精神分裂癥社會心理干預臨床實踐指南的系統評價

金曉超 周英鳳 施忠英 李麗

(1.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心,上海 200030;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

精神分裂癥是一種復雜且終身性精神障礙,復發率高并伴有不同程度的功能殘疾[1]。對11 291例精神分裂癥患者的5年分析發現,1個月內再住院率為13.4%,1年內為38.9%,5年內為64.1%[2],約50%的患者會出現精神殘疾[3]。使用抗精神病藥物對于減輕癥狀、預防復發以及減少功能殘疾至關重要[4]。然而,僅靠藥物治療是不夠的,一項包含了65項隨機試驗的薈萃分析發現,接受抗精神病藥物治療的患者在1年內出現精神病復發的占27%[5],嚴重影響患者的日常生活、社交活動及工作[6],對患者、家庭成員和醫療保健系統造成了沉重的負擔[7]。因此,治療計劃中還應包括社會心理干預措施[8]。一些系統評價和薈萃分析研究發現,不同的社會心理干預措施,如家庭治療,心理教育和認知行為療法與常規治療進行比較,可以提高治療依從性、應對技能和社會心理功能,預防疾病復發[8-11]。國內外權威機構已經發布了多部精神分裂癥治療相關的臨床實踐指南(CPG)[12],其中包含了社會心理干預措施,可幫助醫護人員和患者在特定臨床情況下做出適當的醫療保健決策[13-14]。然而,來自不同組織的CPG可能會提出相互矛盾的建議,這可能會導致混淆并引起對CPG質量的擔憂[15]。有研究[12]顯示,精神分裂癥治療相關指南中對于社會心理干預的推薦存在明顯的不一致性。因此,本研究旨在對精神分裂癥治療相關指南進行系統評價,評鑒各指南中社會心理干預推薦意見的異同,為政策和臨床實踐提供信息。

1 資料與方法

1.1檢索策略本研究根據“6S”證據金字塔模型[16],計算機檢索自上而下進行檢索:(1)指南發布及收錄網站:加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、蘇格蘭學院間指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家臨床優化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)。(2)專業協會網站:美國精神病協會(American Psychiatric Association,APA)、英國精神藥理協會(British Association for Psychopharmacology,BAP)、加拿大精神病協會(Canadian Psychiatric Association,CPA)、日本臨床神經精神藥理學學會(Japanese Society of Clinical Neuropsychopharmacology,JSCNP)、澳大利亞與新西蘭皇家精神科醫師學會(Australian and New Zealand college of Psychiatrists,RANZCP)。(3)綜合數據庫:BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、醫脈通、中國知網(CNKI)、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫等數據庫或網站。采用主題詞與自由詞結合的方式, 英文檢索關鍵詞為“schizophrenia/ schizophreniform psychosis”“guideline*/consensus*/recommendation*”,中文檢索關鍵詞為“精神分裂癥/分裂樣精神病”“指南/共識/建議/推薦意見”,計算機檢索檢索時限為建庫至2022年6月30日。

1.2納入與排除標準指南篩選由2名研究者獨立進行。指南納入標準:發表語言為英文或中文;通過系統制作方法、對精神分裂癥相關癥狀管理提出指導性意見的指南;排除標準:指南解讀、翻譯及指南后效評價等。

1.3數據提取2名研究者根據課題組設計的的指南內容提取表格,獨立提取納入指南的特征。提取的項目包括標題、作者、出版年份、組織、版本、開發地點、資金、形成建議的方法、精神分裂癥社會心理治療的建議。當出現分歧時,通過討論或由第3位研究者進行裁決。

1.4質量評估由2名經過規范循證方法學培訓的研究者獨立對納入指南的質量進行評價,當意見不一致時,與第3名循證方法學專家討論后決定。2名研究者使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ[17-18](appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)評價指南的方法學質量。該工具包括23個條目,分為6個領域,涉及范圍和目的、利益相關人群、編寫的嚴謹性、呈現的清晰性、適用性、編寫的獨立性。每個條目評分為1～7分,1分為完全不符合,7分為完全符合,計算各領域得分標準化作為該領域可能的最高分數的百分比,標準化得分=[(實際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)] ×100%,得分越高,表示指南該領域質量越高。依據指南各領域的標準化得分,將指南的推薦分為3級:6個領域得分均≥60%評為A級;得分≥30%的領域數≥3個,但有<60%的領域評為B級;得分<30%的領域數≥3個評為C級。

1.5指南中推薦意見證據質量和推薦強度分級研究者參照各個指南中原有的證據質量分級和推薦強度系統,采用GRADE系統2011版[18-19]對指南中社會心理干預推薦意見進行證據質量和推薦強度分級。該系統將證據質量分為4個等級,分別為高、中、低和極低質量;將推薦強度分為2個等級,強推薦和弱推薦,并提供了用以描述的符號、字母或數字,“A”為高質量證據,“B”為中等質量證據,“C”為低質量證據,“D”為極低質量證據,“1”為強推薦,“2”為弱推薦。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征初步檢索到文獻5 175篇,去除重復文獻后剩余4 201篇,經閱讀標題和摘要后獲得46篇文獻,經閱讀全文及質量評價后最終納入文獻7篇,文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的一般特征,見表1。

表1 納入指南的一般特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2質量評價結果2名研究者對指南評價結果的組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)值均>0.8,表明評價者間的一致性較高。納入指南整體質量中等,3篇為A級,4篇為B級。見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價

2.3指南中關于社會心理干預推薦意見之間的比較7篇[20-26]指南中,6篇指南采用原指南中的證據質量分級和推薦強度系統[20-21,23-26],1篇指南采用的是GRADE證據質量分級和推薦強度系統[22]。研究者依據GRADE系統對指南中的推薦意見統一進行證據質量和推薦強度分級,見表3。

2.4證據內容的差異分析7篇指南[20-26]對精神分裂癥社會心理干預的干預內容存在著共性和差異,7篇指南均建議將社會心理干預作為抗精神病藥物的支持性治療,均一致推薦提供認知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)。在家庭治療方面,6篇指南[20-21,23-26]推薦與家人有持續聯系的精神分裂癥患者接受家庭治療,1篇指南予以弱推薦[22];在心理教育方面,2篇指南推薦提供心理教育[24,26],2篇指南不建議單獨提供[20-21];在認知矯正治療(cognitive remediation therapy,CRT)方面,1篇指南推薦提供CRT[24],6篇指南均予以弱推薦[20-23,25-26];在同伴支持方面,4篇指南予以弱推薦[22,24-26],NICE[20]指出證據有限,研究方法上存在一定的局限性,不予推薦;在藝術療法方面,4篇指南[21,22,24,25]均予以弱推薦;在社交技能訓練(social skills training,SST )方面,5篇指南[21,22,23,25,26]推薦SST,1篇指南[20]不建議常規給予SST;在支持性心理治療方面,只有2篇指南[22,26]建議在特定情況下提供支持性心理治療;1篇指南[20]指不建議常規提供。在干預人群、干預措施、干預時間/頻率、干預時間、干預效果方面,具體推薦意見的證據內容的差異分析,見表4。

表4 各指南社會心理干預證據內容的差異分析

3 討論

3.1納入的臨床實踐指南的方法學質量有待進一步提高本研究納入的7篇指南[20-26]總體質量均較高。在AGREE Ⅱ質量評價結果中,7篇指南[20-26]的范圍和目的、嚴謹性、清晰性3個維度的標準化得分較高,說明指南中針對的問題、目標人群明確,制作過程嚴謹,推薦意見呈現清晰,有利于臨床實踐人員獲取證據;部分指南在參與人員、應用性、編撰的獨立性3個維度的標準化得分<60%,分析原因為:參與人員維度,部分指南[23-26]制訂過程中未將患者納入利益相關人群;應用性領域,雖然部分指南[25]描述了實施策略,但為臨床應用提供的應用工具和資源不足,欠缺分析證據應用中可能存在的障礙因素;編撰的獨立性,部分指南[23-26]未說明項目資助情況及指南制定小組成員之間的利益沖突。因此,今后在制訂或更新精神分裂癥社會心理治療指南時,指南制訂小組納入利益相關人群時,考慮患者的偏好和價值觀,也應考慮到患者因癥狀(如思維障礙、感知覺障礙)或者藥物副作用(如鎮靜)的關系,致使部分患者無法全程參與指南制定的全過程,可考慮將照顧者納入。在指南中詳細闡述推薦意見的實施策略,分析障礙因素,提供實踐中所需資源,使推薦意見能更有效的應用于臨床實踐。

3.2精神分裂癥社會心理干預推薦意見存在不一致性納入的7篇指南[20-26]中均建議,針對精神分裂癥患者,應將社會心理干預與抗精神病藥物治療相結合,以解決精神分裂癥治療方面未得到有效改善的癥狀和功能,促進患者的長期康復。本文納入的指南發表/更新時間為2009-2020年,盡管各指南中均闡述了社會心理干預的重要性,但因研究的方法學欠嚴謹、證據有限等原因,證據質量和推薦強度間存在不一致性。CBT:7篇指南均推薦提供CBT,但大多數研究的方法學嚴謹性較低,在干預人群、時間和效果上存在差異[27];APA指南審查了實施CBT的障礙因素,包括部分精神分裂癥患者的精神癥狀嚴重,無法有效參與,特別是在住院環境中;工作人員和組織管理的態度、缺乏訓練有素的工作人員及提供CBT的專門時間等,并建議采用階梯式護理方法、學習協作模式和其他最佳實踐咨詢方法提高CBT在臨床中的實施效果。家庭治療:6篇指南均推薦為與家人有持續聯系的精神分裂癥家庭提供家庭治療,但需要考慮患者的意愿,APA指南[22]指出,家庭治療建議使用而不是推薦給所有的個人。在臨床實施中,需注重方案的可用性[28]。心理教育,NICE[20]、SIGN[21]“不建議作為一種獨立的干預措施提供給精神分裂癥患者,”APA[22]建議心理教育僅在家庭治療背景中應用時有效。CRT:NICE[20]指出如果不與其他標準干預措施相結合,CRT對精神分裂癥患者的認知和社會功能長期益處的證據有限;PORT[25]指出需要更多的證據證明CRT的長期有效性;APA[22]指出CRT的療效證據有限。同伴支持:NICE[20]指出證據有限,研究方法上存在一定的局限性,不予推薦;PORT[25]鼓勵進一步的研究,以測試哪種基于患者的支持是有效的;APA[22]、RANZCP[24]建議應用同伴支持互助小組以有效改善精神癥狀。在藝術療法方面,NICE[20]建議在所有精神分裂癥患者疾病的急性期和穩定期內使用藝術療法;而SIGN、APA、PORT、RANZCP指南均指出沒有足夠的證據推薦精神分裂癥常規使用藝術療法。在SST方面,5篇指南[21-23,25-26]推薦精神分裂癥患者接受SST,而NICE[20]沒有建議對精神分裂癥患者常規給予SST,因其無論短期或長期臨床結果顯示對減少陽性癥狀及再住院率無效。支持性心理治療,只有2篇指南[22,26]建議在特定情況下,精神分裂癥患者可接受支持性心理治療;NICE[20]指出,如果有其他更有效的社會心理治療(如CBT、家庭治療等),則不應向精神分裂癥患者常規提供支持性心理治療。因此,在今后的指南制定與更新中,需開展更多的隨機對照試驗,為精神分裂癥社會心理干預相關指南的制定提供高質量證據;全面檢索、篩選、評價證據,根據社會文化特點,形成較一致的推薦意見。

3.3精神分裂癥社會心理干預證據質量有待進一步提高7篇指南[20-26]中均描述了精神分裂癥社會心理干預的證據,但證據內容存在不一致性,證據質量有待進一步提高。在開展臨床實踐中應注意,干預人群上:強化對精神分裂癥患者癥狀和功能的評估,包括陽性癥狀、陰性癥狀、認知功能、社會功能、治療依從性、生活技能、工作能力等,明確干預人群的存在或持續存在的癥狀或功能缺陷,以進行針對性的社會心理干預;干預內容上,應根據患者的偏好和需求,制定綜合干預方案,如家庭治療和CBT聯合,家庭治療、心理教育和CBT聯合,依從性治療和CBT聯合等,應用更多工具和資源促進患者康復;干預時間上,應進一步研究社會心理干預應用于精神分裂癥的目標階段、干預頻次、干預持續時間,以明確干預開始及持續時間;干預效果上:應設計嚴謹的隨機對照實驗,驗證社會心理干預的短期及長期干預的有效性,實現全面的社會心理康復。

綜上所述,本研究納入的指南總體質量中等,7篇指南中1篇為中文指南,6篇為英文指南。指南中的推薦意見對于精神分裂癥的社會心理干預具有一定的參考價值,但由于推薦意見間的推薦強度具有差異性,實施策略也存在不一致性,醫護人員在臨床實踐中實施具體的干預措施具有一定難度。因此,建議臨床實踐者在借鑒國外相關指南的基礎上,設計更嚴謹的實驗方法,結合我國地域文化及患者偏好和需求,制定詳細的干預方案,促進精神分裂癥患者的長期康復。