先兆流產患者絨毛膜下血腫的危險因素及妊娠結局分析

徐田田，倫巍巍，王鵬冉，何園方

（鄭州大學第三附屬醫院 產二，河南 鄭州 450052 ）

絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma,SCH）是指絨毛膜與底蛻膜發生分離出血，使血液積聚在二者之間形成血腫。1985 年，MANTONI 等［1］根據超聲結果首次提出了此概念，其超聲聲像圖可表現為新月形、三角形或不規則形的高回聲或低回聲區［2］。先兆流產是指妊娠28 周之前出現的流產癥狀，部分患者休息及治療后好轉可繼續妊娠，部分患者發展為難免流產［3］；近年來隨著超聲技術在產科中的廣泛應用，SCH 的發生率逐年升高，約為0.46%～39.5%［4］；臨床上出現SCH 的患者常伴有陰道出血或下腹痛等先兆流產的癥狀。本研究將通過分析妊娠早期合并SCH 的先兆流產患者的免疫及妊娠結局等相關指標，進一步探討導致SCH 發生的危險因素及其對妊娠結局產生的不良影響，以此為臨床上出現SCH 患者的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至2022 年6 月就診于鄭州大學第三附屬醫院孕早期先兆流產合并SCH 的孕婦89 例作為SCH 組，選取同時期就診的先兆流產孕婦106 例作為正常組；通過查找于本院分娩者的病歷以及電話隨訪于外院分娩的患者獲得妊娠結局及新生兒情況。兩組在年齡、孕周、孕次、產次、流產史等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①孕周≤14 周，病歷資料完整；②單胎妊娠；③觀察組經超聲確診，具有絨毛膜下血腫聲像且無近期外傷史；④年齡在18～45 歲之間。排除標準：①合并有生殖道畸形、宮頸機能不全、子宮腺肌病、卵巢囊腫等婦產科合并癥；②合并嚴重心、肝、腎等器質性病變者；③因胎兒異常或個人原因終止妊娠者；④近期應用抗凝等藥物治療病史；⑤多胎妊娠。

1.2 研究指標

采集兩組孕婦的晨起空腹靜脈血，統計兩組的同型半胱氨酸、易栓癥四項［蛋白S 活性、蛋白C 活性、狼瘡抗凝物及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）］、抗心磷脂抗體、抗核抗體、妊娠結局（足月產、早產、流產）、妊娠合并癥、新生兒情況（分娩孕周、出生體重、1 min Apgar 評分、新生兒疾病），分析兩組之間的差異性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位間距M［P25,P75］表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的免疫指標比較

兩組孕婦的免疫指標檢測結果比較發現SCH組的血同型半胱氨酸、狼瘡抗凝物陽性率、抗心磷脂抗體陽性率及抗核抗體譜陽性率均高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。蛋白S 活性、蛋白C 活性及AT-Ⅲ低于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組孕婦的妊娠并發癥及妊娠結局比較

比較兩組孕婦的妊娠期并發癥，發現兩組之間的胎膜早破及胎兒宮內窘迫情況差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組之間的胎盤早剝、胎兒生長受限和絨毛膜羊膜炎均差異無統計學意義（P＞0.05）。通過比較兩組之間的妊娠結局發現SCH 組的足月產率低于正常組，而流產率高于正常組，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）；雖然SCH 組的早產率高于正常組，但兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦的妊娠并發癥及妊娠結局比較 ［n(%)］

2.3 兩組孕婦的新生兒情況比較

比較兩組孕婦的新生兒情況發現SCH 組的新生兒體重低于正常組，分娩孕周小于正常組的分娩孕周，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組之間的新生兒1 min Apgar 評分、新生兒入住NICU 率和新生兒疾病發生率兩組之間均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦的新生兒情況比較

3 討論

SCH 的病因比較復雜，雖然其發生率越來越高，但其確切的發病機制及其對妊娠結局產生的不良影響目前尚無統一定論。目前其病因的研究主要集中在凝血功能、自身免疫因素、輔助生殖、孕期使用藥物及陰道微生態失調等幾個方面；同時近年來的大量研究發現SCH 可能會導致不良妊娠結局的發生風險升高。

妊娠是一個母體對胚胎免疫耐受的過程，成功懷孕取決于內分泌系統和免疫性之間的協調作用，近年來有研究發現SCH 的發生與自身免疫性抗體的升高有關。本研究討論的抗體主要包括抗核抗體譜和抗心磷脂抗體，其中抗磷脂抗體主要包括抗心磷脂抗體，抗β2 糖蛋白抗體和狼瘡抗凝物。有研究［5］發現抗心磷脂抗體不僅可導致血小板的聚集，同時還可作用于滋養層表面的磷脂依賴抗原使合體滋養細胞形成不足，導致維持妊娠的胎盤激素分泌降低，從而導致流產的發生率升高。抗核抗體廣泛存在于血液、胸腹水及尿液等體液中，其導致不良妊娠結局的具體機制目前尚未明確，但是有研究認為抗核抗體可能會導致孕婦自身免疫亢進，從而導致不良妊娠結局的發生［6］。ALIJOTAS 等［7］得出結論，在產科妊娠的婦女中自身抗體，尤其是抗磷脂抗體可能在宮內血腫的發展中起到了一定的作用。LI 等［8］的研究納入97 例SCH 患者和130 例正常對照組，結果發現SCH 組患者的自身抗體陽性率高達45.36%，抗核抗體陽性率及抗磷脂抗體的陽性率均高于正常對照組。這與本研究的結果一致，即自身免疫抗體的存在可能導致母胎界面免疫失衡，增加血栓形成傾向的風險，從而引起SCH 的發生，因此此類孕婦應該引起臨床醫生的重視。

同型半胱氨酸是一種不參與蛋白合成的含硫氨基酸，其異常升高是常見不良妊娠原因之一，其在體內可激活凝血因子Ⅶ和Ⅴ，提高血栓素水平，降低凝血因子Ⅲ和Ⅳ的活性，破壞機體內凝血-抗凝系統的平衡，導致血液處于高凝狀態，增加血栓形成的風險［9］。蛋白S、蛋白C 是臨床反應凝血功能的常用指標，抗凝血酶-Ⅲ通過與肝素結合能夠抑制多種活化凝血因子性能，有效控制機體凝血與抗凝失衡；蛋白C 是蛋白S 的活化產物，二者能夠抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ發揮凝血功能，從而有效避免凝血過程在血管內的持續發展，可見保持二者的正常活性對抑制體內的高凝狀態有重要作用［10］。本研究發現蛋白S 及蛋白C 活性陽性率均低于正常組，提示SCH 患者的血液可能處于高凝狀態，同時二者水平的降低也是SCH 發生的一個危險因素。

雖然關于SCH 的研究較為廣泛，但是SCH 對妊娠結局產生的不良影響目前仍無統一定論。GU等［11］回顧性分析了43 660 名孕婦發現，早期合并SCH 的患者流產率顯著高于無SCH 的患者，并且亞組分析顯示SCH 發病越早，流產的風險越高。NAZ 等［12］的研究發現孕早期出現SCH 的患者流產率明顯高于無SCH 組的患者（13% vs.6.1%）。以上研究的結論與該研究一致，即SCH 組的流產率高于正常正常組。YAN 等［13］的研究發現妊娠前三個月出現SCH 不會增加早產的風險，并且其他妊娠結局之間也無明顯差異。本研究兩組之間的早產率差異無統計學意義，與其研究相似，但是本研究發現胎膜早破和胎兒宮內窘迫的發生率兩組之間存在統計學意義，與其研究存在差異。有研究［14］分析了178 例SCH 患者與350 名無SCH患者，結果發現無SCH 的患者相比，SCH 可能導致了較低的分娩胎齡和較高的陰道出血率，并且血腫越大與二者的關系越密切。該研究的結論與本研究的結果一致，即在SCH 組中胎兒的分娩孕周顯著低于正常正常組，導致SCH 組的分娩孕周較低的原因可能與SCH 組較高發生率的胎膜早破和胎兒生長受限有關。

綜上所述，妊娠期血液的自身抗體的陽性可能是SCH 發生的危險因素；同時該研究還發現SCH 不僅導致了流產率的升高，還導致新生兒較低的出生孕周和出生體重。由于該研究納入的樣本數量較少并且屬于回顧性研究，結局具有一定的局限性，因此未來還需要更多大樣本、前瞻性的研究，進一步探討SCH 的具體病因及對妊娠結局產生的不良影響。