瑞馬唑侖對心臟瓣膜置換術全麻誘導期間血流動力學及術后認知功能的影響研究*

史夢圓，肖灑

（1.鄭州市第七人民醫院 麻醉科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第二附屬醫院 腫瘤科，河南 鄭州 450000 ）

心臟瓣膜病為一種因心臟瓣膜狹窄或關閉不全所致心臟疾病，一般是因先天性心臟發育異常或風濕性心臟病引起，因心臟負荷過重，此類患者臨床多伴有不同程度心慌、氣短、疲乏倦怠或活動耐力明顯減低表現，部分患者因夜間呼吸困難甚至無法平臥休息［1-2］。心臟瓣膜置換術為目前治療各類心臟瓣膜病的主要術式，心臟瓣膜置換術患者自身心功能較為低下，對麻醉藥物的耐受性較差，部分患者可在全麻誘導期間或行氣管插管時因出現血流動力學紊亂或體征波動而發生多種心腦血管意外，在其手術期間做好麻醉管理并合理選擇麻醉藥物是降低手術風險并改善患者預后的重要手段［3-4］。此前常用于此類患者全麻誘導的藥物主要包括咪達唑侖及丙泊酚等，上述藥物在抑制患者多種生理反射同時亦會明顯影響心血管功能，且傳統鎮靜藥物的半衰期均較長，部分患者還可因藥物代謝緩慢而發生術后即刻認知障礙［5］。瑞馬唑侖為一種超短效苯二卓類鎮靜藥，與其他鎮靜藥相比，此藥具有起效迅速、體內滯留時間短、對呼吸循環系統影響小等諸多優勢［6］。本研究旨在分析瑞馬唑侖對心臟瓣膜置換術患者全麻誘導期間的血流動力及術后即刻認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究，選取2020 年6 月至2023年5 月鄭州市第七人民醫院收治的98 例心臟瓣膜置換術患者，采用隨機數字表法對入組患者進行分組，分為觀察組（49 例）和對照組（49 例），觀察組中男25 例，女24 例，年齡40～70 歲，平均（55.25±5.31）歲，手術耗 時3～6 h，平均（4.52±1.31）h，美國麻醉醫師學會（ASA）麻醉分級［7］：Ⅱ級30 例，Ⅲ級19 例；對照組中男29例，女20 例，年齡42～68 歲，平均（56.13±5.25）歲，手術耗時4～5 h，平均（4.55±1.26）h，ASA 麻醉分級：Ⅱ級32 例，Ⅲ級17 例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已獲得鄭州市第七人民醫院倫理委員會批準（E3782）。

納入標準：①入組患者均符合心臟瓣膜置換術治療指征［8］且自愿接受手術治療；②手術耗時均≤6 h；③符合全身麻醉指征［9］；④符合ASA 麻醉分級中Ⅱ級、Ⅲ級標準；⑤均知情、同意且自愿參與本研究。

排除標準：①惡性腫瘤者；②有感染性癥狀或免疫功能異常者；③有嚴重出血風險或凝血功能異常者；④肝腎、心肺功能障礙者；⑤伴精神、認知障礙性疾病者。

1.2 方法

對照組實施常規全麻：①術前常規予以禁食、禁水后開放外周靜脈通路，連接心電監護設備密切關注手術期間的血壓、心率、血氧飽和度等體征指標，并應用腦電雙頻指數（BIS）全程監測麻醉深度。②麻醉誘導方案如下：按1.0 mg/kg 劑量經靜脈推注丙泊酚（四川國瑞藥業，H20030115，20 mL∶0.2 g），按0.3 μg/kg 劑量經靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業，H20054171，1 mL∶50 μg），按0.2 mg/kg 劑量經靜脈推注依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥，H32022379，10 mL∶20 mg），按0.15 mg/kg劑量經靜脈推注順阿曲庫銨（四川科倫制藥，H20223546，5 mL），肌松滿意后觀察BIS 值并使其維持在45～60 之間后采用單腔氣管插管實施機械通氣，通氣時潮氣量維持在6～8 mL/kg，呼吸頻率維持在12～16 次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）。③麻醉維持方案如下：按0.3～0.4 μg/kg 經靜脈推注舒芬太尼，按4～6 mg/（kg·h）速率經靜脈持續輸注丙泊酚，并按0.05～2 μg/（kg·min）速率輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業，H20143314，1 mg）。④術后鎮痛：手術結束前10 min 連接靜脈自控鎮痛泵（PCIA），取1.5 μg/kg 舒芬太尼、2 mg/kg 酮鉻酸氨丁三醇（上海永信藥品，H20090110，1 mL∶30 mg）、0.2 mg/kg 托烷司瓊（四川瑞陽制藥，H20060460，5 mg），一同加入至100 mL 生理鹽水中混合為鎮痛藥液，PCIA 的背景速度為2 mL/h，每次1.5 mL，鎖定15 min。觀察組采用瑞馬唑侖（宜昌人福藥業，H20200006，25 mg）輔助全身麻醉，于麻醉誘導時按0.3 mg/kg 劑量經靜脈推注瑞馬唑侖，30 s 內推注完畢，其余麻醉方法及術后鎮痛方法同對照組。

1.3 觀察指標

①于給藥前（T0），給藥后即刻（T1），誘導5 min 時（T2），氣管插管即刻（T3），插管后5 min時（T4）等不同時間點記錄并對比兩組患者的血流動力學變化情況，評估指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。②比較兩組患者誘導期間的麻醉深度，評估指標包括誘導后BIS≤60 耗時以及氣管插管前BIS 值等。③于術前、術后即刻分別采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）［10］、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）［11］評估兩組患者的認知功能，MMSE 量表滿分30 分，分值越高提示認知能力越強；MoCA 量表滿分30 分，分值越高提示認知功能越好。④統計并對比兩組患者的麻醉相關不良反應發生情況以評估麻醉安全性，主要包括胃腸不適、呼吸抑制、認知障礙、蘇醒期躁動等四種。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組誘導期間血流動力學比較

在不同麻醉方案下，兩組T0、T1、T2 時的HR、MAP 差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T3、T4 時的HR、MAP 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組誘導期間的血流動力學比較（n=49,）

表1 兩組誘導期間的血流動力學比較（n=49,）

注：?與T0 比較，P＜0.05。

2.2 兩組麻醉鎮靜深度比較

在不同麻醉方案下，觀察組誘導后BIS≤60 耗時、插管前BIS 值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的麻醉鎮靜深度比較（n=49,）

表2 兩組的麻醉鎮靜深度比較（n=49,）

2.3 兩組術后即刻認知功能比較

兩組術前認知功能差異無統計學意義（P＞0.05）；在不同麻醉方案下，觀察組術后即刻的MMSE、MoCA 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后即刻認知功能比較（n=49,,分）

表3 兩組術后即刻認知功能比較（n=49,,分）

注：?與術前比較，P＜0.05。

表4 兩組麻醉安全性比較 ［n=49,n(%)］

2.4 兩組麻醉安全性比較

在不同麻醉方案下，觀察組的麻醉相關不良反應發生率12.24%（6/49）略高于對照組10.20%（5/49），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前認為，心臟瓣膜置換術患者多伴有瓣膜狹窄、關閉不全等典型表現，因心臟負荷過大、心輸出量降低，此類患者大多存在不同程度的心功能障礙，在對此類患者實施相關手術治療時做好圍手術期麻醉管理十分必要，維持患者圍術期血流動力學穩定也是降低手術風險的重要舉措［12］。此前臨床多會通過在患者全身麻醉中應用丙泊酚、依托咪酯等長效鎮靜藥，上述藥物可有效抑制術中多種生理反射，對減輕患者手術疼痛及防御性應激反應均有積極作用。研究指出［13］，起效迅速，術后蘇醒較快，可通過抑制咽喉反射而降低氣管插管相關應激反應，但此藥對呼吸循環系統產生一定抑制作用。依托咪酯對呼吸系統產生的抑制作用較小，但在麻醉誘導期應用此藥卻可能損傷手術患者的腎上腺皮質功能［14］。部分患者可因誘導期間血流動力紊亂而發生多種心腦血管意外。

瑞馬唑侖為一種具水溶性特征的超短效苯二卓類藥［15］。本研究結果顯示，在不同麻醉方案下，兩組患者T0、T1、T2 時的HR、MAP 均差異無統計學意義，但觀察組經瑞馬唑侖輔助全麻后，T3、T4 時的HR、MAP 均低于對照組，提示瑞馬唑侖在維持患者誘導期間血流動力學穩定方面更具臨床優勢，考慮原因如下：瑞馬唑侖為一種選擇性γ-氨基丁酸A（GABAA）受體抑制劑，可通過制神經元中GABAA 受體而降低神經興奮性并減少機體活動，能有效避免其他鎮靜藥物對心血管系統產生的負面影響［16］。楊成迪等［17］研究結果顯示，瑞馬唑侖組不同時間點的HR、MAP 等血流動力學指標均低于丙泊酚組，該學者認為，相較于丙泊酚而言，瑞馬唑侖能有效避免患者全麻期間發生血流動力學紊亂，與本研究結果一致。目前認為，在心臟瓣膜置換術麻醉期間密切監測BIS 值降低麻醉風險、獲得滿意鎮靜效果的重要手段若誘導期間BIS＞60 時則提示鎮靜不足，此時常需追加相應劑量的鎮靜藥［18］。本研究中，觀察組經瑞馬唑侖輔助全麻后，對應的BIS≤60 耗時、插管前BIS 值均低于對照組。相關藥代動力學研究表明［18］，瑞馬唑侖經靜脈給藥1 min 后，其藥物濃度即可達到峰值，此藥可經非特異性血漿酯酶迅速代謝，0.075～0.3 mg/kg 均為其鎮靜效果遞增的有效劑量范圍，與丙泊酚等常規鎮靜藥相比，瑞馬唑侖能更快達到滿意鎮靜深度［19］。另有研究指出［20］，瑞馬唑侖的代謝產物為不具藥理活性對坐侖丙酸，通過抑制神經元興奮性產生鎮靜效果后，其殘余藥效也不會在患者體內產生蓄積，除可有效避免藥物代謝不佳導致的術后即刻認知障礙外，聯合應用此藥也不會明顯增加麻醉相關不良反應發生風險。本研究中，觀察組術后即刻的MMSE、MoCA 評分均高于對照組，而不良反應發生率與對照組無明顯區別。

綜上所述，瑞馬唑侖能有效維持心臟瓣膜置換術患者誘導期間的血流動力學穩定，對促進患者更快達到滿意鎮靜深度、減輕術后即刻認知損傷均有積極意義，聯合應用此藥未明顯增強麻醉風險，安全性較高。