基于知信行模式的透析中肢體運動對患者負性情緒的影響

李玉翠 童莉 李楊 成沛玉

(1.衡水市人民醫(yī)院,河北 衡水 053000;2.衡水健康科技職業(yè)學(xué)院,河北 衡水 053000;3.衡水衛(wèi)生學(xué)校,河北 衡水 053000;4.棗強縣人民醫(yī)院,河北 棗強 053100;5. 湘潭市中心醫(yī)院,湖南 湘潭 411100)

21世紀以來,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為威脅全球公共衛(wèi)生安全的第4大病因[1]。終末期腎臟疾病(end stage renal disease,ESRD)作為CKD最嚴重階段,其全球發(fā)病率以每年4%～8%的速度上升,糖尿病和高血壓為ESRD的主要病因,約占新發(fā)病例的44%[2]。我國約有1.14億糖尿病患者,合并腎臟病的患者約2 430萬人[3],預(yù)計到2025年全球高血壓的患病人數(shù)將增長至15億[4],可預(yù)見ESRD的患病人數(shù)仍將持續(xù)增長。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是臨床上治療終末期腎病的常用治療方法。由于ESRD治療的終身性與疾病的不可逆性,患者較常人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀失望等身心問題。其中抑郁發(fā)病率高達19%～60%[5],焦慮患病率(21.1%)與一般人群焦慮患病率(15%)相比明顯增高[6]。焦慮、抑郁等負性情緒導(dǎo)致MHD患者面對自身機體變化時的調(diào)試能力下降,降低患者心理彈性水平,嚴重影響其透析治療效果及生活質(zhì)量,降低患者生存率[7-8]。有研究[9]證實運動干預(yù)可有效改善患者負性情緒及睡眠障礙,然而透析中以看電視和睡覺打發(fā)時間的患者比例高達78.8%和66.7%,且運動易受患者認知、醫(yī)護人員運動宣教執(zhí)行力等因素影響[10]。有關(guān)調(diào)查顯示約1/3的患者對透析中運動療法的概念及作用有所了解但較含糊,僅1/3的患者曾接受過透析中運動方面的健康宣教[11]。知-信-行模式是知識,態(tài)度,信念和行為的簡稱,其中“知識”起導(dǎo)向作用,是行為改變的前提與基礎(chǔ),決定著后兩者的方向與目標達成程度,“態(tài)度、信念”是動力、“行為”是目標,“知識”內(nèi)化為“信念”,“信念”能調(diào)動患者參與行為改變的積極性[12],反過來“信念“和”行為”的改變又進一步強化患者對相關(guān)“知識”的認知,三者相互促進以提升患者參與疾病治療的依從性提高治療效果[13]。多年來知信行模式的干預(yù)措施被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護理保健領(lǐng)域,并取得了較好的效果。本文旨在探究基于知信行模式的透析中肢體運動對患者負性情緒的影響,為改善此類患者的負性情緒提供新思路,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2022年5月-2023年7月在衡水市人民醫(yī)院行MHD者作為研究對象。納入標準:(1)年齡≥18歲。(2)血液透析頻率2～3次/周,透析年限≥0.5年。(3)意識清楚,能進行正常溝通交流。(4)活動自如,肌力(Lovett 6級評分法)>3級,病情穩(wěn)定。(5)患者知情同意且自愿參與研究。排除標準:(1)認知與行為異常者。(2)服用相關(guān)精神類藥物和(或)伴有精神類疾病者。(3)準備做腎移植或轉(zhuǎn)院治療者。(4)伴其他嚴重合并癥,如癌癥、嚴重心腦血管病變等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(審批號:2019-3-006)。依據(jù)上述標準,初篩共138例患者納入研究,依據(jù)患者首次來院透析時間編號后再按隨機數(shù)字表將納入患者隨機分為對照組(69例)和觀察組(69例)。透析室分2個區(qū),為避免組間干擾,將對照組、觀察組分別安置在A、B 2個區(qū)進行干預(yù)試驗,2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(例)

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)肢體運動。

1.2.1.1運動前評估 血壓:90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)<收縮壓<160,60 mmHg<舒張壓<100 mmHg;靜息狀態(tài)下心率小于100次/min;一周前無患有其它疾病;自體動靜脈內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺或中心靜脈留置導(dǎo)管能夠正常運行;無身體不適癥狀如感冒、流感、頭痛、眩暈、惡心等;沒有錯過上一次的透析治療,滿足以上條件者方可開展透析中肢體運動。

1.2.1.2透析中運動方案 根據(jù)《慢性腎臟病的運動康復(fù)臨床實踐指南及專家共識解讀》[14]、《我國成人慢性腎臟病患者運動康復(fù)的專家共識》[15]制定干預(yù)計劃,在預(yù)實驗的基礎(chǔ)上最終確定如下干預(yù)方案:(1)非透析側(cè)上肢運動(每組動作8～10次):①上臂置于身體兩側(cè)進行手指的伸展與抓握動作;②上臂外展30°進行腕關(guān)節(jié)的屈曲與背伸;③上臂置于身體兩側(cè)進行肘關(guān)節(jié)的屈曲與伸直;④前臂伸直進行肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收與外展;⑤肘關(guān)節(jié)屈曲90°進行腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動;⑥前臂伸直進行上肢的上舉運動。(2)雙下肢運動(每組動作8～10次):①雙腿伸直進行趾關(guān)節(jié)的屈曲與背伸;②雙腿外展30°進行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn);③雙腿自然放松進行踝關(guān)節(jié)屈曲與背伸;④雙腳蹬床進行膝關(guān)節(jié)屈曲與伸直;⑤雙腿伸直進行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收與外展;⑥膝關(guān)節(jié)伸直,雙腿交替抬起-還原。

1.2.1.3透析中運動干預(yù)流程 (1)透析前常規(guī)測量記錄患者體重及生命體征。(2)透析前開展2～3次/周,10 min/次透析中運動知識宣教,內(nèi)容包括腎臟病的病因病機、血液透析原理、透析中運動鍛煉的適應(yīng)癥、禁忌癥、運動時間、運動方式方法、運動強度等運動注意事項。(3)候診區(qū)設(shè)置宣傳畫和展板展示透析期間可進行的運動方式及圖譜。(4)于透析開始0.5～2 h內(nèi)開展非透析側(cè)上肢與雙下肢運動鍛煉,運動時間20～40 min,運動強度(rating of perceived exercise,RPE)≤8分。(5)透析中每小時監(jiān)測血壓、心率、體溫、呼吸、脫水量、平均動脈壓及靜脈壓、血流量、透析液溫度、電導(dǎo)度等并做好透析記錄。(6)透析后記錄結(jié)束時間、體重及脫水量等,拔針后囑患者壓迫止血,靜臥5～10 min坐立3～5 min后再起身離開。

1.2.1.4安全性監(jiān)測 在進行肢體運動過程中嚴密觀察患者變化,一旦出現(xiàn)胸痛、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、頭暈、眼花、低血糖癥狀、血壓不穩(wěn)、心律失常、嚴重疲勞感(RPE>8分)等反應(yīng)時,立即停止運動并通知醫(yī)師,必要時通過調(diào)節(jié)血流速度、超濾量及透析液溫度等方式緩解不適癥狀,以確保透析中肢體運動的可行性、安全性與有效性。

1.2.2觀察組 組建名為“陽光透析·科學(xué)運動”的透析中運動宣教團隊,成員由護士長1人(為團隊主要負責(zé)人)、腎內(nèi)科醫(yī)師1人(負責(zé)透析中突發(fā)情況處置)、康復(fù)治療師1人(負責(zé)制定或調(diào)整透析中運動方案)、血液透析室專科護士6人(血透室工作時間3～10年,護師及以上職稱,每人負責(zé)22～24例患者的運動干預(yù)、監(jiān)督及信息反饋等)。在對照組基礎(chǔ)上,借助知信行模式開展透析中肢體運動,具體措施,見表2表3。

表2 基于“知信行”模式的透析中肢體運動措施

表3 基于“知信行”模式的透析中肢體運動方法

1.3評價指標干預(yù)前及干預(yù)后26周對2組患者的負性情緒、心理彈性及自我效能感進行評估。

1.3.1負性情緒 采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)來評估本組患者的焦慮抑郁情緒[16],各含20個自評題目,每題評分從1分“沒有或很少時間”到4分“絕大部分或全部時間”。各題得分之和與1.25相乘后整數(shù)部分即為標準分。焦慮標準分≥50分者為陽性,抑郁標準分≥53分者為陽性,分值越高表示焦慮抑郁程度愈重,量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.777、0.782,重測信度為0.777、0.782,量表信效度良好[17-18]。

1.3.2心理彈性評估 采用Connor等[19]編制后經(jīng)修訂為適合國人測評的心理彈性量表(connor-david-son resilience scale,CD-RISC)來評判個體在遭遇負性事件時能否保持較好的調(diào)適能力。該量表含3個維度(堅韌、自強、樂觀)25個條目,滿分100分,分數(shù)越高說明測試對象的心理彈性越好[20]。

1.3.3自我效能感評估 采用Lorig等[20]2001年編制的慢性病自我效能量表(self-efficacy for chronic disease 6-item scale,SECD6)來評估患者實施自我日常管理的自信程度。該量表包含癥狀管理與疾病共性管理2個維度,共6個題目,各題從1分“毫無自信”到10分“完全有自信”。量表得分為全部題目的平均值,分值越高預(yù)示患者成功完成規(guī)定任務(wù)的希望越大。國內(nèi)學(xué)者童赟等[22]研究已證實該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87,重測信度為0.91,量表信效度良好。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后2組患者焦慮抑郁評分比較見表4。

表4 干預(yù)前后2組患者焦慮抑郁評分比較(分,

2.2干預(yù)前后2組患者心理彈性評分比較見表5。

表5 干預(yù)前后2組患者心理彈性評分比較(分,

2.3干預(yù)前后2組患者自我效能感得分比較見表6。

表6 干預(yù)前后2組患者自我效能感分比較(分,

3 討論

3.1基于知信行模式的透析中肢體運動可改善MHD患者焦慮抑郁情緒MHD患者焦慮、抑郁不良情緒狀態(tài)明顯高于一般人群,且MHD患者焦慮、抑郁相伴存在者高達48.7%,負性情緒導(dǎo)致腎病患者病程遷延、癥狀與損害加重、全因死亡風(fēng)險增加[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)前2組患者的焦慮、抑郁得分分別為(68.85±7.17)分、(68.08±6.15)分和(59.15±5.25)分、(58.94±6.15)分,分值明顯高于國內(nèi)焦慮(33.08±5.90)分、抑郁(41.88±10.57)分的常模得分,與Collister等[25]的調(diào)查結(jié)果一致,原因可能是MHD患者具有永久性治療特點,很多MHD患者因疾病原因不得不改變原有的生活、學(xué)習(xí)和工作方式,同時患者還要面臨多種突發(fā)的、不可預(yù)知的透析相關(guān)并發(fā)癥,如腎性高血壓、皮膚瘙癢、腎性骨病、惡心嘔吐等,承受著極大的生理與心理壓力,患者更易產(chǎn)生焦慮抑郁等負性情緒。研究結(jié)果顯示,干預(yù)后對照組患者焦慮、抑郁程度較干預(yù)前雖有所降低,但觀察組患者焦慮、抑郁狀態(tài)與對照組比較改善更明顯,與潘覃等[26]的研究結(jié)果一致;這提示2種干預(yù)方式均能減輕MHD患者的焦慮、抑郁程度。分析原因可能是兩種肢體運動方案均對患者進行了運動知識的宣教及運動方式的指導(dǎo),運動鍛煉能夠有效打發(fā)患者漫長無聊的透析時間且運動中患者肌力與體能得到改善,興奮性提高。但知信行模式的透析中肢體運動效果更顯著,原因可能是知信行模式透析中肢體運動更注重信念的培養(yǎng)與信息的反饋,可以幫助患者正確認識疾病、減輕疾病的不確定感,緩解患者的心理恐懼,同時知信行模式的肢體運動搭建了護-患、醫(yī)-患、患-患之間溝通交流的橋梁,患者消極情緒得到宣泄,心情更為放松,且患者在集體運動中的歸屬感與積極性更高,更能緩解患者焦慮抑郁情緒。

3.2基于知信行模式的透析中肢體運動可提高MHD患者的心理彈性本研究結(jié)果顯示干預(yù)前2組患者的心理彈性得分分別為(60.06±5.82)分和(60.44±5.94)分,低于中國社區(qū)人員報告的平均水平,與尹艷茹等[27]報道的結(jié)果一致,干預(yù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)觀察組患者心理彈性總分與各維度評分均明顯高于對照組,與宦佳麗[28]等的研究結(jié)果一致,表明基于知信行模式的透析中肢體運動可有效提高患者心理調(diào)試能力。原因可能是基于知信行模式的透析中運動可增加患者間交流的機會,讓患者享受運動鍛煉帶來的快樂,起到輔助治療的作用;同時運動還可增加骨骼肌的供氧,改善機體鈣、磷代謝及營養(yǎng)狀況,提高身體的舒適度,讓患者更加樂觀的面對與處理問題,換個角度分析,當心理適應(yīng)能力提高后患者更愿意和身邊的朋友及家屬交流、分享運動收獲,潛移默化中強化了患者參與治療及集體活動的積極性,重燃患者對生活的動力和對美好事物的向往,有效提升患者的學(xué)習(xí)能力與社會適應(yīng)能力,讓患者處在最佳的心理狀態(tài)下與醫(yī)護人員緊密配合,使醫(yī)療護理工作穩(wěn)步推進。

3.3基于知信行模式的透析中肢體運動可提高MHD患者的自我效能感自我效能感是個體對于自身是否有能力完成某些特定行為的一種自我判斷[29]。MHD患者進行如飲食、飲水、用藥等日常管理好比生活中的一場持久戰(zhàn),很容易降低患者的自我效能感。干預(yù)前結(jié)果顯示,對照組、觀察組患者的自我效能得分分別為(5.02±1.49)分和(5.04±1.38)分,得分較低,與胡仁[30]的調(diào)查結(jié)果一致。原因可能是MHD患者不僅要定期行2～3次/周,3～4 h/次的血液透析治療,還要嚴格控制飲食與飲水,落實合理用藥、定期檢查等要求,嚴重打亂了其日常生活規(guī)律,造成患者進行疾病管理的自信心明顯不足。通過開展為期26周的知信行模式透析中肢體運動,觀察組自我效能總分及疾病癥狀管理維度得分較對照組明顯提高。原因可能是知信行模式的透析中肢體運動強化了患者的健康觀念,提高了患者透析中運動的認知水平;通過與患者建立良好的護患關(guān)系,及時解決患者運動中面臨的困惑,對運動依從性較好的患者給予支持與鼓勵,起到正向激勵的引導(dǎo)作用,較常規(guī)肢體運動更能激發(fā)患者的內(nèi)在潛力與主觀能動性;且運動鍛煉是透析中的一項集體活動,能充分發(fā)揮同伴的支持作用,營造充滿互動的團體境界,增強患者進行疾病管理的參與度,無形中強化了患者對透析中運動鍛煉的認同感,循環(huán)往復(fù)提高患者疾病管理的積極性與自信心。進一步分析發(fā)現(xiàn)該模式在疾病共性管理方面效果還不明顯,原因可能是由于MHD患者疾病治療的特殊性與持續(xù)性,使患者對疾病的常規(guī)治療、按時服藥、定期檢查等的關(guān)注度有所怠慢。

綜上所述,與常規(guī)肢體運動相比,知信行模式的透析中肢體運動能夠有效緩解MHD患者的焦慮抑郁情緒,提高心理彈性水平,增強患者的自我效能感,值得臨床推廣。