醫(yī)療單位財務(wù)管理內(nèi)部控制存在的問題和解決路徑

易潔琦

新時期，在黨和政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展的歷史階段。

財務(wù)管理作為醫(yī)療單位內(nèi)部管理的重要組成部分，在醫(yī)療單位加強合規(guī)管理、提高發(fā)展水平以及更好地提供公共衛(wèi)生服務(wù)方面起著重要作用。但目前我國醫(yī)療單位財務(wù)管理內(nèi)部控制還存在一些問題，制約了醫(yī)療單位的發(fā)展，亟待采取必要措施加以解決。新醫(yī)改的目標(biāo)之一，是解決長期以來醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理存在的問題。醫(yī)療單位大大小小的業(yè)務(wù)都涉及財務(wù)管理，要特別重視和發(fā)揮財務(wù)管理對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部控制作用，具體包括支持、保障和監(jiān)督作用。醫(yī)療機構(gòu)強化財務(wù)管理內(nèi)部控制體系建設(shè)，應(yīng)當(dāng)按照內(nèi)部控制指引要求，從控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息溝通以及控制監(jiān)督五個方面入手，全面加強內(nèi)部控制體系建設(shè)，發(fā)揮財務(wù)管理的重要作用。

一、財務(wù)管理內(nèi)部控制體系的內(nèi)容與重要性

內(nèi)部控制是指由組織全員參與的、旨在實現(xiàn)組織目標(biāo)的管理過程。財務(wù)管理內(nèi)部控制，是指組織為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定財務(wù)管理制度、實施財務(wù)管理控制措施并有效執(zhí)行財務(wù)管理控制程序，對組織財務(wù)活動風(fēng)險進(jìn)行有效防控的管理體系。

財務(wù)管理內(nèi)部控制具有以下幾個方面的特點：一是全面性，即內(nèi)部控制要覆蓋醫(yī)療單位運營的所有方面和所有具體業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，財務(wù)要與業(yè)務(wù)融合，真實反映業(yè)務(wù)經(jīng)濟(jì)實質(zhì)和經(jīng)濟(jì)關(guān)系，做到全面、真實記錄業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)；二是全員性，即醫(yī)療單位的所有人員都要參與內(nèi)部控制體系的建設(shè)和執(zhí)行，接受內(nèi)部控制的控制措施，并做好必要的溝通和協(xié)調(diào)，不同管理層級的人員有不同的控制任務(wù)和要求，但不存在內(nèi)部控制體系以外的崗位和個人；三是經(jīng)常性，即財務(wù)管理內(nèi)部控制不是某一時刻的“突擊性”“臨時性”或“選擇性”活動，而是在醫(yī)療單位運營過程中借助信息技術(shù)工具實現(xiàn)非人為操控的持續(xù)性自動化活動；四是關(guān)聯(lián)性，財務(wù)管理內(nèi)部控制的直接控制目標(biāo)是財務(wù)工作，但與業(yè)務(wù)緊密融合，體現(xiàn)財務(wù)支持業(yè)務(wù)、監(jiān)督業(yè)務(wù)的業(yè)財融合導(dǎo)向。

醫(yī)療單位開展財務(wù)管理內(nèi)部控制的重要意義在于：一是有利于提高財務(wù)管理工作效率和效果。財務(wù)管理內(nèi)部控制的直接對象是醫(yī)療單位財務(wù)管理工作，包括收入、資金、成本、支出以及預(yù)算等一系列工作，通過加強內(nèi)部控制，規(guī)范財務(wù)管理各環(huán)節(jié)的工作，理順工作流程和管理機制，減少溝通冗余，提高財務(wù)管理工作效率。二是為醫(yī)療單位業(yè)務(wù)開展提供堅實的財務(wù)支持，目前我國醫(yī)療單位普遍自收自支，政府適當(dāng)提供補助，醫(yī)療單位各項業(yè)務(wù)的開展，包括醫(yī)療服務(wù)的提供、醫(yī)療設(shè)備的購置、醫(yī)務(wù)人員的薪資和科研工作等，都需要有充裕的資金提供堅實的保障。通過加強財務(wù)管理內(nèi)部控制，規(guī)范資金收支活動，制定更切實可行的資金計劃，能夠起到降本增效、提高資金儲備能力的重要作用。三是有利于醫(yī)院做出科學(xué)合理的決策，體現(xiàn)業(yè)財融合的導(dǎo)向。通過加強財務(wù)管理內(nèi)部控制，包括預(yù)算管理、資金管理、投融資管理以及本量利分析等，能夠科學(xué)計算醫(yī)療單位業(yè)務(wù)開展的可行性、盈利性等，并從財務(wù)管理角度提出合規(guī)意見，為決策提供更多有用的信息。

二、醫(yī)療單位財務(wù)管理內(nèi)部控制存在的問題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境較差

新醫(yī)改對醫(yī)療單位提出新的要求，即一方面要切實提高醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)水平，進(jìn)一步解決廣大人民群眾“看病難”“看病貴”以及醫(yī)療資源分布不均衡的問題，另一方面還要提升經(jīng)營效益，公立醫(yī)療單位還要確保國有資產(chǎn)保值增值。實現(xiàn)這兩個目標(biāo)，財務(wù)管理內(nèi)部控制是不可或缺的。但部分醫(yī)療單位管理者對財務(wù)管理內(nèi)部控制重要性缺乏必要的認(rèn)識，認(rèn)為財務(wù)管理只是財務(wù)部門的職責(zé)，不需要從單位的層面推進(jìn)相關(guān)內(nèi)部控制建設(shè)。由于管理層缺乏足夠重視，相關(guān)工作推動不力，各部門尤其是醫(yī)療業(yè)務(wù)部門參與積極性低，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)難如預(yù)期。同時，醫(yī)療單位財務(wù)部門人手比較少，但承擔(dān)的業(yè)務(wù)量比較大，特別是醫(yī)療人員的績效考核，考核內(nèi)容廣、維度多，工作壓力大，占用了財務(wù)人員的主要工作時間，到了月末、季度末和年末的結(jié)賬期，財務(wù)人員分身乏術(shù)，加班加點嚴(yán)重，因此沒有多余的精力來開展內(nèi)部控制建設(shè)，始終不能形成良好的內(nèi)部控制環(huán)境。

（二）財務(wù)管理內(nèi)部控制制度缺失

醫(yī)療單位推進(jìn)財務(wù)管理內(nèi)部控制體系建設(shè)，首要之義是加強內(nèi)部控制制度建設(shè)，通過建章立制，發(fā)揮制度管人、制度管事的重要作用，使財務(wù)管理內(nèi)部控制工作有章可依，促進(jìn)財務(wù)管理內(nèi)部控制的制度化、流程化和規(guī)范化。但是從目前相關(guān)實踐來看，醫(yī)療單位內(nèi)部控制制度建設(shè)還不夠完善。部分醫(yī)療單位財務(wù)管理方面只建立了《財務(wù)管理制度》，內(nèi)容基本包括了財務(wù)管理的基本內(nèi)容，但是比較寬泛，缺乏詳細(xì)的操作指引。例如會計核算已經(jīng)記賬結(jié)算的憑證，如果期后發(fā)現(xiàn)會計差錯，進(jìn)行差錯更正，部分醫(yī)療單位財務(wù)人員采取反記賬直接修改的方式，這顯然是不適當(dāng)?shù)模怯捎谌狈φ{(diào)賬細(xì)則，相關(guān)工作難以規(guī)范。再如費用審批，由于缺乏相應(yīng)的細(xì)則，業(yè)務(wù)人員報銷時往往只拿支款單、發(fā)票來報銷，但是對于會議費、公務(wù)招待費、差旅費等，還需要通過適當(dāng)層級人員的審批流程才能入賬，由于無規(guī)可依，財務(wù)人員的要求可能不被業(yè)務(wù)人員理解，既拖慢工作進(jìn)度，又帶來溝通成本，需要通過建章立制，完善制度建設(shè)加以改進(jìn)。

（三）收入管理內(nèi)部控制不健全

按照會計準(zhǔn)則要求，醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)收入需要同時符合以下三個要求：一是經(jīng)濟(jì)資源很可能流入醫(yī)院；二是經(jīng)濟(jì)資源的流入會導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)增加；三是流入的金額能夠可靠地計量。從內(nèi)部控制角度，我國《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》明確要求公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按政策定價，同時加強票據(jù)管理，防止票據(jù)管理漏洞造成資金“跑、冒、滴、漏”；還要建立收入相關(guān)的內(nèi)部控制制度，明確各類業(yè)務(wù)收入的歸口部門，各項收入必須全部納入醫(yī)院統(tǒng)一核算體系中，不得設(shè)置兩套賬，規(guī)避醫(yī)院的統(tǒng)一核算。

但是從實踐來看，我國部分醫(yī)療機構(gòu)收入管理未完全落實上述制度要求，一是住院部收入的管理，財務(wù)人員沒有對資金每日盤點，未編制每日結(jié)算日報表和押金日報表等，個別醫(yī)院甚至將押金和結(jié)算金額混同，均作為收入，而事實上押金是負(fù)債，將押金計入收入會增加當(dāng)期凈利潤，退回押金時沖減當(dāng)期凈利潤，由此起到調(diào)節(jié)收入和利潤的目的。二是票據(jù)管理不規(guī)范，尤其是在門診退費環(huán)節(jié)，按照收入內(nèi)部控制制度要求，門診收費和退費均應(yīng)附上相關(guān)單據(jù)，醫(yī)生需要在退藥處方上說明原因并簽字，藥房相關(guān)人員也要簽字，并將退回的藥品單獨放置，經(jīng)核查無問題后方可再次出售。再如對票據(jù)的使用上，對不同結(jié)算渠道的收入，例如公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、商業(yè)醫(yī)療保險以及自費等，在一些醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)開具不同的單據(jù)，但有些醫(yī)院票據(jù)使用混亂，票據(jù)管控不到位，財務(wù)管理內(nèi)部控制流于形式，存在很大的合規(guī)風(fēng)險。

（四）績效管理控制不科學(xué)

新醫(yī)改的一個重點內(nèi)容是優(yōu)化醫(yī)療單位的績效管理體系。由于我國醫(yī)療單位以自收自支為主，醫(yī)生薪酬與業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)量掛鉤，因此某種程度上過度關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，忽視醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的社會效益，被廣大人民群眾詬病。究其原因，這與醫(yī)院績效管理控制體系建設(shè)不科學(xué)、不完善存在很大關(guān)系。醫(yī)療單位的績效管理突出定量評價，以財務(wù)指標(biāo)形式體現(xiàn)，例如，對門診醫(yī)生，按其開具處方帶來的醫(yī)療收入為基礎(chǔ)，乘以某一比例，作為其績效的組成部分，在某種程度上導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員通過“過度醫(yī)療”來提升業(yè)績，從而提高個人收入。再有，績效管理控制體系“一刀切”，不同科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)都不同，甚至有很大的差異，但醫(yī)院往往使用同一績效指標(biāo)體系進(jìn)行考核，比如護(hù)理和康復(fù)門診，其門診量顯著小于外科、兒科等；一些醫(yī)療檢查項目，如X光、CT、核磁共振，中醫(yī)科的檢查量顯然小于骨科、內(nèi)科。由于績效指標(biāo)體系“一刀切”，不可避免地造成事實上的不平等，影響部分科室醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。還有，績效分配制度不合理。目前我國公立醫(yī)療機構(gòu)普遍采取“院部—科室”的分配原則，即醫(yī)院按各科室績效授予績效薪酬額度，再由科室自主分配給醫(yī)務(wù)人員，科室負(fù)責(zé)人分配時難免有一定的主觀性，分配少的醫(yī)務(wù)人員難免會多有抱怨，影響工作積極性，同時增加管理難度。

三、醫(yī)療單位財務(wù)管理內(nèi)部控制強化策略

（一）強化財務(wù)管理內(nèi)部控制理念

針對前文提到的財務(wù)管理內(nèi)部控制理念不到位的問題，可以采取以下措施：一是管理層要提高對財務(wù)管理內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識，從醫(yī)療單位頂層設(shè)計的角度，強化對內(nèi)部控制建設(shè)的推動，在管理層的帶動下，各職能部門和業(yè)務(wù)部門能夠更有效地配合，財務(wù)部門開展財務(wù)管理內(nèi)部控制體系搭建工作的效率會得到顯著提高。二是財務(wù)部門要整合部門人力資源，做到人盡其才，按照業(yè)務(wù)流程的角度優(yōu)化崗位設(shè)置，在人手較少的情況下，依然能夠發(fā)揮出最大的管理效能。同時，財務(wù)人員要強化專業(yè)能力，除了日常的核算、編制報表等基礎(chǔ)性工作以外，還要主動、積極學(xué)習(xí)內(nèi)部控制相關(guān)的知識，真正把財務(wù)管理內(nèi)部控制體系建設(shè)好，使內(nèi)部控制能夠落到實處，發(fā)揮實效。

（二）建章立制，強化制度管人、制度管事

醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)強化各業(yè)務(wù)流程內(nèi)部控制制度建設(shè)，充分發(fā)揮制度管人、制度管事的重要職能作用。除了財務(wù)管理制度以外，醫(yī)療單位要梳理財務(wù)管理的各個項目，包括預(yù)算管理、資金管理、往來款管理、固定資產(chǎn)管理以及費用報銷管理等，每個業(yè)務(wù)項目單獨制定制度，必要的還要有配套的操作指引。例如，預(yù)算管理制度應(yīng)當(dāng)明確包括預(yù)算編制、預(yù)算審批、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算調(diào)整等工作流程，同時要明確每個流程所涉及的職能部門、具體承擔(dān)的職責(zé)以及信息溝通要求等。例如，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門提出預(yù)算申請，由財務(wù)部門匯總后把關(guān)，涉及到歸口管理部門的，由歸口管理部門匯總把關(guān)。明確財務(wù)部門和歸口管理部門各自的職責(zé)，能夠更好地落實預(yù)算管控職能，避免出現(xiàn)所有費用都由財務(wù)部門把關(guān)，而財務(wù)部門又不清楚業(yè)務(wù)內(nèi)容，無法發(fā)揮預(yù)算審核作用的問題。通過制度對上述內(nèi)容加以明確，能夠使財務(wù)管理內(nèi)部控制工作有規(guī)可依，提升內(nèi)部控制的效率和效果。

（三）完善收入內(nèi)部控制管理

醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)切實完善收入內(nèi)部控制管理，具體包括以下幾個方面：一是做好收入資金管理，區(qū)分押金收入和醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，有條件的醫(yī)療機構(gòu)，對于押金應(yīng)當(dāng)單獨設(shè)立銀行賬戶或現(xiàn)金賬戶，單獨存放，單獨保管，避免押金和業(yè)務(wù)收款混同。二是做好資金盤點工作，各科室相應(yīng)的收費處，每天都要制作收入支出款項報表，匯總至醫(yī)院財務(wù)部門，財務(wù)部門進(jìn)行匯總審核，確保收入核算準(zhǔn)確無誤，避免出現(xiàn)延遲或提前確認(rèn)收入的情況。三是要做好票據(jù)管理工作，按照收入來源開具相應(yīng)的票據(jù)，同時做好票據(jù)保管工作，特別是對于紙質(zhì)版票據(jù)存根，應(yīng)當(dāng)由財務(wù)部門專人負(fù)責(zé)，專門存放備查。特別對于收入退費環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員說明退費理由并簽字確認(rèn)，報財務(wù)部審核后，款項按原支付途徑退回。在核算環(huán)節(jié)，整個流程的所有單據(jù)、付款記錄都要附在記賬憑證后面，確保核算合規(guī)。

（四）制定科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)化績效考核指標(biāo)體系，使其既能起到激勵作用，又能體現(xiàn)出不同科室之間的公平，同時還要能夠強化醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的社會效益導(dǎo)向，具體包括以下幾個方面：一是細(xì)化考核指標(biāo)。例如將現(xiàn)行的住院人數(shù)周轉(zhuǎn)率、醫(yī)用耗材消耗量以及科研創(chuàng)新能力等進(jìn)行細(xì)化；將評價維度重新劃分為基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)人性化關(guān)懷和滿意度以及患者痊愈率等三大模塊，對不同的科室，每個模塊的權(quán)重不同。例如，對于醫(yī)療一線業(yè)務(wù)部門，突出基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和痊愈率；對于住院部、康復(fù)中心和高級護(hù)理中心，則突出醫(yī)療服務(wù)人性化關(guān)懷維度等，讓績效評價維度能夠真正貼合業(yè)務(wù)實際，起到激勵導(dǎo)向作用。二是優(yōu)化考核分配機制。除了科室主任評價系數(shù)外，還要增加同事互評以及患者評價指標(biāo)，多維度確定績效得分及績效獎勵，增強醫(yī)務(wù)人員工作積極性，切實體現(xiàn)績效激勵導(dǎo)向和公平原則。

結(jié)語：

本文從財務(wù)管理內(nèi)部控制的含義和重要性入手，分析了當(dāng)前我國醫(yī)療單位財務(wù)管理內(nèi)部控制存在的問題，并提出了適當(dāng)?shù)膶Σ呓ㄗh，包括強化財務(wù)管理內(nèi)部控制理念，加強制度建設(shè)，完善收入內(nèi)部控制管理和制定科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系等。醫(yī)療單位加強財務(wù)管理內(nèi)部控制有利于提高自身運營效率，同時能夠更好承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)職能。