膝關節骨性關節炎患者衛生服務利用現狀及其影響因素分析

胡雁真 夏京花 趙丹 魯雪梅 張金慶

(首都醫科大學附屬北京積水潭醫院 1.護理部 2.矯形骨科,北京 100035)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是導致中老年人殘疾最常見的原因之一[1]。以關節腫脹、疼痛、僵硬為主要臨床表現,對患者的日常工作和生活質量帶來嚴重的不良影響,給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[2]。研究[3]表明,KOA引起的疼痛和活動受限,進一步增加心血管疾病,且加快全因死亡率的上升。國內現有研究[4]表明,多數醫務工作者專注于高血壓和糖尿病等慢病的健康管理,而忽視對早、中期骨關節炎的健康教育和疾病管理。醫療衛生服務利用行為是指當人們感到患有某種疾病或產生某種相應癥狀時,為了確認是否存在疾病或減少疾病相應的疼痛而采取的某種社會行動[5]。我國中老年人群普遍缺乏骨關節炎基礎知識、危險因素、診治及預防等相關疾病認知,并將KOA視為“衰老的正?，F象”,因此不斷推遲就醫時間,從而錯過了最佳的治療時機[6]。也有研究[7]顯示:KOA患者只有在疼痛癥狀加重影響日常生活時才會加強其就醫意愿。盡管我國KOA患者的患病率在不斷增加,但缺乏該類人群中的就醫行為相關數據。由于KOA患者的健康狀況極其就醫行為會對醫療服務體系產生影響,加重了社會醫療資源浪費和衛生服務管理體系的負擔。因此,迫切需要探索KOA患者醫療衛生服務利用行為現狀及其相關因素,分析影響患者就醫和疾病管理的問題及障礙,為改善骨關節炎患者的就醫行為及疾病預后提供優化策略,讓更多患者獲益于規范化治療,提高膝關節健康狀況。本研究通過安德森衛生服務利用模型[8]調查研究分析三級醫院KOA患者的就醫行為,以期通過探索影響因素分析KOA患者當前的就醫困境,有針對性地提高KOA患者的管理路徑,細化干預措施,提高我國KOA患者的醫療保障水平。

1 對象與方法

1.1研究對象2022年2-12月通過便利抽樣法,在我院矯形骨科門診對患者開展問卷調查。經患者同意后,由經過統一培訓的調查員指導患者填寫,現場回收并檢查問卷,如存在填寫不全或疑問之處,現場補充完善。納入標準:(1)知情并同意參加本次研究。(2)通過臨床癥狀及X線檢查確定為膝關節骨性關節炎患者[9]。排除標準:(1)溝通障礙、意識不清的患者。(2)存在骨折,腫瘤等病變的患者。(3)膝關節術后復查患者。樣本量計算:根據樣本量估算公式N=Z2α/2P(1-P)(DEFF)/d2計算;其中檢驗水準α取0.05,統計量Zα/2=1.96;P為預期概率的估計值,經查閱文獻得出膝關節骨性關節炎患者預期就診率為50%[10],因此P=0.5。d為允許的絕對誤差水平,為允許的絕對誤差水平,一般情況下,當20%

1.2調查工具本研究采用自行設計的KOA患者就醫行為調查問卷進行調查。該問卷分2階段進行:(1)通過查閱文獻及半結構訪談,結合Andersen衛生服務利用模型,構建KOA患者就醫行為影響因素框架,形成調查問卷初稿。(2)經過專家小組討論及小規模預調查,反復修改調整問卷內容,最終形成“KOA患者就醫行為調查問卷”。

1.2.1半結構式訪談 了解KOA患者的就醫現狀及就醫存在的問題及困難,通過半結構式訪談,為構建KOA患者就醫行為影響因素框架提供參考和依據

1.2.2構建KOA患者就醫行為影響因素框架 以Andersen衛生服務利用模型為指導,分為傾向特征,使能資源和需求因素3個維度解釋KOA患者的就醫行為影響因素。并根據訪談結果和該模型構建具體框架,見圖1。

圖1 KOA患者就醫行為影響因素變量框架

1.2.3形成“KOA患者就醫行為調查問卷” 框架完成后,進行問卷編制,由臨床教學醫院專家和統計學專家進行審查和驗證。問卷最終確定為3個部分,即(1)傾向特征:包括人口學特征:年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、職業、長期居住地、居住情況。(2)使能資源:個人收入、醫保類型、就診花費路程。(3)需求因素:自評健康狀況,由西安大略及麥克馬斯特大學(Western Ontario and Mcmaster university osteoarthritis index,WOMAC)骨關節炎指數評分量表、歐洲五維健康(EuroQol-5D,EQ-5D)評分量表組成。其中WOMAC包含3個維度,共24個條目,其中疼痛條目5個,僵硬條目2個,日常生活的難度條目17個,各條目的評分值為0～4分,分值越高代表病情越重。將WOMAC各項分值及總得分轉化成標準得分,標準分=原始分/可能獲得的最高分×100%,分值>65分表明疾病為重度,33～65分表明疾病為中度,≤32分表明疾病為輕度[12]。此表為評估KOA患者疼痛的常用量表,本研究Cronbach′s α系數為0.962,KMO值為0.911,信效度良好。EQ-5D-3L評分,采用2014年我國建立的基于中國人群偏好的效用值積分體系[13],本研究Cronbach′s α系數為0.635,KMO值為0.702,信效度良好。本研究根據醫療衛生服務利用概念[14],以及數據得可及性,將通過患者癥狀出現3個月內是否就醫,1年內就醫次數,首次就診前癥狀持續時間,阻礙就醫原因以及治療方式將患者醫療衛生服務利用現狀進行聚類分析?！癒OA患者就醫行為調查問卷”在本研究中應用的Cronbach′s α系數為 0.772,效度KMO值為0.714,內部一致性良好且P<0.001。采用因子分析檢驗問卷的效度,最大方差法旋轉后,提取出6個公因子,累計方差貢獻率為65.755%,因子負荷在0.548～0.883,問卷效度較好。

1.3質量控制本研究調查員共5名,其中4名為研究生學歷,1名為本科學歷。在正式調查之前,對調查人員進行培訓,探討數據收集經驗和溝通技巧,調查過程應該注重體現客觀性,調查人員在調查過程當中應避免出現引導性詢問,禁止對所調查的內容進行主觀的猜測,可以對那些理解能力差的患者進行一些適當的解釋。若研究對象無法表達,則由其家屬代為回答。

2 結果

2.1KOA患者聚類分析結果本研究將患者3個月內是否就醫、阻礙就醫原因及治療方式作為分類變量,1年內就醫次數、就醫前癥狀持續時間作為連續性變量,選擇兩步聚類法,默認最大聚類數為15。TSC得到的聚類結果包括 “較差”“尚可”“良好”3等級水平,本文結果分析表明KOA患者醫療服務利用最優聚類數為2,且處于良好區間,說明可接受上述分類結果。本研究分別將其命名為“低就醫水平”(160例)和“高就醫水平”(230例)。見表1。

表1 KOA患者兩步聚類分析結果

2.2KOA患者醫療衛生服務利用總體情況本次調查的390例KOA患者中,女257例(65.9%),男133例(34.1%) >60歲的患者214例(54.9%);1年內就醫次數為(3.42±2.37)次,就診前癥狀持續時間為(108.12±100.58)d,在阻礙就醫的首要原因中,認為是衰老的正常表現以及疼痛可以忍受占比為20%以上,分別為98例(25.1%)和84例(21.5%)。其他依次為日常事務繁忙71例(18.2%),就診過程繁瑣57例(14.6%),害怕過度治療49例(12.6%),對醫生不信任31例(7.9%)。治療方式依次為手術治療132例(33.8%),烤燈、中藥塌漬、低頻等物理治療82例(21%),自我管理控制和未采取任何措施均為66例(16.9%),外用或內服中藥或西藥治療44例(11.3%)。

2.3Andersen 衛生服務利用模型對KOA 2種就醫水平的單因素分析見表2。

表2 影響KOA患者醫療衛生服務利用的單因素分析

2.4影響KOA患者醫療衛生服務利用的二元logistic回歸分析本研究將就醫水平行為作為因變量(高就醫水平=0,低就醫水平=1),對單因素分析中具有統計學意義的15個自變量進行多重共線性檢驗,方差膨脹因子(VIF)均<10(VIFmin=1.158,VIFmax=2.787),結果表示本研究中有統計學意義的15個自變量與因變量之間不存在多重共線性,因此可將其全部納入進行二元Logistic回歸分析。變量賦值說明,見表3。

表3 變量賦值說明

2.5傾向特征對KOA患者衛生服務利用的差異分析見表4。

表4 傾向特征對KOA患者衛生服務利用的差異分析

2.6使能資源影響KOA患者就醫行為的二元logistic 回歸分析見表5。

表5 使能資源影響KOA患者就醫行為的二元logistic 回歸分析

2.7需求因素影響KOA患者醫療衛生服務利用的二元logistic 回歸分析見表6。

表6 需求因素影響KOA患者醫療衛生服務利用的二元logistic 回歸分析

3 討論

3.1KOA患者的衛生服務利用現狀堪憂本研究調查結果顯示,在390例被調查者中,41.03%的患者處于低就醫水平狀態,這與我國邱夢思等[16]研究結果一致。低于馬來西亞一項全國性肌肉骨骼系統疾病調查,該研究表示95%的KOA患者會在1年內尋求社區保健服務,這可能與該國社區門診設施完善,大部分患者基層醫療服務得到保障,且大部分治療費用由政府補貼有關[17]。目前,我國膝關節炎尚未被納入國家基本公共衛生項目,因此醫療機構對于KOA的防治意識仍相對薄弱。提示衛生部門應提高對KOA疾病的重視,規范診療措施,完善基層社區衛生對該疾病的各項檢查及診斷,加大投入力度。在本研究結果中,手術治療和物理治療是高就醫水平患者的首選治療方式,且就醫前癥狀持續時間約48 d,1年內就醫次數約5次,阻礙其就醫的首要原因為日常事務繁忙(28.3%)。而在低就醫水平患者中,約半數患者(40.0%)更愿意選擇自我管理手段控制疾病發展,且就醫前癥狀持續時間約195 d,1年內就醫次數約1次,43.1%患者將KOA認為是正常的衰老表現,本研究結果表明高就醫水平患者可能具有較高的疾病認知,能夠正確感知自身健康狀況,積極尋求多種治療方式。低就醫水平患者對KOA的長期危害以及治療方法了解較為局限,盡管進行自我干預,但沒有被引導采取正確的自我管理手段[18]。提示未來應增加對不同就醫水平的KOA患者的研究,分析不同水平患者所對應的就醫特點和疾病感知,采取針對該特點的特定干預措施,實現增加或維持患者較高疾病感知,提高自我管理科學性和有效性的目的[19]。未來可通過信息化手段將疾病自我管理與正規治療相結合,通過開展遠程線上診療,讓日常事務繁忙的患者也能利用休息時間進行線上問診。

3.2KOA患者衛生服務利用的影響因素

3.2.1傾向特征中年齡、居住地、居住情況、疾病認知影響衛生服務利用 本研究結果表示,老年患者低就醫水平的概率約為中青年患者的4倍。健康資本理論學說表示年齡為健康的折舊因素,即個體健康存量隨著年齡增大而不斷減少,因此對就醫的需求也在不斷下降[20]。此外,老年可能由于對疾病的不敏感或兼顧看孩子等日常事務而難以就醫。在中青年患者中,KOA與其生活質量,就業密切相關,因此在尋求醫療幫助方面遠比老年患者積極主動[21]。此外,除患者自身外,骨科醫師對中青年患者的重視同樣遠高于老年患者[22]。

本研究以居住在省級城市為參考,結果顯示居住在農村、城鎮、市級醫院的老年人低就醫水平的概率分別是居住在省級城市的3.45、2.6、3.11倍,這說明需要提高對居住在農村患者和市級城市患者的重視,馮曉晴等[23]調查數據顯示:中國農村就醫概率明顯低于城市,這與我國城鄉發展不均衡,城市醫療條件環境以及患者自身疾病認知優于農村有關。但對于市級城市的KOA患者來說,就醫水平較低可能由于醫院發展不均衡,大型醫院數量少,門診量大,加之居民對于社區醫療機構的不信任,導致患者就醫利用水平較低。獨居的患者低水平就醫的概率是與配偶和子女居住患者的2.87倍,這說明獨居患者更可能由于缺乏情感支持并且對疾病多采取不成熟的應對方式,難以做到及時就醫,這與姚潔等[24]對空巢老年KOA患者自我效能的研究結果類似。建議醫療機構增加對獨居患者尤其是老年人健康狀況的重視程度,安排專業的護理人員定期進行上門隨訪,在保證患者安全的情況下積極探索“互聯網+護理服務”模式[25]。其次,鼓勵子女盡可能增加探望父母的頻率,給予更多的情感支持,提高代際支持程度。

另外,本研究結果顯示相比與從其他途徑獲取疾病知識的老年人來說,從未獲取過KOA疾病相關知識的老年人低就醫水平的概率是2.68倍,一項系統綜述將該現象解釋為部分患者認為KOA是正常衰老且沒有就醫意愿,但其實際認知狀況與自身以為的認知嚴重不符[26]。對于低齡以及能夠上網的老年患者來說,未獲取KOA相關疾病知識的原因可能是忙于其他日常事務,因此應對這類患者進行KOA相關的健康宣講,利用信息化的便利將宣講內容通過小程序內嵌入患者手機,通過簡化版、大字版、通俗易懂的語言向患者傳達相關內容[27]。而對于高齡,獨居或無法獲知疾病相關知識的患者來說,可以通過子女照料支持,提高子女對KOA的重視間接患者的疾病認知[28]。另外,加強鄰里病友互助服務,通過鄰里之間積極推薦也能達到促進KOA患者積極就醫的效果。

3.2.2使能資源中就診花費路程、個人月收入影響衛生服務利用 本研究結果表明,就診花費時間在1～2 h或>2 h的KOA患者低就醫水平的概率是就診花費時間<30 min患者的1.132和1.461倍,個人月收入在7 000元以下的患者低就醫水平的概率是7 000元以上患者的1.5倍左右。這和Duy等[29]的研究結果類似。這說明低收入水平患者具有較高的醫療負擔,患者出于對因病致貧的擔憂從而降低其就醫意愿。目前,已有多項研究[30-31]表明地理位置和患者個人經濟狀況是影響KOA患者就醫的關鍵因素。提示政府應該加大補貼力度,針對性地進行專項扶助,同時利用健康信息數據監測從而實時、動態地調整醫療服務供給,提供精準的個性化服務,弱化經濟能力對患者就醫行為的限制[32]。另外,盡管我國正逐步改善基層及社區醫療機構建設,但其醫療設施配套的不完善以及患者對基層醫生的不信任在很大程度上削弱了社區醫療應有的作用。線上診療APP程序的復雜以及公眾號難以辨別真假的健康科普也使得患者對互聯網診療有著強烈的不確定感,因此在迫切提高基層醫療機構建設,完善基層醫療機構設備的同時,還應當動態把握患者需求,加強線上診療與互聯網+護理服務質量,提升醫務人員能力水平和服務水平,滿足患者對康復護理以及檢查的需求[33-35]。

3.2.3需求因素中慢性病共病、WOMAC評分影響衛生服務利用 本研究結果顯示,相比于沒有任何慢性疾病的KOA患者來說,患有2種或>2種的慢病患者低就醫水平的概率是其1.04和1.25倍?？赡芘c患有多種慢病患者其自身健康狀況較差,不便就醫或無法就醫有關。研究[36]發現,易對于多種慢病患者來說,疾病優先級是其就診首要考慮的因素,而KOA作為自限性疾病,難以受到其重視。對于高齡患者來說,慢性病越多,負性情緒越多,因此出現失去對美好生活的向往而喪失就醫意愿[37]。本研究中,WOMAC評分32～65分和<32分患者的低就醫水平概率是>65分的1.5倍和2.81倍。WOMAC評分是評價KOA患者關節功能的嚴重程度,本研究結果表明,WOMAC評分較低的KOA患者在疾病不影響其日常生活的情況下就醫意愿也較低。因此,也提示我們可以通過加強對患者的社會支持水平,整合來自醫療機構、社區及個人的社會支持資源提高KOA患者醫療服務利用效率。

綜上所述,本研究通過橫斷面調查KOA患者衛生服務利用現狀,將其分為高、低水平就醫2個等級。通過安德森模型發現就醫水平受年齡、居住地、居住情況、疾病認知、就診花費路程、個人月收入、慢性病共病、WOMAC評分等因素影響。醫療機構應注重加強對患者相關疾病認知的宣教,通過開展線上診療APP,通過大數據抓取重點關注人群等方法積極激勵引導患者通過不同形式就醫,提高醫療服務利用效率。本研究存在以下局限性:本研究僅選取北京一家三級甲等醫院,調查對象的代表性有待提高;調查為橫斷面研究,結果僅能反應當前階段就醫現狀,且收到突發公共衛生影響,今后應進行分層多階段的抽樣方法,進一步了解不同條件下的KOA患者衛生服務利用現狀。