的老年人,可能存在著選擇性偏倚。未來的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群,根據(jù)老年人的不同人口社會學(xué)特征進(jìn)行分層分析,并采用縱向追蹤研究,進(jìn)一步明確我國高齡老人握力和生活質(zhì)量間的聯(lián)系,為發(fā)展高齡老人生活質(zhì)量的提升策略、促進(jìn)其健康老齡化的實(shí)現(xiàn)提供更精準(zhǔn)的依據(jù)。

4 小結(jié)

握力降低不僅直接降低高齡老人的生活質(zhì)量,還將通過社會隔離、抑郁以及社會隔離(抑郁這3條間接路徑)對生活質(zhì)量產(chǎn)生中介效應(yīng)。關(guān)注高齡老人握力減退的問題,重視其發(fā)生抑郁和社會隔離的風(fēng)險,是維持和改善高齡老人生活質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)我國健康老齡化的重要途徑。一方面,應(yīng)通過多途徑的健康教育和健康促進(jìn)的手段,讓老年人個體認(rèn)識到維持肌肉力量、維系社會聯(lián)結(jié)、維護(hù)心理健康的意義,同時讓老年人的家屬乃至社會公眾重視到老年人社會隔離和心理抑郁的問題;另一方面,可以以家庭為核心、社區(qū)為依托,強(qiáng)化家庭內(nèi)的代際支持、開展社區(qū)老年志愿者活動和服務(wù)、建設(shè)社區(qū)公共性娛樂場所,以提供給老年人心理支持、精神慰藉并減少社會隔離。同時,還可以以移動信息技術(shù)為手段,開發(fā)多維度的軀體、心理遠(yuǎn)程健康監(jiān)測系統(tǒng),運(yùn)用微信等社交應(yīng)用軟件進(jìn)行遠(yuǎn)距離的社會聯(lián)系,緩解老年人的社會隔離,多舉并行、協(xié)同促進(jìn)高齡老年人的生活質(zhì)量。