《成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查：美國預防臨床服務指南工作組推薦聲明》解讀

曾凌楓 張慧 雷思 卓慧 葉云 許琰 羅熒荃

【摘要】 成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸障礙，與高血壓、糖尿病、心血管疾病和其他健康問題緊密相關。盡管OSAHS對全球人民的健康有著廣泛影響，OSAHS的篩查和診斷在臨床實踐中的普及率仍不高。在此背景下，美國預防臨床服務指南工作組（USPSTF）最近發布了一項最新的成年人OSAHS篩查建議，以幫助更多人識別和治療潛在的睡眠呼吸障礙。本文將解讀最新建議，結合我國實際情況，為我國成年人OSAHS篩查提供參考。

【關鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；睡眠呼吸暫停，阻塞性；美國預防臨床服務指南工作組；篩查；成年人

【中圖分類號】 R 749.79 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0850

Obstructive Sleep Apnea in Adults Screening：Interpretation of the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement

ZENG Lingfeng1，ZHANG Hui2，LEI Si1，ZHUO Hui1，YE Yun1，XU Yan1，LUO Yingquan1*

1.Department of General Practice，the Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410001，China

2.Department of Geriatrics，the Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410001，China

*Corresponding author：LUO Yingquan，Chief physician；E-mail：luoyingquan@csu.edu.cn

ZENG Lingfeng and ZHANG Hui are co-first authors

【Abstract】 Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）in adults is a common sleep-breathing disorder closely associated with hypertension，diabetes，cardiovascular diseases，and other health concerns. Despite its widespread impact on global health，the screening and diagnosis of OSAHS is still not widely available in clinical practice. In this context，the U.S. Preventive Services Task Force（USPSTF）has recently released updated recommendations for adult OSAHS screening to help more people identify and treat potential sleep-breathing disorders. This article interprets the latest recommendations and consider the practical situation in China，providing reference for OSAHS screening of adults in China.

【Key words】 Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Sleep apnea，obstructive；United States Preventive Services Task Force；Screening；Adult

成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見卻常被低估的睡眠障礙，表現為在睡眠期間呼吸暫停和上呼吸道阻塞［1］，其主要癥狀包括持續打鼾、呼吸停頓和短暫的醒來，導致患者夜間多次出現低氧血癥和日間嗜睡。然而，OSAHS不僅是“打鼾問題”，其已被證實與高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、肥胖等全身性疾病密切相關［2］。成年人OSAHS的篩查和治療備受關注。美國預防臨床服務指南工作組（USPSTF）是一家負責評估臨床預防證據，并發布篩查建議的非營利組織。2022年，USPSTF對2017版成年人OSAHS篩查建議進行了更新，發布了最新的成年人OSAHS篩查建議［3］（以下簡稱USPSTF建議），該建議指出對于18歲以上的無癥狀成年人，目前沒有足夠的證據去評估OSAHS篩查的獲益與風險。結合我國實際情況，本文對該建議提出的建議進行解讀，以期為我國成年人OSAHS的篩查以及防治提供有力參考。

1 成年人OSAHS流行病學

成年人OSAHS是常見的睡眠呼吸疾病，以呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/h為診斷標準［4］。我國有1.76億OSAHS患者，居全球首位，鑒于醫療負擔巨大，高危人群篩查、早期診斷和管理至關重要［5］。目前，OSAHS治療主要依賴三級甲等綜合醫院。由于醫療資源限制，OSAHS就診的患者數量也有限，同時公眾對OSAHS的認知度也較低，這導致了OSAHS的預防及治療存在一定的困難。多數OSAHS高危患者未被及時發現及診治，這會導致其出現并發癥從而增加治療的難度。僅靠醫院的診治不足以滿足對OSAHS公共衛生管理的需求，還需要配合早期的篩查以提前介入OSAHS的防治。

2 USPSTF最新建議

目前沒有足夠的證據支持或反對在成年人中進行OSAHS篩查，臨床醫生應根據臨床經驗判斷OSAHS篩查的必要性及如何篩查OSAHS［5］，評估理論依據見表1。

3 USPSTP成年人OSAHS篩查建議概要

3.1 適用人群

USPSTF建議適用于無癥狀的成年人（≥18歲），也適用于未被識別出有OSAHS癥狀（例如，打鼾、目擊到呼吸暫停、日間嗜睡過多、認知功能障礙、情緒變化，或在睡覺時呼吸困難或窒息）的成年人，包括未察覺自己有上述癥狀或沒有將癥狀反饋給醫生的成年人。此建議不適用于已經出現OSAHS癥狀或高度疑似OSAHS的人，或有可能誘發OSAHS發作的急性疾病（例如卒中）的人。此建議也不適用于兒童、青少年或孕婦。

3.2 OSAHS的定義

OSAHS是一種睡眠障礙，其特征是盡管努力呼吸，但在睡眠期間依然存在咽喉氣道狹窄和阻塞引起的呼吸氣流減少或停止，總的氣道阻塞持續時間超過10 s被定義為呼吸暫停，而低通氣是部分氣道阻塞，至少導致血氧飽和度下降3%或呼吸努力相關微覺醒。阻塞性睡眠呼吸暫停被定義為呼吸暫停、低通氣或呼吸努力相關微覺醒事件≥5次/h。睡眠AHI用于定義OSAHS的嚴重程度，輕度OSAHS：AHI為5～<15次/h，中度OSAHS：AHI為15～<30次/h，重度OSAHS：AHI≥30次/h。亦有研究推薦使用氧減飽和度指數（ODI）診斷OSAHS，其建議以AHI≥15次/h且ODI>4%（每次氧減事件血氧降低≥4%）來診斷成年人OSAHS，并建議對于AHI≥10次/h且ODI﹥4%的患者行進一步評估以確診OSAHS［1］。OSAHS的常見臨床體征和癥狀包括日間嗜睡過多、盡管睡眠時間足夠仍然覺得休息不夠、大聲或不規則的打鼾，以及在睡覺時窒息或呼吸困難［6］。

3.3 高危人群的識別

成年人OSAHS的高危人群包括但不限于以下因素：（1）年齡因素，USPSTF建議指出，40歲及以上的成年人更容易受到OSAHS的影響。這可能是由于上呼吸道肌肉松弛和組織松弛在年齡增長過程中的增加，導致呼吸道阻塞更為常見［7］。（2）肥胖和超重，肥胖或超重的個體，尤其是BMI≥30 kg/m2的成年人，面臨更高的OSAHS風險。這是因為過多的脂肪沉積在頸部和喉部周圍可能導致上呼吸道狹窄，增加了呼吸道阻塞的可能性［8］。（3）高血壓，高血壓與OSAHS之間存在雙向的關聯。高血壓患者更容易患上OSAHS，反之亦然。OSAHS導致呼吸暫停和低氧血癥，這會對心血管系統產生負面影響，進一步加重高血壓［9］。（4）2型糖尿病，2型糖尿病與OSAHS密切相關。糖尿病患者更容易患上OSAHS，而OSAHS也可以加重糖尿病癥狀。這種相互影響可能與胰島素敏感性和胰島素抵抗之間的復雜關系有關［9-10］。（5）心血管疾病，已有證據表明，OSAHS與心血管疾病如冠心病和卒中之間存在緊密聯系。呼吸暫停導致低氧血癥和交感神經活性增加，這可能增加冠狀動脈疾病的風險［9-10］。（6）性別差異，USPSTF建議指出盡管OSAHS在男性中更常見，但絕經后婦女也為高危人群。更年期后雌激素水平下降，這可能導致上呼吸道肌肉松弛，增加OSAHS發生風險［11］。（7）家族史，家族史也會影響OSAHS發生風險，如果家族中有OSAHS患者，個體可能具有遺傳上的易感性。

這些高危因素共同影響了OSAHS的發病。對于醫生和衛生保健專業人員來說，理解這些高危因素對于識別OSAHS患者以及推薦適當的篩查和治療方法至關重要。此外，關注這些因素也有助于提高公眾意識，使人們更加警覺，如果存在高危因素，應主動尋求醫療建議。高風險人群的篩查和干預對于減少OSAHS的潛在健康影響至關重要［12］。

3.4 篩查工具的選擇

USPSTF建議強調了在篩查成年人OSAHS時選擇合適篩查工具的重要性。這些工具在確定高危人群和識別潛在OSAHS患者方面起著關鍵作用［12］。關于USPSTF建議的一些篩查工具：有幾種篩查問卷和臨床預測工具旨在識別OSAHS高危人群。許多工具需要結合有關臨床發現（例如，BMI和頸圍）以及與OSAHS相關的癥狀。潛在的篩查問卷和臨床預測工具包括Epworth嗜睡量表（ESS）、STOP問卷（打鼾、疲勞、觀察到的呼吸暫停、高血壓）、STOP-Bang問卷（STOP問卷加BMI、年齡、頸圍和性別）、柏林問卷等篩查方法［13］。一項薈萃分析結果顯示，相比較于其他的問卷，STOP-Bang問卷對于OSAHS篩查具有最高的靈敏度［14］。此外國內外研究表明動態心電圖等可穿戴設備可用于OSAHS初篩［13，15］。然而，這些工具在從基層醫療衛生服務中招募的無癥狀人群中尚未得到充分驗證。高度懷疑OSAHS的人常需要通過多導睡眠圖來明確診斷，該圖結合了多種測量數據，包括腦電圖、眼動圖、下頜電肌電圖、氣流監測、血氧飽和度、呼吸頻率、心電圖或心率、體位監測和腿動監測等。多導睡眠圖期間測得的AHI代表事件發生的頻率，常用于描述疾病或病情的嚴重程度。

3.5 潛在的干預措施

USPSTF建議不僅關注成年人OSAHS的篩查和識別，還強調了潛在的干預措施，以幫助患者管理和治療這一疾病［16］，USPSTF建議推薦的干預措施包含但不僅限于以下幾種。

3.5.1 體質量管理和生活方式改變：（1）體質量管理，肥胖是OSAHS的主要危險因素之一。因此，對于肥胖或超重的患者，重要的干預措施之一是體質量管理，包括飲食控制和適度的體育鍛煉，旨在減輕體質量。即使是適度的體質量減輕也可以顯著改善OSAHS癥狀，包括減輕打鼾和減少呼吸暫停的發生次數［17］。（2）生活方式改變，除了體質量管理，生活方式改變也可以對OSAHS患者產生積極影響，包括戒煙、限制酒精攝入、避免晚餐過量飲食、規律作息和改進睡眠環境等。這些生活方式可能影響OSAHS的嚴重程度和發生頻率。醫生可以為患者提供支持和指導，以幫助他們在日常生活中實施這些建議［17］。

3.5.2 正壓通氣（PAP）治療：（1）PAP設備，對于確診為OSAHS的患者，特別是那些癥狀較為嚴重的患者，PAP設備是一種有效的治療方法，最常見的PAP設備是持續氣道正壓通氣（CPAP）。這些設備通過面罩或鼻罩提供氣道正壓，防止氣道坍塌，確保患者在夜間呼吸通暢。這一治療方法通常能夠顯著減少呼吸暫停的發生，改善氧飽和度，減輕日間嗜睡和提高生活質量［18］。（2）自動調節壓力正壓通氣（APAP）設備，可以根據患者的呼吸情況進行調整，以提供更個性化的治療。APAP設備能夠動態調整氣道正壓，以適應不同睡眠階段的需要，提供更加舒適和有效的治療［19］。

這些干預措施的目標是減輕OSAHS癥狀、改善患者的生活質量，并降低與OSAHS相關的全身性健康風險。在確定患者的治療方案時，醫生應綜合考慮患者的臨床情況、病情嚴重程度和個體差異，以提供最佳的醫療服務。通過這些干預措施的實施，可以幫助患者更好地管理OSAHS，降低疾病負擔，提高其未來的生活質量。

此外，USPSTF建議提出未來需要聚焦于以下幾方面的臨床研究：（1）針對無癥狀人群OSAHS篩查的設計研究，探索OSAHS篩查對患者重要結局事件（例如死亡、心血管疾病事件、車禍事故、生活質量等）的影響；（2）在社區人群中，尤其是在未被識別OSAHS或癥狀輕微的人群中，評估篩查工具的準確性；（3）開發準確的風險評估工具識別最有可能從OSAHS篩查中受益的人群；（4）針對OSAHS自然進程的研究，尤其是關于從輕度OSAHS進展至重度OSAHS方面的研究，以及OSAHS被早期識別及治療的臨床獲益方面的研究［5］。

目前國內外關于OSAHS的篩查方法及后續的治療措施無顯著的區別，但是針對一般人群的篩查方案，尚無明確定論［20］。目前國內相關指南認為［20］，盡管當前暫未有高質量的證據支持OSAHS全面篩查，但鑒于我國OSAHS患病群體龐大，且人口老齡化加劇帶來的OSAHS患病率進一步升高，預防和確診嚴重不足的狀況，篩查我國高危人群中無癥狀OSAHS將對疾病的防控起到積極作用。因此，國內指南建議對具有OSAHS典型癥狀、體征、相關合并疾病以及圍術期的OSAHS高危人群進行篩查。對不具備典型癥狀的和/或自己未意識到OSAHS癥狀的高危人群也應進行篩查。對于一些OSAHS可能危及公共安全的職業人群（如職業司機、飛行員、消防員）、從事危險工作（如高空作業、伐木等）均應進行OSAHS篩查。

國內有研究探索了應用各類問卷包括STOP-Bang問卷等在國內人群中篩查OSAHS的有效性［21-22］。但是這些研究均局限于OSAHS高危人群如肥胖人群或者伴有高血壓及糖尿病的人群，或者是特殊人群如術前人群。關于在一般人群中進行OSAHS篩查的相關研究，目前仍鮮有報道。雖然2018年出版的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南（實踐版·2018）》并不推薦在無癥狀的普通人群中進行OSAHS篩查［23］。但是有國內學者認為，OSAHS的早發現、早診斷和早治療尤為關鍵，但由于人群普遍對自己打鼾情況關注度低，常忽略了對該病的常規檢查，導致病情發展，延誤了干預的最佳時機，但隨著國家不斷推進健康中國建設，人們對健康的關注度及要求日益提升，常規健康體檢也越來越受到重視，將睡眠問卷評估及整夜睡眠呼吸監測等檢查列入常規體檢中，不僅可以早期發現OSAHS，進一步達到早期診斷和處理、干預自然病程進展的目的，還可以減輕上級醫院的工作壓力，減少醫患矛盾的發生［24］。但是一項在公務員人群中進行的OSAHS篩查研究顯示，即使給予免費的睡眠篩查及疾病干預模式，睡眠篩查、CPAP治療的接受度仍較低［25］。因此對于全科醫生，首先應該做好OSAHS的科普工作，提高公眾對OSAHS的認知；其次在臨床工作中應結合患者實際情況來判斷OSAHS篩查的必要性，進一步達到早期診斷與處理、干預疾病進展的目的，此外全科醫生應該積極開展大規模人群研究來探索我國成年人OSAHS篩查的風險與獲益，以及探索最適合社區成年人OSAHS篩查的工具，從而為指南提供高級別的證據支持。

4 總結

OSAHS是一種常見但易被忽視的睡眠障礙，USPSTF建議認為目前沒有足夠的證據評估成年人OSAHS篩查的受益與風險，呼吁更多的關于OSAHS篩查獲益與風險的研究，以及開發能夠準確檢測無癥狀人群中OSAHS風險增加的篩查工具。通過結合國內與USPSTF建議，醫生和衛生保健提供者可以綜合使用不同的篩查工具和方法，根據患者的具體情況和需求，以更好地識別和治療OSAHS（表2）。這種綜合篩查策略有望提高我國成年人OSAHS的早期診斷率，確保患者能夠及時獲得合適的治療和護理，從而改善其生活質量，減輕相關全身性健康問題的風險。

作者貢獻：曾凌楓、張慧、雷思進行文獻/資料收集和整理；曾凌楓、卓慧、葉云、許琰進行論文撰寫；羅熒荃進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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