糖尿病足患者運動管理循證實踐方案臨床應用的障礙因素和促進因素分析

張欣 尹衛 祖后娟 王東 楊玲 嚴雪芹 步紅兵 朱麗群 劉巧艷

(江蘇大學附屬醫院 1.內分泌代謝科 2.燒傷整形科 3.護理部,江蘇 鎮江 212001)

在中國50歲以上的糖尿病患者中,糖尿病足(diabetic foot,DF)的發病率高達8.1%[1]。DF是導致非創傷性截肢的首要原因,全球每20 s就有1例DF患者截肢,降低患者生活質量,對家庭和社會造成沉重負擔[2]。運動治療對DF患者的益處已得到證實:可以促進下肢動脈病變患者側肢循環的建立,改善下肢血供,緩解周圍神經病變患者的癥狀,促進足潰瘍患者創面愈合,有效預防DF潰瘍的復發[3-4]。本研究團隊前期已完成糖尿病足患者運動管理的最佳證據總結,包含糖尿病足患者運動評估、運動方式、運動強度、運動時間及頻率、運動安全5個維度,17條最佳證據[5],擬開展臨床應用。證據的使用被認為是循證實踐中最具挑戰的環節,其過程可能遭到來自個體或機構層面各種因素的影響[6],針對實踐方案進行臨床應用障礙因素與促進因素分析是證據轉化的重要組成部分。健康服務領域研究成果應用的整合性行動促進框架(integrated-promoting action on research implementation in health services framework,i-PARIHS)可以指導臨床循證實踐,并促進理論成果在臨床轉化[7]。本研究將以i-PARIHS為指導理論,分析方案臨床應用相關的障礙因素與促進因素,確定循證項目的可行性,探討合理的應對策略,推動最佳證據的臨床實踐。

1 對象與方法

1.1研究對象采用立意抽樣法,以最大差異化為原則,選取證據臨床應用的相關人員作為訪談對象。以資料飽和,沒有新的信息出現確定最終樣本量[7]。醫護人員納入標準:(1)參與本次循證項目(包括項目指導與咨詢者、協調與質量控制者、證據匯總與評價者、臨床變革執行者)。(2)參加臨床工作>6個月。(3)研究對象自愿參與本研究。(4)表達能力良好,言語清晰?；颊呒{入標準:(1)年齡≥18歲。(2)符合國際DF工作組DF診斷標準[8]。(3)患者自愿參與本研究。(4)意識清楚,言語清晰。患者排除標準:(1)已行大截肢(踝以上截肢)。(2)由其他原因所致的周圍神經病變和下肢動脈病變。(3)患DF運動禁忌癥。本研究通過醫院科研倫理委員會審批(審批號:KY2021H0902-10)。本研究訪談了13位醫護人員與7例DF患者。醫護人員和患者一般資料,見表1和表2。

表1 醫護人員一般資料(n=13)

表2 患者一般資料(n=7)

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 循證實踐是一個系列的過程,i-PARIHS框架的核心等式為SI=Facn(I+R+C),I(innovation)為變革,指需要改變和創新的內容;R(recipient)為接受者,指希望改變的、參與整個實踐的人群;C(context)為組織環境,包括現場環境、組織機構環境和外部環境;促進(facilitation)作為活性元素,推動證據在臨床實踐[9];本研究以i-PARIHS理論為指導基礎,從變革、接受者、組織環境3個核心要素及其相互關系的角度制作訪談提綱,在正式訪談之前進行2名醫護人員與2名患者預訪談,并根據專家意見對訪談提綱進行修改,最終形成醫護人員和患者訪談提綱,見表3和表4。

表3 醫護人員訪談提綱

表4 患者訪談提綱

1.2.2資料收集 本研究為描述性質性研究,采用面對面、半結構式訪談。訪談前與訪談對象約定好訪談地點和時間,訪談時間選擇訪談對象的空閑時間段,訪談地點選取獨立安靜的會議室。充分與研究對象解釋訪談目的、方法,告知研究對象對訪談內容進行錄音并記錄,獲得知情同意之后進行訪談。訪談時間約為30 min,為保護訪談對象隱私及保證研究數據的真實性,使用編碼代替姓名,訪談時注意觀察并記錄訪談對象的面部表情及肢體語言,靈活調整問題順序,根據患者的回答適當追問,不予誘導。并承諾不會對其治療或職業有任何影響,告知訪談對象所有資料僅用于本研究。

1.2.3資料分析 訪談結束后48 h對訪談內容進行轉錄,并整理訪談過程中的非語言性行為。資料整理與分析使用Nvivo 12.0 軟件,訪談內容采用Colaizzi 7步分析法進行資料分析與整理[10]:(1)反復、仔細閱讀所有訪談資料。(2)析取有重要意義的陳述。(3)對反復出現的觀點進行編碼。(4)將編碼后的觀點匯集。(5)寫出詳細、無遺漏的描述。(6)辨別出相似的觀點,升華主題。(7)返回參與者處求證。

1.2.4質量控制 (1)以最大差異法為原則選取具有代表性的DF患者與醫護人員。(2)本研究的訪談者為碩士研究生,訪談者已學習質性訪談及循證的相關課程,能夠掌握訪談的技巧和方法。(3)本研究采用研究人員合眾法,2名研究者獨立進行資料分析、歸類與主題概括,保證結果的真實性與可靠性。(4)研究者將轉錄后的文本返還給訪談對象進行求證,確認無誤后再進行分析及提取。(5)本研究全程遵循報告定性研究綜合標準指南進行資料的收集、分析及報告,確保研究過程的透明度及可信性。

2 結果

2.1主題一:變革層面障礙因素

2.1.1證據應用存在一定的運動安全風險 運動安全是DF患者整個運動過程中醫護人員需要考慮的關鍵問題,科學的運動在促進DF患者健康方面具有積極的作用,但不適當的運動亦會導致DF惡化并引發其他并發癥[11]。部分受訪者認為首次在內分泌科開展運動康復循證項目,在臨床應用時需制定更加具體、細化的活動方案。A9:“我覺得最主要的就是安全問題,尤其是這種特殊的患者,會不會在運動的時候跌倒呢,后期如果能推廣的話,安全性肯定是要慎重考慮并做好保障的?！盤3:“其實我最擔心的就是運動的時候會不會出現意外?！?/p>

2.1.2部分證據臨床應用存在局限性 證據總結的結果之一為“推薦已發生足潰瘍或足部損傷的糖尿病患者進行非負重的上肢運動訓練[12](2c B)”,但也有多項研究顯示下肢的非負重運動亦能夠促進患者創面愈合[13-15]。A3:“部分證據內容可操作性不佳,如何在臨床上實施是一個問題,例如對于足潰瘍這塊的運動,證據要求只是上肢的運動,但是臨床護士在運動指導上更愿意選擇自己熟悉的非負重下肢運動,如踝泵運動、畢格爾運動?！绷硗庾C據建議:“運動需要在監督下進行,監測運動前后的血壓、心率,詢問患者運動過程中有無不適感,測定運動后的血糖[12,15](2b B)”,監督下的運動能夠發揮更好的效果,但監督下的運動療法受一定現實條件的限制,需要專業人員及跑步機監測運動速度、距離,在部分醫院難以實施。

2.1.3變革增加醫護人員的工作量 證據總結中關于運動時間的描述:“糖尿病下肢動脈疾病患者運動時間為每次 30～45 min,至少3次/周,維持6周或更長時間、推薦糖尿病周圍神經病變患者至少3次/周,總時長達到150 min的有氧運動,2次運動的間歇時間不超過2 d,持續12周或更長時間[15](1b A)”,循證實踐主要的變革內容包括對患者運動前評估與宣教,實際操作過程中需要指導患者相應的運動方式,更重要的是后期的持續指導、隨訪和效果評價,醫護人員表示開展循證實踐會增加醫護人員的工作量,具有一定的挑戰性。A6:“我覺得與常規護理不同,要通過循證的方式對患者進行教育、監督、評價干預效果,認認真真地落實這個工作,需要花費精力與人力?！?/p>

2.2主題二:接受者層面障礙因素

2.2.1患者認知偏差,依從性不佳 患者認知產生偏差,依從性不佳會降低治療的有效性,導致患者病情遷延不愈,以及更多的經濟花費、更重的疾病負擔,阻礙了證據的臨床應用[16]。P5:“我一直覺得爛腳就不能怎么動了,害怕會越來越嚴重。”A7:“發生糖尿病足的患者可能本身依從性就差,有的足潰瘍患者爛的不成樣了才到醫院,對自己的足部從來就沒管過,讓他們去堅持做運動也挺難的?！?/p>

2.2.2患者經濟、身體因素限制 患者的家庭經濟狀況不佳,是對部分證據的實踐應用的障礙因素,部分患者因為自身經濟情況無法購入相關監測設備與運動裝備。P1:“希望運動的時候可以用一些簡單方便的器材,這樣回家之后也能負擔起?！辈糠质茉L者表示運動方案的開展還會受到患者身體狀況的限制,P4:“我之前剛做完手術,身體很虛弱,做運動也沒有力氣。”

2.2.3醫護人DF運動知識缺乏 證據能在臨床發揮最大效果,需要實踐者擁有相關的運動專業知識。目前部分醫護人員還存在運動知識缺乏的問題,阻礙證據的應用。A3:“我們做指導的話,姿勢要標準才能獲得預期的效果,護士現在對運動知識這方面還是缺乏的,可能存在不規范的現象?！蓖瑫r,康復專職醫生對糖尿病足也缺乏一定的知識,對于運動的強度把控、運動方式等還需進一步學習。

2.2.4臨床醫生與康復師參與度低 證據總結的結果包括“運動前需對DF患者進行運動評估及足部潰瘍風險評估,評估內容包括患者病情、身體狀況、治療方案、足部情況及患者個體化的需求[15,17](4d A)”,DF患者個體化運動方案的制定、執行與后期監測均需要醫生與康復師的參與,但醫生關注更多的是患者本身的病情,內科病房也缺乏專職的康復醫師,對運動項目的參與度較低。A1:“醫生很少跟著去做,但是如果我們遇到一些問題會向醫生咨詢,醫生會給出一些專業的指導?！?A7:“醫生主要關注患者的血糖和創面的愈合,運動這些還是需要護士跟進?！?/p>

2.3主題三:組織環境層面障礙因素

2.3.1缺乏運動場所與設備,耗材費用高 部分訪談對象提到,由于科室面積有限,缺乏專業鍛煉的場所和設備,限制了患者的運動方式。A2:“如果有一個特定的運動場所,讓病人結伴運動,騎單車,做瑜伽等,運動的方式會更加的豐富一點,患者的積極性也會增加。但是我們現在病房里面也缺少專門的運動場所和設備?！盤6:“整個病房能做運動的地方太少了,活動不開?！倍砑訉I運動與監測設備耗材費用較高,增加了患者就醫成本。

2.3.2缺乏DF運動管理質量考核及評價體系 規范的流程制度是證據實踐的有力保障。訪談結果得出,目前尚未修訂相關的流程制度,這是影響操作者規范實踐的主要因素,受訪者認為將DF運動循證方案納入專項管理項目并且設立相應的考核制度,會大大提高實踐的規范化和標準化。A8:“我覺得后期要進一步的考核,需要建立一個考核制度,醫護人員操作起來會更規范?！?/p>

2.3.3出院后缺少康復指導人員及康復計劃 DF患者運動康復是一個長期的過程,患者住院時長較短,住院期間的運動治療無法滿足患者的康復需求;因此,患者出院之后仍然需要繼續堅持運動鍛煉,以達到最佳療效。然而,目前尚未形成出院后的運動方案與監督機制,且缺乏專業康復人員的指導,出院后病人運動的質量難以把控。P4:“如果醫院有人帶著做運動挺好的,但是出院后沒人指導了,可能就不怎么做了?！盇12:“患者出院以后康復的效果很難保障。”

2.3.4多學科合作使證據應用的監測與管理難度增加 此次DF患者運動循證實踐為多學科合作項目,涉及內分泌代謝科、燒傷科、糖尿病健康教育門診與傷口門診。部分受訪者表示,由于缺乏對其他科室具體臨床情境的了解,難以把控所有醫護人員的接受程度與操作能力,跨科合作存在壓力,同時也存在轉介患者不順利的狀況。A10:“還有一些患者在別的科室看病,很多患者從開始他就不愿意來內分泌科,還有護士轉介意識也不強,特別是年輕的護士。”

2.4主題四:促進因素

2.4.1醫護人員認為證據具有科學性,愿意推動 DF患者運動管理的最佳證據系統全面,臨床實踐者認為該證據總結可以指導臨床醫護人員根據DF患者全身及局部血管、神經病變,足潰瘍等的嚴重程度制訂個體化的運動方案,具有較高的科學性,愿意推動。A2:“之前所有的DF患者都進行相同的運動教育,沒有細致的進行評估和分級,知識層面存在誤區,現在有這個證據,我們就可以更好地對患者進行評估,然后進行干預?！?/p>

2.4.2患者對運動康復有需求 本次訪談,大部分患者都表達了對DF運動康復的需求,希望能通過運動鍛煉改善自身的生活質量。P1:“運動對腳恢復有好處,還是挺愿意的,我也怕以后會爛腳截肢。”P3:“運動是比較能接受的,總比截肢好?！被颊呦Ｍ卺t院得到專業的運動服務指導。

2.4.3團隊循證經驗豐富,協作能力較強 本科室既往有開展循證實踐的經驗,團隊中堅力量具備一定的循證技能與個人特質,可帶動影響整個團隊。同時實踐團隊中的成員為經驗豐富的醫生、運動治療師與專科護士,負責證據的臨床應用,積極支持科室的工作,使實踐過程更標準化,規范化。A10:“實踐的話是從?？谱o士里面去挑選,不會讓每一個護士都去做,包括病人在運動過程中的一些安全的監測,比如說心率、血壓、血糖的一些監測評估,肯定是要去?？谱o士去做,可能會劃定專人去負責這個事情,她們的學習能力可能會更強,執行能力也比較強?！?/p>

2.4.4項目得到醫院護理部及各專科的支持 護理部倡導康復工作,并承諾給予激勵政策,在科研項目上大力支持,定期開展循證培訓并會提供方法學的指導與監督。A9:“當你們項目開展了一定的程度,說在某個方面遇到了阻礙了,比如說科室之間溝通不暢,那我們護理部肯定會統一協調?！睙齻埔脖硎緯ε浜喜⒅笇嵺`者進行專業的治療。

3 討論

3.1綜合臨床情境不斷完善證據是變革成功的基礎證據總結結果較多來源于國外,國外的研究背景、醫療環境、人群特點等與國內存在差異,在這種情況下,專家共識是臨床研究和臨床實踐之間的橋梁[18],有助于為臨床醫護人員開展DF患者運動實踐提供科學指導。因此,建議醫護人員在臨床實踐的過程中,審慎地、明智地匯集專家共識,如采用名義群體法或德爾菲法等,細化運動管理維度,在具體操作環節加入團隊的構建、患者院內外的管理,使DF患者的運動管理更加系統、完善,便于臨床具體實施。高質量證據將DF患者分為DF潰瘍、糖尿病下肢神經病變、糖尿病下肢血管病變及是否合并間歇性跛行的分類形式更加細化,便于臨床醫護人員識別患者,采取更精確的運動方案。同時,醫護人員應結合臨床實際,充分考慮證據的適宜性、安全性。應有多學科團隊成員參與具體運動方案的制訂,包括DF治療、護理及運動方面的專家,并在運動前、中、后細化運動評估內容,向患者交代運動的目的及注意事項,盡可能提高患者配合度;運動中實時動態評估與監測患者的身體狀態,適當調整運動計劃,監督、指導患者,避免意外發生,可以確保患者的運動的安全性與有效性[12,15]。

3.2提高變革接受者的行為改變動機是循證實踐的關鍵醫護人員與患者作為本研究的變革接受者,決定其臨床實踐變革的效果。周英鳳等[19]研究發現,變革接受者的認知、技能及實踐動機缺乏是阻礙指南應用的重要因素。建議對醫護人員開展正式和非正式培訓,定期對培訓效果進行評估和考核,并針對實踐障礙開展討論、分析等策略,可有效克服障礙因素[20]。諸多受訪對象認為實施循證實踐是一件有意義的事情,并且證據的有效實施離不開領導及護理部的支持。目前,護理部定期開展循證培訓,并承諾提供激勵措施與資源設備上的支持,提高了團隊成員的積極性與主動性。本研究顯示,DF患者可能會出現運動依從性較差的情況,醫護人員需要盡早開展持續的健康教育,提高患者知識水平,讓患者充分認識運動的重要性[21]。健康教育形式可以采用視頻、健康教育手冊等,使其內容豐富實用、方式更加多樣。定期開展糖尿病足患者的交流會,使患者之間相互鼓勵,其目的是提高健康教育的有效性和患者改變行為的積極性,提高糖尿病足護理的效果,并改善患者的生活質量。

3.3完善實踐環境是證據應用的保障現場環境、組織機構環境、外部環境是證據應用環境不可或缺的3個元素。(1)現場環境層面:目前科室尚未制定標準化的DF運動干預流程,這是影響操作者規范實踐的主要因素。將工作內容合理地嵌入當前工作流程中有利于提高實踐人員的責任心和主觀能動性,方便臨床中護理操作,建議完善對病癥的管理流程,保證每例患者得到規范化的管理。同時,因為科室面積受限,缺乏專業的運動設備,在證據應用的過程中可能存在擁擠、動作施展不開、患者運動的方式受限的現象?？紤]患者經濟與身體因素的限制,建議設立專門的運動場地,添加簡便、經濟、便攜的運動設備,增加運動方式的多樣性,調動患者的積極性。(2)組織機構環境層面:多學科合作DF治療和預防的重要保障,不但可以為DF患者提供最佳診療方案,還可以對高危DF患者進行快速篩查,有效預防足部潰瘍,減輕家庭和社會的負擔[22]。目前,針對糖尿病患者的健康教育主要以糖尿病專科護士為主。本團隊將開展多學科合作,為實踐人員提供更系統專業的培訓和指導,保障患者運動安全,并針對患者及家屬開展運動鍛煉課堂,利用微信公眾號,普及康復知識。制定出院簡單可操作的運動計劃,結局評價指標,通過患者病友群,定期監督患者的治療效果,指導其適當調整運動方案,推動證據實踐。(3)外部環境層面:受訪者對外部環境較少提及,僅靠衛生專業人員可能無法解決這個問題,需要相關政策與機制作為保障,政府、醫院、家庭共同努力。 回顧醫療系統的改革,分級診療、醫聯體具有發展前景,組建醫院、社區、家庭一體化的管理團隊,有望使患者得到連續、綜合的高質量運動康復服務。區域發展綜合的、高質量的醫療服務,將滿足本地區患者的治療需求,提高初級衛生保健服務的質量。

綜上所述,本次訪談以i-PARIHS概念框架為指導制定訪談提綱,對障礙因素進行更系統、深入和具體的分析。通過本次訪談發現,在證據應用過程中,需綜合臨床情境不斷完善證據應用、提高變革接受者的行為改變動機、改善實踐環境,以推動DF運動最佳證據的應用。證據的臨床轉化是一個持續和動態的過程,對障礙因素分析和改進貫穿于循證實踐的始終[22]。今后研究小組需要根據以上障礙因素制定有針對性的對策,持續質量改進,促進DF運動最佳證據的知識轉化,并在臨床護理中更好地應用。