醫學中的全科醫學

【關鍵詞】 全科醫學；初級衛生保健；生物心理社會模式；恩格爾

在我們的生活和工作中，有些詞是張嘴就來的，但耳熟不一定能詳，禁不起進一步追問。還有人熱衷造新詞，或換字游戲，或折騰生僻字，把美妙的中文變得面目全非。然而絕大多數“潮詞靚語”如流星即逝，只有少數詞經得起時間、思辨和實踐的考驗，這是因為它們有深刻的思想后盾，并容許評判。

我很幸運，大學一年級入學教育時，老師告訴我們這些新生，醫學要進入新的時代了，這讓我們非常振奮。入學后幾個月的1980年，中國剛創刊的《醫學與哲學》雜志刊登了喬治·恩格爾（George Engel）的文章《需要新的醫學模式：對生物醫學的挑戰》的摘譯。該文的英文原文付梓于Science雜志上，發表時間是中國恢復高考的那一年（1977年）。在我看來，這個新醫學模式所帶來的思想啟發和指導意義，一點也不亞于20世紀80年代中國改革開放給中國人民帶來的機會和幸福。大學畢業后我在社會醫學教研室工作，繼續沿著恩格爾的思想向前走。

喬治·恩格爾的文章沒有使用任何數據，坦白說，現在讀起來是非常枯燥的。然而截至我寫下面這些文字的時候，其原文擁有20 000多次引用的驕傲成績，其中文摘譯版也有82次引用，這使其成為經典。恩格爾的主要成就是將一個詞牢牢地、經久不衰地納入醫學文獻中，并銘刻在現代醫學人的腦海中，成為醫學界最大的共識和話題。這個詞是：生物心理社會（biopsychosocial）。

恩格爾文章的中文摘譯版本，請讀者移步到《醫學與哲學》去賞讀。下面和大家一起學習的是2005年發表于The Lancet 的英國倫敦大學學院克里斯·麥克瑪納斯教授的文章，麥克瑪納斯教授就對《生物心理社會醫學：理解生病的綜合方式》一書的評論［The Lancet，2005，365（9478）：2169-2170. DOI：https：//doi.org/10.1016/S0140-6736（05）66761-X］，對恩格爾提出的生物心理社會模式進行了再討論。通過這篇文章，我們可以體會到針對恩格爾的理論從來不缺學術討論和思辨，從而讓其得以愈發豐滿和發展。生物心理社會這個詞不是一個口號，而是一種深刻的和可辯的哲學思想。把生物心理社會模式作為認識論和學術范式的全科醫學，對其進行深入理解和反思，并參與爭論和推動演進，是非常必要的。

以下譯文有摘譯。翻譯過程中得到澳大利亞 Monash 大學翻譯專家秦潞山教授指點，特此致謝。

喬治·恩格爾認為，純粹的生物醫學方法“在其框架內沒有給生病的社會、心理和行為因素留下空間”，盡管如今人們對這些因素在疾病中的作用似乎沒有爭議。

事實上，社會過程對疾病作用的認識，至少可以追溯到與恩格爾幾乎同姓的弗里德里希·恩格斯（Friedrich Engels）。恩格斯在 1845年的《英國工人階級的狀況》中描述了快速工業化的英國窮人的令人震驚的生活條件。恩格斯發問：“在這樣的條件下，下層階級怎么可能健康長壽呢？除了死亡率過高、傳染病持續不斷、勞動者體質逐漸惡化之外，還能指望看到什么呢？”（注意區分恩格爾和恩格斯。費里德里希·恩格斯，1820—1895年，德國哲學家，馬克思主義的創始人之一，卡爾·馬克思的摯友。在馬克思去世后，恩格斯繼續領導國際工人運動，幫助馬克思完成未竟的《資本論》等著作，并推動建立了第二國際）

確實如此，只要不是從類人猿的角度，也不必一定要站在天使一邊，就能承認恩格斯和恩格爾的觀點。（類人猿與天使，是一種隱喻；因為是隱喻，所以可以演繹出各種理解。比如類人猿可以是進化和發展，或者對原始事物，或者對日常的隱喻，天使或安琪兒可以是道德和正義，或者對神圣精神，或者對超越日常的隱喻。兩者之間可以有生動的對比，比如“我寧愿成為一個不完美的猿猴，但能通過不斷學習和成長變得更加優秀；而不愿成為一個完美的天使，開始于神圣無暇但因偷食禁果而衰落；這意味著猿猴會變得更好，而天使只會變得更糟”）

不過，生物醫學的概念本身并不是個錯誤，其不需要被取代。正如戴維·韋瑟羅爾爵士（Sir David Weatherall）不久前在The Lancet上所說，“如果某人認為任何醫學分支都不應該與生物學相關，那么他的想法是不可理喻的”。把韋瑟羅爾的說法延展開說，如果某人認為任何醫學分支都不應該關注生物學、心理學和社會學，那么他的想法同樣是不可理喻的。（戴維·韋瑟羅爾爵士，1933—2018年，英國血液病專家，分子遺傳學和病理學研究者，約翰霍普金斯大學和牛津大學教授，基爾大學校長）

《生物心理社會醫學：理解生病的綜合方式》這本書包含很多這樣的爭議。這是一本激動人心的合集，由13位參加過諾華基金會研討會的見多識廣、思路清晰的作者編寫，這本書讓我們有幸在一場精彩的會議上成為墻上的一只蒼蠅（會議室墻上的蒼蠅是一種比喻，有客觀第三者的含義，或指不為人知地傾聽和觀察）。對于那些匆忙的人，或者那些只是喜歡優雅的醫學寫作和思考的人來說，西蒙·韋瑟利教授（Simon Wessely）的前言以機智、幽默和華麗的方式提供了一個很好的概述。（西蒙·韋瑟利教授，1956年—，英國倫敦國王學院教授，精神病學和流行病學專家）

偉大的魯道夫·魏爾嘯（Rudolf Virchow）宣稱“醫學是一門社會科學”，“政治只不過是大規模的醫學”。生物心理社會醫學的思想一直處于孵化和蓬勃發展的狀態。（魯道夫·魏爾嘯，1821—1902年，德國醫學家、人類學家、病理學家、生物學家，被譽為現代病理學之父，社會醫學創始人）

1943年對英國來說是個轉折點，約翰·萊爾 （John Ryle） 從劍橋大學轉到牛津大學建立社會醫學研究所，開創社會醫學學科。萊爾強調心理，認為超過一半的實用醫學是心理學；他也強調社會，認為慢性疾病有其社會病因。他的牛津研究所專注于英國社會醫學，在英國是具有決定性意義的。（約翰·萊爾，1889—1950年，英國醫生和流行病學專家）

不過社會醫學的核心存在一個沖突，托馬斯·麥基翁（Thomas McKewon）和查爾斯·洛（Charles Lowe）在《社會醫學導論》（1966年）中對這個問題進行了分析。狹義的社會醫學局限于流行病學和社會的醫療需求，而廣義的社會醫學是醫學中人道主義傳統的表達，把社會醫學解讀為符合自己愿望和利益的任何解釋。這些五花八門的愿望是社會醫學的現代繼承者（生物心理社會醫學）的障礙。（托馬斯·麥基翁，1912—1988年，英國流行病學和醫學史專家，伯明翰大學社會醫學系主任。其最有名也最具爭議的觀點，是18世紀以來的人口增長是由于經濟條件改善，特別是更好的營養，而不是因為更好的衛生條件、公共衛生措施和改進的醫療服務。查爾斯·洛，1912—1993年，英國威爾士國立社會醫學和職業醫學系主任）

這些廣義和狹義的觀點，一直困擾著當前的生物心理社會醫學。不愿被歸為軟科學的人，通常持狹義的觀點，他們以流行病學中的數學方法為核心，將自己歸類成如生物醫學那樣的硬科學。相比之下，生物醫學的人認為持廣義觀點的人是不可救藥的“軟領域“，沒有明確的方法論，也沒有測量或實驗操作的核心技術。然而更激進的廣義觀點支持者則認為生物心理社會醫學是無所不能、無所不在、無所不知的。生物心理社會醫學面臨的挑戰是超越其名稱的模糊性、理想化的包容性，創建一個真正值得被稱為模型的模型，并且具有適當的解釋性和預測性。

成功的模型是很簡單的，不復雜的。標新立異和包容一切的模型最終都沒有什么實際意義。憤世嫉俗的人重讀恩格爾的論文甚至可能會爭辯說，他最初的模型不是模型的模型，而僅是戰斗的號角。

生物心理社會模式面臨的挑戰涉及還原論、二元論、機械論、方法學和因果關系。心理學和社會學現象是心靈現象，還原論的挑戰是如何將心靈現象與生物醫學致力的細胞、分子和遺傳相結合。從某種意義上說，這是一個不可勝的挑戰，從思想到細胞周期惡性轉化的途徑，只能通過數十億個細胞中的深層生物機制和癌癥基因，而心靈途徑肯定是無法直接訪問或控制這些機制或基因的。話雖如此，自我使用強效毒素（例如煙草煙霧）可以間接改變許多細胞過程，自我吸煙的決定可以由廣告或同伴的行為決定。我們還必須認識到，每次端起一杯咖啡都涉及思想，而且僅是思想就會改變亞細胞細胞器，因為僅僅意圖就會導致突觸囊泡的釋放，從而激活肌肉收縮，讓你把杯子拿起舉到嘴唇上。（還原論認為復雜的事物和現象可以通過分解成幾個部分來進行描述和理解；與還原論相對的是整體論，認為系統是有機整體，而非簡單的幾個部分組合。二元論認為世界由相互獨立的物質和意識兩個本原組成，兩者同等和公平地存在；哲學上的二元論則指既不偏向唯物主義也不偏向唯心主義的思想。機械論認為自然界或人體或心靈是復雜機器或工藝品，自然和人的行為可以從其組成部分和外界影響來解釋）

理清因果關系是很困難的。醫學是否應該只關心最直接的原因，例如造成霍亂病的霍亂弧菌腸毒素？生物醫學尋找的通常是這類近端原因。醫學是否還應該詢問原因的原因，以及原因的原因的原因？正如約翰·斯諾（John Snow）在倫敦寬街水泵上認識到的，公共衛生和貧困是否應該是生物心理社會醫學不可或缺的一部分？喬治·戴維·史密斯（George Davey Smith）在書中講述了一系列具有挑戰性的流行病學警示故事，其中的寓意是，觀察性研究中遭遇的混雜因素，意味著通往真理的唯一道路是隨機對照試驗，并且幾乎不可避免地排除了心理社會作為疾病的真正原因。（約翰·斯諾，1813—1858年，英國醫生，麻醉學專家，現代流行病學的創始人之一。喬治·戴維·史密斯，1959年—，英國流行病學專家，《國際流行病學雜志》前主編）

但不知何故，堅持隨機對照試驗為真理立場的人，會忽略混雜因素的本質。邁克爾·馬莫特 （Michael Marmot） 對社會階層及工作狀況對心臟病的作用的分析，將教育視為風險因素，把“混雜因素”問題凸顯出來。我還渴望在這里討論伊恩·迪里（Ian Deary）關于兒童智力如何預測成人死亡的論述。盡管智力具有遺傳影響、生物學基礎、人類進化作用，及其與階層和社會移民的關系，但在某種程度上，探究智力話題在政治上很不正確。如果死亡取決于人們對行為和生活方式的明智選擇，那么健康責任就成為說起來好聽但實際上不能實現的東西，并伴隨著一系列困難的道德和倫理問題。（邁克爾·馬莫特，1945年—，倫敦大學學院流行病學教授，UCL健康公平研究所主任。伊恩·迪里，1954年—，愛丁堡大學差異心理學教授）

生物心理社會模式是必需品還是奢侈品？當然，天使們肯定會投票支持這個新模式是必需品。彼得·懷特（Peter White） 將生物心理社會模式描述為“將思想、信仰、情感、行為及社會背景，與生物過程的相互作用結合起來，以便更好地了解并管理疾病和失能”。然而，他的表述仍潛伏著兩個領域的感覺：針對生病的“生物性”和針對失能的“心理社會性”。（彼得·懷特，瑪麗女王倫敦大學心理學教授，圣巴塞洛謬醫院精神病學專家，《生物心理社會醫學：理解生病的綜合方式》一書的總編）

感悟——

生物心理社會模式是醫學人不陌生的，全科醫學、社會醫學、公共衛生、預防醫學等對這個詞更是熟悉，認為現代醫學是生物醫學、心理科學、社會科學的組合，那三個圓相互交疊的圖形，更是對這個模式的形象表達。

很多人以為“生物心理社會”這個詞是恩格爾1977年提出的，不過根據牛津英語詞典考證，這個詞最早出現在1951年的《高等教育雜志》（Journal of Higher Education）上。可以想象，恩格爾并非是挑戰科學醫學（生物醫學）的第一人，比如克萊曼恩（Kleinman）等1978年提出，“醫生診斷和治療疾病（身體器官和系統的結構和功能異常），而病人擁有疾病（存在狀態和社會功能減弱的變化經歷）”。世界衛生組織1948年提出，健康不僅是疾病和體弱的匿跡，而是身心健康和社會幸福的完滿狀態。更早的希波克拉底，也提出“哪里有對醫學藝術的熱愛，哪里就有對人性的熱愛”“理解患病的人，要比理解疾病更重要”。因此，恩格爾是對思想的繼承和提煉，把這個形容詞與“模式”合在一起，成為現代醫學的標志性詞匯之一。

生物心理社會模式被文獻反復引用，口耳相傳太多；但其并非是神明，也很容易被濫用。它也受到批評，科學醫學（生物醫學）認為這個模式對科學依據提出質疑，因此會稀釋醫學的純度。也有人認為其存在于理論層面，因此實用性被質疑。不過如麥克瑪納斯教授介紹的，對生物心理社會模式的討論不是為了否定它，而是使其得到發展。

我國有不少學者在引進和使用生物心理社會模式時，稱這是“醫學模式的轉變”。然而我們應該注意到，生物心理社會模式旨在更完整地描述醫療保健和疾病行為，它從來沒有打算取代生物醫學的命題、研究和實踐。生物醫學是生物心理社會模式中重要的且平等的部分，這一點很重要。相似的是，我們不應該在重視第二次衛生革命（應對慢性和非感染性疾病）的同時，否定第一次衛生革命（應對感染性疾病）的存在。當然，這些爭論仍將繼續，麥克瑪納斯教授對于還原論、整體論和二元論的提示，是思辨的思想基礎。

恩格爾文章發表40多年，對促進醫學領域發展發揮了無可替代的作用。不過，將這個模式納入日常醫療服務和健康活動的情形尚未發生。經濟和政治上占主導地位的急性醫療和外科服務（即大醫院服務）、科研生產力最高的生命和生物醫學研究領域，經常忽視恩格爾模式的存在。當一位心內科專家向同事報告心臟病患者的抑郁問題時，會被揶揄為不務正業。有不少醫學服務管理者、醫療實踐者，以及社區的公眾，還不知道或沒有意識到生物心理和社會模式。

很多全科醫生最關心的是怎樣做，而不僅是怎樣說，他們關注怎樣讓生物醫學、心理科學、社會科學領域不再各畫自己的圈子，不再自說自話，而是通過更多的交集，形成內在的還原與整合的平衡（和而不同）。然而，關鍵還是思想。大學本科是建立和拓展醫學思想的階段，而非僅是管狀視野地僅聚焦在解剖結構、病灶器官、生化指標和異常細胞。醫學本科教育對未來醫生思想的形成，應該置于培養醫療工匠之上。

恩格爾是精神病學專家、心理分析師、內科醫生、醫學教授。他出生于美國，獲得約翰·霍普金斯大學的醫學學位。行醫之初，他認為應該完全用物理學方法解釋疾病過程。在哈佛大學醫學院做研究學者時候，認識精神病專家羅馬諾，一起做研究，完成從物理學派轉向心理問題軀體化學派的轉折。他有內科學和精神病學的雙重任命，在醫學培訓和臨床服務中結合了情感和軀體兩個方面，成為心身醫學的主要人物，并最終將模型理論化，發表在Science雜志上。他的學識和實踐背景，是他提出生物心理社會模式的基礎。當然他也注意到了模型落地的關鍵：除非那些控制資源的人有智慧地并冒險地走出完全依賴生物醫學作為唯一醫療保健方法的老路，否則什么都不會改變。

讀懂恩格爾文章，以及隨后的各家討論，并非所見即所得那樣輕松。《Engel，Engels，and the side of the angels》這篇文章的原作者麥克瑪納斯教授，給文章賦予了豐富的語言學、人文學和哲學的意義。他獲得學位的順序是文學學士→醫學學士→文學碩士→哲學博士→醫學博士。在文章題目中，Engel是生物心理社會模式的提出者，Engels是馬克思主義的創始人之一，angels是道德的化身。這對只有醫學背景的人來說，理解起來可能是頗具挑戰的，原文中的“妙梗”也可能會因為翻譯的原因而損失掉。因此翻譯過程中我特地請教Monash大學的秦潞山教授，得到他的指點，特此致謝。

比如秦教授建議將題目翻譯成“恩格爾，恩格斯，安琪兒的一面”，并對其中多個修辭手段進行了分析。這個題目使用了頭韻，增加了令人愉悅的節奏和聲音模式，使其更容易記憶和吸引人。如果angels翻譯成天使，就會失去韻律感，但如果譯成安琪兒，則有了悅耳的旋律。其使用了雙關語，即一種涉及相似發音但不同意思的文字游戲，如Engel和Engels，創造了一種超越單純聲音相似的語言聯系，增加了表達深度，尤其是考慮到恩格斯這樣的人物的歷史背景；使用了慣用表達，如安琪兒的一面，指的是道德上的正確立場，創造了一個隱喻的語境，喚起了道德或正義感，迎合讀者的價值觀；使用了轉喻修辭格，安琪兒被替換為道德上正義的實體或行為，強調了善良的一面。這些修辭增強了表達的巧妙性，吸引了讀者的注意力，鼓勵思考，并可能引發微笑或對語言的欣賞。無論是英譯漢，還是漢譯英，翻譯可能會損失掉一些原文的語言藝術表現和內涵意義，但有扎實功底的翻譯專家會在“達意”上更有經驗，非常值得我們虛心學習和請教。當全科醫學是生物、心理、社會的三合一范式時，無論是研究還是實踐，均需要更多的醫學之外的修養和熏陶。

引用本文：楊輝.醫學中的全科醫學——從《柳葉刀》200年歷史看現代醫學中的全科醫學發展（八）：對恩格爾生物心理社會范式的思辨［J］. 2024，27（12）：前插. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0012.