新生兒視網(wǎng)膜出血與臍動脈血?dú)夥治鲎兓南嚓P(guān)性研究

黃祥訸,楊衛(wèi)國,王吉云,魯勃文,閆 芳,劉國瑞

(滄州市人民醫(yī)院 1.眼科;2.產(chǎn)科,河北 滄州061000)

新生兒視網(wǎng)膜出血(RH)是常見的新生兒眼部疾病,指新生兒出生1個月內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜出血[1]。與成年人相比,新生兒血管系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,應(yīng)對壓力變化及缺氧的環(huán)境時更加敏感、脆弱,更易發(fā)生視網(wǎng)膜出血。新生兒出血若累及黃斑區(qū)或短時間未完全吸收,將嚴(yán)重影響患兒視覺發(fā)育,若未及時診斷并加以干預(yù)將發(fā)展為弱視,甚至導(dǎo)致失明[2]。2013年國家衛(wèi)計委發(fā)布有關(guān)通知,要求健康的新生兒于出生后28～30 d進(jìn)行首次眼病篩查,可能發(fā)生眼部疾病的高危新生兒應(yīng)當(dāng)在出生后盡早由專業(yè)眼科醫(yī)師行首次眼底病變篩查,本著“早發(fā)現(xiàn),早診斷,早治療”的原則,盡早診斷RH對降低出血率,改善患兒視力具有重要意義[3]。有研究表明[4],RH與窒息密切相關(guān),新生兒缺氧或酸中毒而發(fā)生窒息,視網(wǎng)膜血管受壓擴(kuò)張發(fā)生出血,出血程度隨窒息程度加重而增加。臍動脈血?dú)夥治隹煞从承律鷥寒a(chǎn)程中血?dú)庾兓Y(jié)局,能表明胎兒缺氧、酸中毒的發(fā)生及嚴(yán)重程度,可直觀地揭示病理本質(zhì),臨床上已將臍動脈血?dú)夥治鲎鳛樾律鷥褐舷⒌闹匾\斷指標(biāo),故可推測臍動脈血?dú)庾兓赡芘cRH的發(fā)生及發(fā)展有一定的相關(guān)性[5]。因此,本研究通過探究臍動脈血?dú)夥治鲋衟H值、PaO2、PaCO2及BE值與RH之間的相關(guān)性,以期為RH的早期診斷及干預(yù)治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2021年12月期間在滄州市人民醫(yī)院產(chǎn)科出生并行視網(wǎng)膜篩查的596例新生兒,男童328例,女童268例,平均出生體重(3.59±0.28)kg。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)全部行新生兒眼底篩查,首次篩查時間:眼部疾病高危足月兒于出生0～4 d內(nèi),早產(chǎn)兒在生后4～6周或矯正胎齡32周;(2)產(chǎn)婦與新生兒均未患有任何先天性疾病;(3)出生后行臍動脈血?dú)夥治?(4)單胎妊娠;(5)孕期及生產(chǎn)各項檢查均在我院進(jìn)行;(6)監(jiān)護(hù)人知情同意;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并先天性白內(nèi)障、青光眼等眼部疾病;(2)患有法落四聯(lián)癥、苯丙酮尿癥等嚴(yán)重疾病;(3)合并凝血機(jī)制異常者;(4)新生兒存在嚴(yán)重感染性疾病;(5)新生兒存在呼吸困難、心律異常;(6)產(chǎn)婦存在肝炎、梅毒、艾滋病等感染性疾病。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1臍動脈血?dú)夥治?新生兒出生5 min內(nèi)采集臍動脈血,在新生兒第一聲啼哭前夾住胎兒端約15 cm的臍帶,剪斷近母端臍帶后,立即用含肝素化容量1 mL的注射器,采集近胎兒端臍帶動脈血0.2～0.5 mL。采集30 min內(nèi)選用美國雅培I-SATT型自動血?dú)夥治鰞x做血?dú)夥治?檢測氫離子濃度指數(shù)(pH)值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及剩余堿(BE)值。

1.2.2眼底檢查 所有受檢新生兒檢查前1 h禁水或奶,篩查前0.5 h使用1%復(fù)方托呲卡胺滴眼液(參天制藥(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180051,規(guī)格:1 mg:托呲卡胺5 mg與鹽酸去氧腎上腺素5 mg)點(diǎn)眼擴(kuò)瞳,1滴/次,間隔10 min一次,共3次,滴完后按壓雙眼淚囊區(qū),瞳孔散大至直徑約6 mm。采用鹽酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20103352,規(guī)格0.5%×0.4 mL:2 mg×2支/盒)滴眼行表面麻醉,以先右后左的檢查順序,置入嬰幼兒開瞼器,采用廣域數(shù)字化眼底成像系統(tǒng)(美國科瑞醫(yī)療,RetCam Portable)進(jìn)行眼底視網(wǎng)膜檢查,以氧氟沙星眼膏(沈陽興齊眼藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10940177,規(guī)格:5 g/支)作為屈光填充劑,鏡頭輕輕接觸嬰幼兒角膜仔細(xì)檢查,檢查過程中應(yīng)用130°廣角ROP專用鏡頭分別以視盤和黃斑為中心各成像1張,然后從顳側(cè)順時針依次檢查周邊部視網(wǎng)膜,圖片均保持于系統(tǒng)。

1.2.3視網(wǎng)膜出血及嚴(yán)重程度判斷 依據(jù)《我國斜視分類專家共識(2015年)》[6]診斷視網(wǎng)膜有無出血,新生兒視盤邊界清楚,血管發(fā)育正常,且未見視網(wǎng)膜出血則判定為正常眼底,若發(fā)現(xiàn)一只眼或兩只均發(fā)生視網(wǎng)膜出血則判斷為出血。根據(jù)新生兒是否視網(wǎng)膜出血分為出血組(n=230)和對照組(n=366)。依據(jù)Egge法[7]對RH程度進(jìn)行分級,Ⅰ度:出血量較少,視乳頭周圍呈小點(diǎn)狀、線狀出血;Ⅱ度:出血量增多,最大出血面積低于1個視盤直徑,出血呈現(xiàn)火焰狀、斑片狀;Ⅲ度:出血面積超過1個視盤直徑,順著血管走向出現(xiàn)火焰狀、黃斑出血;根據(jù)出血程度可分為Ⅰ度組(n=95)、Ⅱ度組(n=75)和Ⅲ度組(n=60)。

1.2.4臨床資料收集 通過電子病歷收集產(chǎn)婦及新生兒的臨床資料,包括產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、妊娠期合并癥(糖尿病、高血壓)、產(chǎn)婦是否貧血、分娩方式、產(chǎn)婦羊水是否過少、新生兒有無窒息史、是否產(chǎn)鉗出產(chǎn)、新生兒胎齡(早產(chǎn)兒、足月兒)、出生體重、產(chǎn)程(總產(chǎn)程<3 h為急產(chǎn))。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 新生兒出血組和正常對照組的臍動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

出血組pH值、PaO2及BE值明顯低于對照組,PaCO2則高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 新生兒出血組和正常對照組的臍動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 新生兒不同程度視網(wǎng)膜出血的臍動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

新生兒不同程度視網(wǎng)膜出血的pH值、PaO2、PaCO2及BE值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);Ⅲ度組pH值、PaO2及BE值低于Ⅱ度組、Ⅰ度組,PaCO2則高于Ⅱ度組、Ⅰ度組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);Ⅱ度組pH值、PaO2及BE值低于Ⅰ度組,PaCO2高于Ⅰ度組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 新生兒不同程度視網(wǎng)膜出血的臍動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 出血組與對照組的產(chǎn)婦及新生兒臨床資料比較

2組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、貧血情況、羊水是否過少及胎兒出生體重比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);出血組產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急產(chǎn)、早產(chǎn)兒及新生兒有窒息史占比高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 出血組與對照組的產(chǎn)婦及新生兒臨床資料比較

2.4 影響RH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將新生兒視網(wǎng)膜是否出血作為因變量(是=1,否=0),以出血組和對照組中存在差異的因素為自變量,其中pH值、PaO2、PaCO2及BE值作為連續(xù)變量(真實(shí)值),產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急產(chǎn)、早產(chǎn)兒及新生兒有窒息史為二分類變量(是=1,否=0),納入Logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示,早產(chǎn)兒、產(chǎn)婦妊娠期高血壓、產(chǎn)婦陰道分娩、新生兒有窒息史及臍動脈血?dú)庵懈咚絇aCO2、低水平PaO2、BE、pH值均是影響RH發(fā)生的危險因素(P<0.05),見表4。

表4 影響RH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.5 新生兒臍動脈血?dú)庵笜?biāo)對RH發(fā)生的預(yù)測價值

ROC曲線分析顯示,pH值、PaO2、PaCO2及BE預(yù)測RH發(fā)生的AUC(95%CI)分別為0.775(0.738～0.809)、0.689(0.651～0.724)、0.659(0.620～0.697)、0.816(0.783～0.846),pH值與BE的預(yù)測效能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),pH值和BE的預(yù)測效能高于PaO2和PaCO2(P<0.05),見圖1和表5。

圖1 臍動脈血?dú)庵笜?biāo)對RH發(fā)生的預(yù)測ROC曲線

表5 新生兒臍動脈血?dú)庵笜?biāo)對RH發(fā)生的預(yù)測價值

3 討論

隨著RH篩查力度加大及篩查技術(shù)手段的更新迭代,RH的檢出率呈明顯上升趨勢。RH確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,普遍認(rèn)為新生兒血管系統(tǒng)尚未發(fā)育完善,加之產(chǎn)婦合并疾病、胎兒分娩過程中的壓力損傷、出生后健康情況等因素可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血,亦有報道稱新生兒腦組織缺氧,顱內(nèi)壓升高,可能造成視網(wǎng)膜毛細(xì)血管破裂而發(fā)生出血[8-10]。新生兒眼部疾病的治療窗口期短,RH及時診斷并進(jìn)行有效治療可有效避免視覺損傷的嚴(yán)重后果。因此,尋找影響RH發(fā)生的危險因素及診斷標(biāo)志物,并加強(qiáng)高危患兒的視網(wǎng)膜篩查力度,對降低嬰幼兒視網(wǎng)膜出血率尤為重要。

本研究表明,早產(chǎn)兒、產(chǎn)婦妊娠期高血壓、產(chǎn)婦陰道分娩、新生兒有窒息史均是影響RH發(fā)生的危險因素。早產(chǎn)兒多存在視網(wǎng)膜血管發(fā)育不全,眼底出血的風(fēng)險高于足月兒[11]。新生兒頭部受到擠壓或腦組織缺氧,可使顱內(nèi)壓升高,從而造成視網(wǎng)膜靜脈回流障礙,引發(fā)血毛細(xì)血管破裂出血。陰道分娩患兒頭部易受擠壓,顱內(nèi)壓急劇升高;產(chǎn)婦妊娠期合并高血壓使得產(chǎn)婦全身微循環(huán)發(fā)生改變,導(dǎo)致胎盤血流灌注減少,胎盤易提前老化引起胎兒缺氧;存在窒息史的新生兒可能合并呼吸系統(tǒng)疾病,氧合能力差,引發(fā)胎兒嚴(yán)重缺氧、酸中毒,對多器官及組織造成損傷;3種狀態(tài)的發(fā)生可使RH發(fā)生風(fēng)險增加[12-13]。

此外本研究發(fā)現(xiàn),出血組pH值、PaO2及BE值明顯低于對照組,且隨出血程度增加而降低,PaCO2水平則高于對照組,隨出血嚴(yán)重程度增加而增加,并且經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高水平PaCO2及低水平PaO2、pH和BE值是影響RH發(fā)生的危險因素,提示RH的發(fā)生、發(fā)展與pH值、PaO2、PaCO2及BE值有關(guān)。缺氧時視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張,血容量、血液粘滯度增高,造成視網(wǎng)膜靜脈紆曲、擴(kuò)大、出血,故新生兒缺氧與視網(wǎng)膜出血的發(fā)生緊密相關(guān),因此新生兒缺氧的診斷對RH的早期診斷具有重要作用[14-15]。pH值、PaO2、PaCO2及BE值是血?dú)夥治龅闹匾獏?shù),其中pH值是代表血液酸堿度的重要指標(biāo)。BE值通常指血液堿剩余能反映機(jī)體代謝性酸堿平衡,與PaO2、PaCO2對反映機(jī)體是否缺氧及缺氧程度具有重要作用。出生時臍動脈血?dú)夥治鰠?shù)被認(rèn)為是反映胎兒出生前瞬間酸堿狀況和血?dú)獾慕饦?biāo)準(zhǔn),是新生兒窒息缺氧不可缺少的診斷指標(biāo)。張思穎等[16]研究發(fā)現(xiàn),臍動脈血?dú)庵笜?biāo)對新生兒窒息缺氧后腦損傷具有較高的預(yù)測價值,說明臍動脈血?dú)夥治鰧τ谌毖跻鸬奈Ｖ夭涣碱A(yù)后具有一定的預(yù)測價值。缺氧致使胎兒顱內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞滲透性增強(qiáng),引發(fā)腦組織水腫,顱內(nèi)壓力升高,妨礙視網(wǎng)膜靜脈血回流進(jìn)而視網(wǎng)膜高壓并出血,出血程度隨著缺缺氧情況的加重而加重;同時胎兒為改善缺氧狀態(tài)代償性增加耗氧量,血液中氧化碳沉積、pH值下降,隨缺氧持續(xù),BE負(fù)值增加。因此,臍動脈血?dú)庵笜?biāo)與RH的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系緊密[17-19]。陳海迎等[20]研究發(fā)現(xiàn),臍動脈血?dú)庵笜?biāo)與陰道分娩新生兒缺氧、酸中毒而引發(fā)的并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān),pH值<7.2是影響并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素,并且PH值對新生兒住院發(fā)生并發(fā)癥的AUC為0.81,具有較高的預(yù)測價值。本研究ROC曲線分析亦表明,pH值、PaO2、PaCO2及BE對RH的發(fā)生均有一定的預(yù)測價值,pH及BE值的預(yù)測效能高于PaO2、PaCO2。

綜上所述,新生兒臍動脈血?dú)庵笜?biāo)異常變化與RH發(fā)生、發(fā)展有關(guān),pH值、PaO2、PaCO2及BE值是RH發(fā)生的影響因素,且對RH的發(fā)生有一定的預(yù)測價值,其中pH及BE值效能較高。提示臨床監(jiān)測新生兒臍動脈血?dú)庵笜?biāo)有助于識別RH高危人群,從而給予及時有效干預(yù)降低患兒弱視發(fā)生率,對保護(hù)新生兒視力健康具有指導(dǎo)作用。