調中益氣湯治療老年氣虛型慢傳輸便秘的療效研究

趙紅波 吳曉晶 楊云 葛志明 范嫻嫻 趙嵐 王宏偉

【摘要】 背景 調中益氣湯最早用來治療脾虛濕滯所導致的胃腸病。多年臨證經驗發現，調中益氣湯加減可治療老年慢傳輸型便秘（STC）。目的 評價調中益氣湯治療老年氣虛型STC臨床療效及對腸動力的影響。方法 選取銀川市中醫醫院2022年5月—2023年4月肛腸科、治未病中心就診的中醫辨證為氣虛型STC患者100例，選用1∶1隨機數字表法將患者隨機分為觀察組50例和對照組50例。觀察組采用調中益氣湯煎湯口服，對照組50例口服琥珀酸普蘆卡必利片，各治療4周。分別于治療前、治療4周后記錄并比較每周完全自主排便次數（CSBM）積分、中醫證候積分、臨床癥狀積分和48、72 h標記物排出率，檢測胃腸激素水平，觀察不良反應發生情況。隨訪3個月，觀察兩組患者便秘復發情況。結果 治療4周后，觀察組每周CSBM積分、中醫證候積分和臨床癥狀各積分均低于對照組（P<0.05），48、72 h標記物排出率高于對照組（P<0.05）；觀察組血清5-羥色胺、血管活性肽、生長抑素低于對照組，而胃泌素高于對照組（P<0.05）。治療4周后觀察組臨床總有效率高于對照組（χ2=4.031，P=0.046）；隨訪3個月，觀察組復發率低于對照組（χ2=5.134，P=0.023）。研究過程中觀察組有2例服用調中益氣湯后出現腹脹，對照組4例口服琥珀酸普蘆卡必利片出現口干、惡心、頭暈等，均未進行對癥治療，試驗終止后癥狀自行消失。結論 調中益氣湯能夠改善老年STC患者中醫證候、胃腸傳輸時間和臨床癥狀，調節胃腸神經激素水平，促進胃腸動力，且臨床復發率較低，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 便秘；慢傳輸便秘；老年人；氣虛型；促胃腸動力藥（中藥）；胃腸激素類

【中圖分類號】 R 442.2 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0515

Analysis of the Efficacy of Tiaozhong Yiqi Soup on Elderly Qi Deficiency Type Slow Transit Constipation

ZHAO Hongbo*，WU Xiaojing，YANG Yun，GE Zhiming，FAN Xianxian，ZHAO Lan，WANG Hongwei

Department of Anorectal，Traditional Chinese Medicine Hospital of Yinchuan City，Yinchuan 750001，China

*Corresponding author：ZHAO Hongbo，Associate chief physician；E-mail：zhaohb110@163.com

【Abstract】 Background Tiaozhong Yiqi Soup was first used to treat gastrointestinal diseases caused by spleen deficiency and dampness stagnation. Years of experience in treating slow transit constipation（STC） in the elderly through the addition or subtraction of this formula has been found can treat elderly slow transit constipation. Objective To evaluate the clinical effect of Tiaozhong Yiqi Soup on elderly Qi deficiency type STC and intestinal motility. Methods A total of 100 cases of Qi deficiency type STC patients were selected from the Proctology Department and the Prevention and Treatment Center of Traditional Chinese Medicine Hospital of Yinchuan City from May 2022 to April 2023，and randomly divided into the observation group of 50 cases and control group of 50 cases using a 1∶1 randomized numerical table method. The observation group was orally treated with Tiaozhong Yiqi Soup decoction，the control group of 50 patients was orally treated with Prukapril Succinate Tablets，each group was treated for 4 weeks. The score of weekly Complete Spontaneous Bowel Movement（CSBM），traditional Chinese medicine（TCM） syndrome score，clinical symptom score，exclusion rates of markers at 48 and 72 hours before and after 4 weeks of treatment were recorded and compared，gastrointestinal hormone levels were detected and the occurrence of adverse reactions was observed. Follow up for 3 months to observe the recurrence of constipation in both groups of patients. Results After 4 weeks of treatment，the weekly CSBM score，TCM syndrome score，and clinical symptom score of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05），and the exclusion rates of markers at 48 and 72 hours were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. The serum 5-HT，VIP，and SS of the observation group were lower than those of the control group，while the GAS higher than the control group，with statistical significant difference（P<0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was higher than that of the control group after 4 weeks of treatment（χ2=4.031，P=0.046）. Following up for 3 months，the recurrence rate of the observation group was higher than that of the control group，and the difference was statistically significant（χ2=5.134，P=0.023）. In the course of the study，2 cases in the observation group developed abdominal distension after taking Tiaozhong Yiqi Soup，while 4 cases in the control group developed dry mouth，nausea，dizziness，and other symptoms after taking Prukapril Succinate Tablets orally，all of which were not treated symptomatically，and the symptoms disappeared on their own after the termination of the trial. Conclusion Self formulated Tiaozhong Yiqi Soup can improve TCM syndrome，weekly CSBM，and clinical symptoms in elderly STC patients，regulate gastrointestinal neurohormone levels，promote gastrointestinal motility，with a low clinical recurrence rate，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Constipation；Slow transmission constipation；Aged；Qi deficiency type；Prokinetic agents （TCD）；Gastrointestinal hormones

老年慢傳輸型便秘（STC）病因較復雜，主要與遺傳、長期口服藥物、生活方式及飲食結構改變等因素相關，還與腸神經元損傷、神經遞質異常關系密切，出現胃腸動力減弱使食物傳輸速度變慢［1］。臨床以60歲以上患者多見，發病率約為18%，并隨年齡的增長而升高［2］。長期便秘不僅嚴重影響軀體健康，還能導致精神心理發生變化，甚至誘發心腦血管疾病，給生活帶來極大困擾［3］。目前臨床多采用口服腸動力藥、各種瀉劑及外科手術治療STC，雖然阻斷了某個病理環節，在一定程度上能減輕臨床癥狀，但易復發，長此以往將會加重患者經濟、心理負擔。本研究在長期便秘的中醫診療實踐中，探究既可行氣助運，又理氣行滯的方藥，參考祖國醫學《蘭室秘藏》中調中益氣湯基礎上加減治療老年氣虛型STC，從身心整體辨證角度出發，綜合調治五臟氣機升降失常，重點補益中焦脾胃，真正達到脾升胃降，臟腑氣機調和的功能，值得臨床推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取銀川市中醫醫院2022年5月—2023年4月肛腸科、治未病中心門診或住院部就診的中醫辨證為氣虛型STC的老年患者100例為研究對象，選用1∶1隨機數字表法分為觀察組50例，其中男21例、女29例，年齡60～75歲，平均（66.9±4.9）歲，病程0.4～12.0年，平均（5.36±2.84）年。對照組50例，其中男23例、女27例，年齡61～74歲，平均（65.0±5.1）歲，病程0.5～11.6年，平均（5.28±3.14）年。隨訪時間3個月，隨訪率100%。兩組患者的性別（χ2 =0.687，P=0.162）、年齡（t=-0.280，P=0.780）、病程（t=-0.301，P=0.764）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究獲銀川市中醫醫院醫學倫理委員會審查批準實施。

1.2 診斷標準

1.2.1 功能性便秘（FC）參照羅馬Ⅳ診斷標準［4］，癥狀出現≥6個月，且近3個月癥狀符合以下診斷標準，（1）必須包括以下2項及2項以上：至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和或堵塞感；至少25%的排便需手法輔助，每周自發排便<3次。（2）不用瀉藥時很少出現稀便。（3）不符合腸易激綜合征的診斷標準。STC的診斷在FC診斷標準基礎上結合胃腸傳輸時間（GITT）檢查，存在結腸運動功能障礙即可確診。

1.2.2 參照《便秘中醫診療專家共識意見（2017）》［5］確定“氣虛秘”，主癥：（1）排便無力；（2）腹中隱痛；（3）喜揉喜按。次癥：（1）便后汗出乏力；（2）氣短懶言；（3）食欲不振。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弱。主癥必備，加次癥任意2項，結合舌脈象，即可診斷。

1.3 納入標準

（1）符合STC中醫辨證標準和臨床診斷標準。（2）60～75周歲，既往無腹部及盆腔手術史。（3）病情為輕、中度者。（4）近2周沒有使用過除應急通便藥物外的其他治療便秘相關措施。（5）患者依從性良好，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）合并嚴重心腦血管、代謝、消化等原發性疾病、精神心理、認知障礙性疾病及肝腎功能損傷者。（2）出口梗阻性便秘、便秘型腸易激綜合征或胃腸器質性等疾病。（3）長期服用抗抑郁藥、阿片類藥物及酗酒者。（4）對本次試驗藥物過敏者。（5）隱瞞病史、依從性差者。

1.5 脫落標準

（1）患者因療效不明顯主動退出或發生不良事件不能繼續治療。（2）自愿撤回治療知情同意書或失訪。（3）未完成本方案治療療程及觀察周期所規定的80%。（4）試驗過程中拒絕隨訪和提供主觀療效分析資料1次。（5）治療期間使用了與本試驗無關的其他藥物輔助排便者。

1.6 治療方法

兩組患者均調整生活方式和排便習慣，每日攝入膳食纖維>25 g，飲水1.5～2.0 L，合理選擇八段錦、太極拳、散步等運動方式。試驗過程中患者超過3 d未排便，可用0.9%氯化鈉溶液800～1 000 mL清潔灌腸1次以輔助排便。

觀察組給予調中益氣湯［生黃芪30 g、山萸肉10 g、北柴胡10 g、升麻6 g、酸棗仁20 g、木香10 g、生白術30 g、姜厚樸20 g、生龍骨（先煎）20 g、知母6 g、黨參20 g、川芎10 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、桔梗10 g］。

由銀川市中醫醫院煎藥室統一煎煮，每劑分裝3袋，200 mL/袋，三餐后1 h溫水服用。

對照組服用琥珀酸普蘆卡必利片（石家莊四藥有限公司，批號：H20203310），用法：2 mg/次，1次/d，餐前口服。

兩組均連續治療4周。

1.7 不良反應

如實記錄研究中出現的不良反應（如腹痛加劇、腹瀉、頭暈、頭痛、皮疹等），根據不良反應的程度、發生頻率、持續時間等，分析發生原因，及時對癥治療。

1.8 觀察指標與方法

分別于治療前和治療4周后觀察并記錄患者完全自主排便次數（CSBM）、中醫癥候積分，胃腸傳輸時間（48、72 h標記物排出率評分）及臨床癥狀積分情況。兩組治療前和治療4周后采用酶聯免疫吸附試驗測定空腹狀態下胃腸神經激素［血清5-羥色胺（5-HT）、胃泌素（GAS）、血管活性腸肽（VIP）、生長抑素（SS）］水平。試驗過程中觀察患者依從性，并如實記錄藥物不良反應，分析隨訪3個月后兩組患者便秘復發率情況。

1.8.1 每周CSBM積分：CSBM≥3次/周，計0分；2次/周≤CSBM<3次/周，計1分；1次/周≤CSBM<2次/周，計2分；CSBM<1次/周，計3分。

1.8.2 采用中醫證候療效評分表［6］評估氣虛型便秘的中醫癥候積分。主癥：（1）排便費力；（2）腹中隱隱作痛，喜揉喜按；（3）努掙則汗出短氣。次癥：（1）便后乏力；（2）神疲懶言；（3）食欲不振。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弱。證型確定：主癥必備，加次癥1～2項可診斷。主癥按癥狀數記為0、2、4、6分，次癥按癥狀數記為0、1、2、3分。證候積分越高表明病情越嚴重。

1.8.3 GITT檢查：檢查前5 d停用瀉劑、栓劑和灌腸劑。檢查當日8：00口服1粒包含24個不透X線的胃腸動力標記物膠囊（美國愷司爾制藥有限公司，批號：E22401），分別于服用膠囊后48、72 h 8：00拍腹部X線片。觀察并計算殘留在腸道內標記物數目，計算標記物排出率。72 h排出率≥80%為陰性。

1.8.4 胃腸神經激素測定：空腹狀態下抽取患者靜脈血3～5 mL，于轉速3 000 r/min，離心半徑8 cm離心機上離心10 min，分離提取血清，置于-30 ℃中保存。分別測定5-HT、GAS、VIP、SS水平。

1.8.5 臨床癥狀評分標準如下，（1）便意感積分：無，計3分；偶爾，計2分；時有，計1分；經常，計0分。（2）糞便性狀積分：依據Bristol糞便性狀分為Ⅰ型堅果狀硬球，計5分；Ⅱ型硬結狀臘腸樣，計4分；Ⅲ型表面有裂縫的香腸狀，計3分；Ⅳ型柔軟臘腸樣，計2分；Ⅴ型軟團狀，計1分。（3）排便時長積分：≤5 min/次，計0分；6～10 min/次，計1分；11～20 min/次，計2分；21～30 min/次，計3分；>30 min，計4分。（4）排便無力、排便不盡、腹脹等各項癥狀積分：無，計0分；輕微，計1分；明顯，計2分；較重，計3分［7］。

1.8.6 參照《中國慢性便秘專家共識意見（2019，廣州）》［8］，結合GITT制訂治療4周后療效判斷標準。治愈：便秘癥狀消失，CSBM≥3次/周，72 h標志物排出率≥80%。顯效：便秘癥狀明顯改善，2次/周≤CSBM<3次/周，60%≤72 h標志物排出率<80%。有效：便秘癥狀有所改善，CSBM<2次/周，40%≤72 h標志物排出率<60%；無效：便秘癥狀、CSBM/周、72 h標志物排出率無變化。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計學方法

采用SPSS 24.0進行統計分析。計量資料采用（x-±s）進行描述，滿足正態分布時行兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料采用相對數進行描述，組間比較行χ2檢驗。所有統計分析采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者每周CSBM積分、中醫證候積分、標記物排出率比較

觀察組治療4周后每周CSBM積分、中醫證候積分及48、72 h排出率與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.05）；對照組每周CSBM積分、中醫證候積分較治療前減少，48、72 h排出率較治療前增加，差異有統計學意義（P<0.05）。治療4周后，觀察組每周CSBM積分、中醫證候積分及48、72 h排出率均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 胃腸神經激素水平比較

觀察組治療4周后血清5-HT、GAS高于治療前，VIP、SS低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組治療4周后VIP、SS較治療前下降，5-HT、GAS升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療4周后，觀察組GAS高于對照組外，5-HT、VIP、SS低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 臨床癥狀評分比較

觀察組治療4周后便意感、糞便性狀、排便時長、排便不盡、排便無力、腹脹積分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），對照組除糞便性狀及排便無力積分外，其他各項積分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療4周后，觀察組各項臨床癥狀積分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床療效和3個月復發率比較

治療4周后觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.031，P=0.046）。隨訪3個月，觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.134，P=0.023），見表4。

2.5 依從性和不良反應

本研究兩組患者治療過程中無失訪，研究過程中觀察組有2例服用調中益氣湯后出現腹脹，對照組4例口服琥珀酸普蘆卡必利片出現口干、惡心、頭暈等，均未進行對癥治療，試驗終止后癥狀自行消失。

3 討論

《素問·陰陽應象大論》曰：“年六十，陰痿氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”可見人年六十，機體氣血津液及臟腑功能日漸衰退，五臟六腑失養，陰陽兩虛，尤以肺脾腎氣功能減退較甚，出現機體九竅不利，也包括大腸傳化糟粕的能力受到影響，出現排便不暢。筆者認為老年STC與五臟六腑皆有關，病理特點為氣、血、痰、濕、火等病理因素夾雜，虛實并存。病位在大腸，與肺、脾、腎密切相關，涉及心肝二臟，治療應以升清降濁，調中益氣為治則，使得清陽上升，濁陰自降，注重疏通三焦氣機，關鍵在肺脾腎氣機的調達。

本研究采用調中益氣湯加減治療老年STC，方中白術味甘苦溫，是溫脾助運要藥。最新研究顯示生白術水提物可有效改善大鼠糞便含水率、12 h糞便粒數及小腸推進率（P<0.01），其所含多糖顯著提高便秘大鼠血漿胃動素（MTL）水平（P<0.001），降低VIP水平（P<0.001）［9］。黃芪甘溫補升，善補中氣，升舉清陽，又能生津攝血。施敏等［10］借助網絡藥理學方法與分子對接技術發現黃芪中含有20個化合物作用于STC疾病相關的143個靶點，通過多靶點、多通路協同治療STC。方中重用生黃芪、生白術共為君藥能使脾健津液得復，氣血生化有源，中焦得運，通而不燥。黨參補中益氣，生津液，厚樸燥濕消痰，下氣寬腸，張娟等［11］基于“肺與大腸相表里”理論自擬益氣健脾通便方治療STC，能夠抑制胃腸神經遞質中VIP、SS的合成，增加SP分泌，從而恢復腸道平滑肌正常舒縮功能，促進胃腸蠕動，改善便秘癥狀，臨床有效率達95.35%。有研究發現厚樸能顯著改善空白組大鼠胃腸動力障礙，增強胃吸收和小腸推動力（P<0.001）［12］，其作用機理是通過提高色氨酸通路中L-色氨酸和5-HT水平來增強胃腸動力。生龍骨、酸棗仁鎮心安神、平肝潛陽，上四味藥為臣，可通補兼施，寓通于補，平肝養心，消除上越之肝陽，使心有所依，五臟得安。針對功能性胃腸疾病應用安神藥物，有研究顯示：異常刺激可引起胃腸動力失調，在治療功能性胃腸病心神癥狀的有效藥物中配伍如生龍骨、百合、酸棗仁等安神藥物，使臨床總有效率提高到72.94%［13-14］。北柴胡為少陽之引經藥，能引下陷之大氣自左上升，升麻為陽明之藥，能引下陷之大氣自右上升，還可補養心氣，桔梗載諸藥之力上達胸中，聯合黃芪舉下陷之中氣。有學者采用數據挖掘及關聯規則分析古今名醫治療功能性便秘中藥用藥規律發現，健脾益氣藥中使用頻次較多的藥物有柴胡、桔梗和升麻，并且作為配伍的核心藥對，從而使脾運得復，清氣得升，下焦得通［15］。山萸肉善補肝腎，既能益精，又可助陽，與龍骨合用以收斂氣分之耗散；知母防陽氣蓄而作熱，以涼潤濟之。李磊磊等［16］基于數據挖掘研究《景岳全書》治療便秘用藥規律共提取方劑45首，納入中藥共84味，其中補虛藥應用（132次，44.90%），清熱藥（31次，10.54%），而山萸肉應用頻次7次，知母應用頻次5次。方中川芎、木香、陳皮芳香健胃，三藥既調理肺脾氣機升降而理氣調中，又燥濕理氣而化痰共為佐藥。研究發現陳皮-木香揮發油參與神經活性配體-受體相互作用、高級糖基化終末產物-受體（AGE-RAGE）和Ca2+信號通路、內分泌抵抗等多靶點、多通路來達到治療便秘目的［17］。炙甘草益氣補中，調和諸藥為使藥。全方配伍益氣助運，升降相合，排便通暢。

本研究觀察組治療4周后患者每周CSBM積分、48 h和72 h排出率均高于對照組，氣虛型STC中醫證候積分、臨床癥狀積分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明調中益氣湯內服較對照組顯著增加老年患者每周排便次數，說明該湯劑能促進胃腸蠕動，改善腸道傳輸功能，促進糞便排出，還有利于糾正患者氣虛體質進而恢復腸動力的作用，能緩解臨床不適感。調中益氣湯還可以提高胃腸道48 、72 h標記物排出率，可以作為排便障礙的重要客觀指標之一。此外，治療4周后觀察組總有效率均高于對照組（P<0.05），3個月后隨訪觀察組復發率低于對照組（P<0.05），表明觀察組中期療效較對照組相對穩定，能使患者機體保持一個中長期相對穩定的健康狀態，有助于緩解患者精神心理壓力。

研究表明，腸神經系統（ENS）、Cajal間質細胞和結腸平滑肌功能障礙是導致STC發病的主要因素［18］。當分布于黏膜下層的ENS釋放的胃腸神經遞質和各種激素分泌紊亂，或對食物、藥物的刺激反應不敏感時，就會對胃腸運動產生影響［19］。其分泌的神經遞質分為興奮性神經遞質（5-HT、GAS能促進胃腸道平滑肌收縮），和抑制性神經遞質（VIP、SS對胃腸道蠕動和排空產生抑制作用），這些神經遞質相互制約，維持動態平衡。GAS是由G細胞產生，可促進胃酸及胰消化酶分泌，與胃動素類似，興奮平滑肌的收縮，促進胃腸動力［20］。5-HT廣泛分布于胃腸道組織中，是通過促進乙酰膽堿的釋放而起到刺激胃腸道蠕動的。其與不同特異性受體結合，對胃腸道可產生不同作用，其中5-HT3和5-HT4受體（5-HT4R）研究最多，5-HT4R是被腸神經細胞、腸上皮細胞和腸平滑肌細胞中的 G 蛋白偶聯受體激活后促進腸道平滑肌蠕動，增加消化液分泌，進而改善大便性狀，促進排出［21］。目前研究出的普卡必利就是一種高親和力的 5-HT4R 激動劑，已廣泛應用于臨床。VIP存在于結腸神經叢，主要舒張食管、胃腸道、肛門內括約肌，延緩胃排空、抑制腸運動及胰液、腸液、電解質及GAS的分泌［22］。SS不僅是神經激素和神經遞質，還是一種胃腸激素，其在胃腸道分泌最多，抑制腸道蠕動，減少腸液和一些多肽類激素分泌，還能降低腸道血流量［23］。本研究治療前血清SS、VIP水平較高，而5-HT、GAS水平較低，觀察組治療4周后血清SS、VIP水平均低于對照組（P<0.05），5-HT、GAS水平高于對照組（P<0.05），說明該方通過調整上述4種胃腸神經遞質再平衡，有效促進胃腸蠕動、胃排空，增加胃腸液的分泌，從而改善了糞便性狀，縮短排便時間，增加了便意感，緩解了排便不盡、排便無力、腹脹等癥狀，這些作用可能都是通過調節ENS傳導及胃腸道平滑肌實現的。

綜上所述，調中益氣湯通過調理肺脾腎能減輕氣虛型STC患者便秘臨床癥狀，改善中醫癥候，增加排便次數，促進腸蠕動，這可能均是通過調整紊亂的胃腸激素水平發揮作用的。而且臨床治愈率高，復發率低，有較好的中遠期療效，長期治療能達到治療STC的目的。但是，本研究周期短，樣本量有限，仍缺乏客觀性指標。今后針對氣虛型STC還要進一步對處方進行優化改進，深入探討調中益氣湯治療STC的作用機制，使更多患者受益。

作者貢獻：趙紅波提出研究思路，撰寫文章，對論文負責；吳曉晶負責數據統計學分析，繪制表格；范嫻嫻、趙嵐、王宏偉負責臨床試驗實施、標本采集、病例跟蹤隨訪；楊云、葛志明負責數據收集、歸納和總結。

本文無利益沖突。

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