1例雙側顳下頜關節強直患者伴張口受限30年的護理體會

張 瑾，史亞偉，胡萬娟

南京醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，江蘇 南京 210003

顳下頜關節強直是口腔頜面部的一種嚴重疾病，也是口腔頜面部常見疾病之一。由于異常的纖維組織和骨組織在顳下頜關節及關節周圍組織生長，最終會取代正常的關節結構，導致患者張口受限甚至完全無法張口，繼而導致咀嚼、吞咽和語言障礙，口腔衛生不佳，齲齒增加和心理健康問題［1-2］。顳下頜關節強直一般多發生于兒童時期，其主要致病因素為顳下頜關節創傷，而感染則為另一重要病因［3］。張口困難也被稱為張口受限，指開口小于正常或完全無法張口。臨床上，正常成年人的張口度可達3 指，即上下頜切牙盡可能張大時，可以達到食指、中指、無名指并排豎列可以放入的高度。而臨床上，張口受限分度如下。（1）輕度張口受限：上下切牙切緣間僅可置二橫指，2.0～2.5 cm；（2）中度張口受限：上下切牙切緣間僅可置一橫指，1.0～2.0 cm；（3）重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指，1.0 cm 以內；（4）完全性張口受限：完全不能張口，也稱牙關緊閉。選取2021 年11 月南京醫科大學附屬口腔醫院收治的1 例雙側顳下頜關節強直患者作為研究對象，該患者有營養不良、張口受限等健康問題，在接受營養專家和康復鍛煉組專家的特殊指導和治療后，采取針對性的護理措施，住院11 d，患者及其家屬滿意，康復出院。

1 臨床資料

該患者為女性，38歲，因“張口困難伴口腔衛生不佳30 年余”入院，患者在5 歲時因騎車摔倒致右側關節骨折，于當地醫院行“右側顳下頜關節切開復位內固定術”。術后張口度逐漸減小，近年來不能張口。入院查體：體溫36 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓：117/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺無明顯異常。專科檢查：（1）口外。頜面部左右不對稱，下頜明顯右偏，患者口角右側偏斜，患者右側抬眉稍弱。右側頜下見明顯長約5 cm 瘢痕，雙側顳下頜關節區無紅腫、右側壓痛、無彈響，張口度約0 cm，雙側頜下及頸部未及淋巴結腫大。（2）口內。牙列式：11～17， 21～27， 31～37， 41～47，咬合正常，口內異味明顯，口腔衛生一般。輔助檢查，CBCT 示右下頜骨升支見金屬結扎影，右側顳下頜關節骨性結構消失，融合成一團塊。入院后完善術前檢查與術前常規準備，擇期于2021 年11 月25 日在全麻下行“導航下右側顳下頜關節成形術+右側顳肌筋膜瓣轉移術+肌筋膜懸吊術+面神經松解解壓術+顳下頜關節病骨關節刨削術+右側顳下頜關節盤手術+深部腫物切除術+雙側下頜骨C 型截骨術+頜間結扎術”，術后予以抗炎補液等治療。于2021 年12 月4 日康復出院。

2 護理要點

2.1 術前護理要點

2.1.1 心理護理 本病例患者對手術缺乏正確的認識，受疾病的影響，存在焦慮不安等負面情緒。有研究［4］表明，在伴有開口受限的顳下頜關節疾患患者的心理健康狀況并不樂觀。在患者入院后，應及時評估患者的心理健康狀況，再采取有效的護理應對措施。入院后，護士應熱情地接待患者及家屬，向患者及其家屬介紹主診醫生及病房環境，鼓勵患者積極交談，以聊天的形式介紹患者的疾病知識、疾病康復過程及疾病預后，并幫助患者及其家屬建立克服疾病的信心。在心理疏導過程中，責任護士應該友好、尊重患者、有足夠的耐心、肯定和鼓勵患者。運用換位思維，切實滿足患者的心理、精神、生理等多層面的需求。通過各種方法減輕焦慮、緊張、恐懼、不安等不良情緒，使患者處于最佳狀態能積極配合治療和護理。在疾病治療方面，臨床醫生對患者心理狀態的關注度較少，責任護士應多關注患者的心理狀態，助其保持良好的心態，積極面對手術，同時對手術效果應有一個理性的期望值。

2.1.2 增加營養 與營養小組聯合，認真做好患者的身體狀況評估，術前通過營養風險篩查2002（NRS 2002）評分表對患者進行營養風險篩查，分值＞3 分，存在營養不良的風險，應輔以營養支持治療［5］。患者因機械因素張口受限（開口度為0 cm）造成食物的攝入量不足，體重偏低，體質量指數（BMI）值為16.77 kg/m2。患者入院后，通過詢問患者的飲食習慣、飲食方式，聯合營養小組為患者制定合適的營養餐食，盡力改善患者術前的營養狀態，鼓勵患者進食營養豐富的食物，適當的增加體重。同時應囑患者鍛煉身體，增加機體免疫力。根據患者的開口度，選擇合適的營養方式和途徑，并對患者及家屬普及相關的營養知識［6］。

2.2 術后護理要點

2.2.1 密切觀察病情變化 術后應予以患者心電監測，詳細監測和記錄患者生命體征以及術后的病情變化。該患者術后保留經鼻氣管插管，予以術后氣管插管護理常規，保持適當的體位，防止插管脫落。給予低流量的氧氣吸入，氧流量2 L/min。保持患者呼吸道通暢，及時有效地抽吸呼吸道、氣管插管內分泌物，以免造成氣管插管內堵塞，同時應注意嚴格的無菌操作及勿過度刺激［7］。檢查氣囊壓力，應定時放充氣囊。氣囊壓力監測頻率為每6 h1次，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O 之間適宜。另外應避免充氣過多，以免壓迫氣道壁，引起氣管局部黏膜的血液供應受限，避免因黏膜缺血、缺氧導致壞死。如果氣囊充氣量不足，可能導致漏氣等情況出現。在護理過程中，應密切關注患者的皮膚狀況，防止壓瘡。要重視患者的心理狀態，護理治療過程中讓患者感到被重視。應密切觀察術區傷口有無滲血，腫脹，如有異常應及時向醫生匯報，及時處理［8］。

2.2.2 術后疼痛的護理 疼痛是一種復雜的感覺，伴隨著對身體有害的刺激而引起不愉快的情緒反應。疼痛通常伴隨著一系列的生理和心理反應。尤其是術后創傷產生的疼痛對外科患者的破壞性更大，往往引起心率加速、血壓上升和呼吸困難等生理改變，嚴重的疼痛可以降低血壓，減弱心臟活動；疼痛引起睡眠差，不利于傷口的愈合。患者常常伴有焦慮、易怒和恐懼等情緒反應。樣本科室針對顳下頜關節強直患者術后多給予術后鎮痛泵預防疼痛，本病例患者在全麻術后同意使用鎮痛泵，但在使用鎮痛泵期間以及予以拔除鎮痛泵（48 h）后，均未主訴疼痛。因多數顳下頜關節患者術后會出現疼痛癥狀，且嚴重程度因人而異，責任護士應做好術后疼痛評估，并進行干預。應注意關節處的保暖，睡眠時可墊高頭部。護士可以采用播放音樂、播放電視等方法協助患者找到減輕痛苦的方法；對于無法忍受的疼痛，必要時可根據醫生的醫囑適當服用止疼片，并監測用藥后的反應。

2.2.3 術創與引流管的護理 患者術后第1 天開始，需給予醫用彈力繃帶頭帽和紗布，局部持續加壓10 d，可以加壓止血，促進傷口愈合。紗布團放置在耳道下緣前方1 cm，如加壓不正確，可能會出現局部滲血腫脹，不利于手術傷口愈合。彈性繃帶是手術后常用和不可缺少的一種包扎敷料。對于復雜的軟組織損傷，可消除死腔，減少出血，保護術區和傷口，預防外傷性涎瘺。管床護士應指導患者正確佩戴彈力繃帶頭帽。出院當天，應指導和評估患者及家屬是否可以正確的佩戴頭帽［9］。患者全麻術后留有兩個負壓引流管，本科室引流管在護理過程中班班交接，采用五步法。 一展開：沿切口平面展開引流管。二檢查：（1）管路及引流球標識。（2）查看負壓引流球開關（確認保持打開狀態）。（3）看引流液色、質。交班護士報告各管路引流量。三擠壓：分段式檢查管路通暢度。（1）近切口端：左手反折管路上段，右手向下方拉伸管路（引流球端），松開反折處，查看液柱是否波動。（2）近負壓球端：左手反折管路中段，右手向下方拉伸管路（引流球端），松開反折處，查看液柱是否波動。四探查：術區未覆蓋敷料者，輕輕按壓確認無皮下血腫。五整理：理順管路，勿折疊受壓，放回引流球，交代患者注意事項。術后2～3 d，醫師予以拔除術區留置的負壓引流管，拔除引流管后，仍需局部壓迫包扎5～7 d，以促進傷口愈合，責任護士需觀察松緊是否適中，是否影響呼吸，應做好拔管后的護理。

2.2.4 飲食護理 患者術后應加強營養，以免影響術后傷口愈合。因此，應給予患者個體化營養指導，改善患者營養狀況，促進傷口愈合，促進康復。術后1 個月內指導患者食用半流質飲食，避免進食需要大幅度咀嚼的硬食物，盡量避免牙齒咬合，選用高蛋白、高維生素、營養豐富的易消化飲食，少量多餐。1個月后可進軟食，3個月后恢復正常。食物的溫度不宜太燙，進食后應立即使用漱口水，保持口腔清潔。在圍手術期間，應用NRS 2002 評分表，配合個體化營養支持治療，能夠顯著減少患者營養不良的發生，避免因營養不良而導致預后不良情況的發生［10］。

2.2.5 用藥護理 患者術后可能會造成面神經受損，表現為抬眉、閉眼障礙。應注意休息，避免熬夜和過度用眼，可滴眼藥水緩解不適。術后可能出現耳前麻木的癥狀，這是因為手術牽拉導致耳顳神經損傷引起的，神經的恢復需要時間，一般在術后6 個月～1 年麻木癥狀會明顯減輕或消失。日常生活中注意術區保暖，遵醫囑服用營養神經類藥物甲鈷胺片1個月。

2.2.6 佩戴頜墊 術前需要關節科取模，制作頜墊。從術后1 d 起應遵醫囑佩戴頜墊，將頜墊置于上下牙列，可改變上下頜的垂直距離，從而緩解關節區的壓力，調節咬合關系，緩解疼痛。切勿用力咬牙，需24 h 佩戴（除吃飯，刷牙時可取下）。頜墊每天可用涼水清洗保持干凈。需要佩戴3 個月。3 個月后來院復診，由醫生決定是否繼續佩戴，半年后進行正畸治療。

3 術后功能鍛煉

正常人開口度為3.7～4.0 cm，大約為三橫指，該患者開口度為0 cm，術后張口功能鍛煉是康復的重點。臨床實踐證明，輔以術后張口訓練對于保持術后遠期療效十分重要，正確的張口康復訓練可以幫助患者盡快恢復張口度，減少張口受限和關節強直的復發，應堅持有效的張口功能鍛煉。患者術后1 周，應視創口愈合情況進行張口功能鍛煉。張口功能鍛煉包括被動張口訓練和主動開口訓練。患者用大拇指抵住上牙咬合面，食指抵于下牙咬合面，作比心手勢，緩慢撐開下頜，有規律地行張、閉口運動，輔以下頜前伸-后縮運動訓練、側頜運動訓練及下頜抗阻訓練，使張口度逐漸增大。 等訓練一段時間后，可轉為患者主動用力，手指給阻力的抗阻開閉口練習，以不引起疼痛和持續酸脹為宜。再輔以使用開口器的被動張口訓練。張口訓練需循序漸進，手術后一周開始，每次操作時間為30 min，每天至少3 次，持續6 個月以上。使用金屬開口器時，開口器前端需用紗布包裹，以減少對牙齒的磨損，防止牙齒松動及脫落；訓練過程中也不能過度張口，以免造成關節脫位。責任護士根據患者恢復情況定期評估功能情況，并在患者主動參與的前提下，不斷調整訓練方法和強度。遵循康復訓練原則：因人而異，循序漸進，持之以恒，全面康復，主觀能動。

4 護理效果評價

患者術后傷口愈合良好，心理狀態佳。在責任護士的有效指導下，患者及其家屬均能準確掌握張口功能鍛煉方法，對治療和護理效果滿意，入院后11 d 遵醫囑予以出院。患者出院時，責任護士應告知患者術后1 月、3 月、6月、12月需帶核磁片門診復查，微信掃描添加醫師聯系方式，如有問題可通過小程序及時咨詢。同時，責任護士可以通過小程序與患者進行交流，觀察術后張口練習情況，了解患者的張口情況并可進行相關的指導。

5 護理體會

綜合性護理干預對解決該患者護理問題具有較理想的效果，更容易被患者所接受，有利于取得患者的認可，提高患者的治療依從性。顳下頜關節強直患者大多存在著不同程度的心理問題，在所有的護理過程中，護理人員應以良好的形象，貼切的語言，熱情真誠的態度去對待患者，基于馬斯洛的人類基本需要層次論，夯實基礎護理，滿足患者的基本要求，幫助患者樹立信心，有助于患者的治療與康復。通過綜合性護理干預，制定個體化營養指導，改善患者的營養狀況，告知患者及家屬保證營養需求的重要性。出院后，責任護士應向患者及家屬強調張口功能鍛煉應堅持不懈。每月通過電話或小程序了解患者張口功能鍛煉的情況，如果鍛煉效果不理想，應立即分析原因及時處理。顳下頜關節強直術口腔頜面外科中一項復雜且高風險的手術。因此，在治療護理過程中，本科室結合顳下頜關節強直護理中的臨床情況，進行完善的護理操作規程。通過完善的制度，實施科學的、規范的護理工作，有助于提高護理質量和護理效果，促進患者恢復。