國醫大師韓明向治療“癥瘕”經驗探賾

董 婷 侯志峰 韓 輝 楊文明 韓明向

安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230001

當代社會女性工作、生活壓力銳漲，甲狀腺和乳腺結節呈現高發，且二者往往合并存在，西醫學認為其發生與內分泌紊亂有關。甲狀腺結節古人名曰“癭病”，首見于《諸病源候論》，其位“喜當頸下”，寬“似櫻桃”，形“垂捶捶然”[1]631-632，常“累累連接”，乳腺結節古名“乳癖”，古人喜用“梅李之狀”“丸卵”[2]來描述之，二者均為有形之塊，推之可動，皮色如常，二者雖病位不同，但外形類似，都由陰陽不調、氣血不通所致，故均屬“癥瘕”范疇。“癥瘕病者，……按之不能轉動為癥；推之浮移為瘕”[1]62對于此類結節的診治，西醫往往采用定期隨訪或者手術處理，治療單一。時間久之，患者的生理及心理均受到一定影響。韓明向教授杏林耕耘60載，臨證經驗豐富、思路清晰，認為甲狀腺結節、良性乳腺結節歸屬于中醫學“癥瘕”范疇，肝失疏泄為其共同主要病機，氣郁、瘀血、痰濁為其主要病理產物，治療可從“肝主疏泄”理論入手，以疏肝為基礎，兼顧消癥散結、化痰活血、扶正補虛，臨床療效頗豐。

1 病因病機

《諸病源候論》謂“癭者，由憂恚氣結所生”。[1]631《景岳全書》云:“聚多在氣分。”[3]《素問·舉病論》又載：“百病生于氣也。”[4]356追其共同始發因素為“氣機”不和。肝居于中焦，乃氣升、降、出、入之要塞，《讀醫隨筆》曰“肝者，……升降之樞也”[5]。韓明向教授認為肝乃條暢氣機之關鍵，其主疏泄的核心即對氣機的調暢。如肝氣條達，氣機方能舒暢，人體臟腑經絡才能運行自如；反之，疏泄失常，則氣之升、降、出、入紊亂。肝氣一亂，氣機不和，血行不暢，諸病乃生。癥瘕作為情志病，與肝失疏泄有密切聯系，情緒、壓力會引發甲狀腺結節。久“郁”可致肝失疏泄，影響乳腺結節演化，其中之“郁”多指氣郁，而氣郁多責于肝。葉氏“女科之疾，男之多倍也”，二種結節均屬意女性，與婦女以“肝為天”息息相關；婦女陰柔，陰者，凝聚，易郁也，郁久易滯，引發諸病[6]。婦女多愁善感、瞻前顧后，如肝疏泄不及，可致肝氣郁結，正如《圣濟總錄》所載：“女子多有之，緣憂多于男。”[7]由此可見，兩者的始發因素為肝失疏泄，氣機郁結(氣郁)，在此基礎上導致血行不暢(瘀血)，津行障礙(痰濁)，進而演變成血液瘀滯，痰氣交阻，氣血搏結，發為“癥瘕”。

韓明向教授同時指出，甲狀腺、乳腺在西醫上同為內分泌器官，富集了雌激素受體(estrogen receptor，ER)，雌激素(estrogen，E2)在ER催化下可促進婦女生殖、內分泌調節，甲狀腺主要分泌甲狀腺激素(TH)，關乎能量代謝及生長發育，二者同時受到下丘腦—垂體—性腺(HPG)軸的調控，基于此，推測二者互相關聯，TH刺激乳腺發育及分化，E2也能激發甲狀腺代謝[8]。下丘腦作為分泌各種激素的起點和中轉站，圍繞HPG軸正負反饋調節激素分泌與代謝，保證體內良性循環[9]。反之，HPG軸任何環節出現異常，就會引發HPG軸相關的腺體發生紊亂，如局部E2異常堆積，乳腺結節就會發生，甲狀腺結節也會隨之而來[10]。女性易受E2和TH干擾，有著共同的致病因子，這種生理特點決定兩種結節均易青睞女性[11]。《靈樞·經脈》提到“肝足厥陰之脈，布脅肋，循喉”[12]，在經絡上二者同屬足厥陰肝經，有著共同的病位循經。HPG軸分泌的激素屬于精微物質，而肝主腺體疏泄，剛好與“肝主疏泄”的理論相契合[13]。情志不暢，氣機不順而滋生的病理產物如氣郁、瘀血、痰濁等正好呼應了肝失疏泄導致的臟腑功能失調。治療上要以“肝主疏泄”理論為核心來辨證論治。

2 臨證經驗

韓明向教授在數十載的行醫生涯中，結合臨床實際進行拓展，考慮甲狀腺結節與乳腺結節在病位上共居“足厥陰肝經”流駐之所，在病因上共存“情志內損，氣機不調”，病機上均有“肝失疏泄”；且“癥瘕”三尺，非一日之“寒”，過程遷延、連綿，諸多病理因素均可誘發，可一種在前，波及后者，也可彼此交著。氣滯乃萬病之源頭，而人之根本，基于氣血，氣暢則血行、津布。故調氣乃行郁之基本，仰之于肝。兩種結節發病均與肝失疏泄有關，始發病機是肝氣郁結，故基礎治療宜疏肝解郁為主[14]。肝氣調，氣血充，則諸癥消。治癭，“順氣為先”，兼用泄痰、散結。乳癖更要“疏肝理氣”，調和沖任，以求標本兼治[15]。“木郁達之”“結者散之”，基于此臨證譴方，以逍遙散合消瘰丸為基礎方加味，審時、辨因、度機，兼顧疏肝、理氣、化痰、散結，同治癭瘤、乳癖，體現中醫“異病同治”的觀點。用藥上喜用多個藥對診治，如柴胡、陳皮，柴胡主“散”，疏肝郁、調肝氣，陳皮能行能散，二者連對，理氣滯、暢肝經；當歸、芍藥，歸補血活血、芍養血斂陰，連對共養肝體、涵肝陰；丹皮、梔子，既瀉血中伏火，又瀉三焦郁火；夏枯草、魚腥草，二草清肝火、散郁結；玄參、牡蠣、浙貝、半夏，共奏清潤化痰之功，軟堅散結之功；薏苡仁、莪術聯用可使血行順暢，結節散開，加強破血散結之效。以及黃芪、酒黃精、仙鶴草配伍以補氣養陰，脾腎雙補；黃芪善補脾氣，為“補氣諸藥之最”，暢行表里；黃精入肺、脾、腎經，既顧先天之本腎，又顧后天之本脾胃味甘，性平具有補氣養陰、養氣血、益精髓的作用，仙鶴草雖為收斂藥，但也可“治瘰疬、下氣活血、散痞滿”，韓明向教授常用之治療癌瘤中之正氣不足者，配黃芪取補中益氣之用；芪、精、草三者配伍聯用，取其補氣、補陰、補虛之效；正氣足，邪寇出，氣行通，血運暢，則痰凝可除，“扶正”應貫穿治療始終。

3 驗案舉隅

彭某，女，48歲，2022年6月1日初診。主訴：11月前自覺有咽異物感。病程中咽中異物難以咯出，胸悶心煩易怒，納可，夜寐欠佳。舌質微紅，苔薄膩，脈弦。查體：頸前部左側可觸及結節，質中等，無壓迫性疼痛，表面光滑，皮色如常，可隨吞咽動作上下移動，右側乳房有包塊，但不明顯，不易捫及。輔助檢查：FT3 6.42 PMol/L，FT4 7.67 PMol/L，TSH 0.18 MIU/L。甲狀腺彩超表現：多發實性結節，左側3.6 cm×1.5 cm，右側1.5 cm×0.4 cm，邊界清楚，血流信號正常。乳房彩超：右乳左上可見一實性結節，1.1 cm×1.0 cm。西醫診斷：甲狀腺結節；乳腺結節。中醫辨病：癥瘕，辨證為肝氣郁結，痰血凝滯證。治療疏肝解郁，理氣化痰，軟堅散結。處方：柴胡10 g，陳皮10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，夏枯草20 g，當歸10 g，芍藥10 g，玄參10 g，浙貝母10 g，牡蠣20 g，薏苡仁20 g，莪術10 g，生黃芪30 g，酒黃精20 g，仙鶴草30 g，酸棗仁20 g，合歡皮30 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共14劑。

二診：2022年6月15日，患者感咽部異物感明顯減輕，煩躁不安減輕，夜眠改善，但偶有脅肋刺痛，納可，大便偶有稀溏，舌質紅潤，苔薄白，脈弦數，見病人一臉焦慮，被告知工作壓力很大，常常通宵加班。初診方去柴胡，加延胡索10 g、川芎10 g，連服14劑。并囑其節律生活，張弛有度，適當運動，達到情志調和。

三診：2022年6月30日，患者諸癥不同程度緩解，二便調，胸悶刺痛減輕，效不更方，予二診方再繼續鞏固治療14 劑，后一直微信電話隨訪，自訴中藥調理后無咽部異物感，胸悶心煩明顯減輕易怒，納可，夜寐尚可，5個月復查甲狀腺激素水平正常，甲狀腺彩超、乳腺彩超結節大小、分級未再加重。

按：本案患者平素性格急躁，凡事要求面面俱到，對自己和家人要求很高，一直處于“高壓”狀態，近3年勞倦過度，臟腑虛虧，且長期郁怒得不到宣泄，眾多因素導致其肝失疏泄。肝為女子之本，若氣機不暢，先致“氣郁”；橫逆犯脾，郁木克土，土運失健，則“痰濕”隨之而來；氣機不利，血行受制，脈絡瘀阻，滋生瘀血，引致痰瘀搏結；若滯于頸前，為癭瘤；隆聚乳絡，則為乳癖。《素問·至真要大論》云“結者散之”[4]800，韓明向教授謹審病機，疏肝為先，以逍遙散合消瘰丸為化裁診治癥瘕。“逍遙散”效如其名，服之可順肝性，調不郁。肝屬木臟，順達需水土滋涵，此方中，柴胡主“散”，引藥入肝經；當歸“血中圣藥”，補血兼活血，血行則氣暢，氣行則滯消；白芍養血力強，古人云“白補、白收”，起滋陰柔肝，緩急止痛之效；柴、芍、歸聯用，共養肝體、涵肝陰。一味薄荷起良效，搜肝瀉肺，解肝氣，清肝火；消瘰丸含玄、貝、牡，玄參能“散頸下核”，浙貝母“最降痰氣，善開郁結”，牡蠣可“解毒利痰，開宣肺氣”，三藥合璧，共奏清潤化痰之功，軟堅散結之功。更加破結之效，莪術、薏苡仁，可使血行順暢，結節散開；肝氣郁久“肝經血燥有火”，妙用夏枯草清肝火、散郁結，《本草求真》記載之“能愈一切瘰疬”[16]，《本經逢原》言其“善瀉肝膽木火之郁滯”[17]。牡丹皮瀉血中伏火，炒梔子瀉三焦郁火；火郁傷陰，耗氣傷血，陰津虧耗，諸臟漸虧，標、本宜兼顧。木旺“乘”土，脾虛生痰，韓明向教授針對此年齡段該類患者，尤其側重脾本的養護，“脾胃不足，多有積聚”，土弱則痰盛，反致氣郁、血瘀。癥瘕始發，正氣尚存，虛虧不顯，邪位在淺，僅需佐以少許扶正之品以糾其本；若日久，則易遷延難愈，膠結多種因素，耗竭正氣，本案患者年近5旬，諸臟虧也，正氣虧虛，邪氣入侵，此外久用峻烈之藥，易損正氣，正氣一虛，邪氣序貫，則病程加速，故治病需求源，祛邪更需扶正。韓明向教授尤其強調“黃芪、黃精、仙鶴草”的配伍使用，三者補氣養陰，脾腎雙補。同時，以酸棗仁和“合歡而散，萱草忘憂”的合歡皮，進行心肝陰血同補的調養，起到調節情緒的作用；二診時，患者咽部不適癥狀明顯改善，脾氣急躁減輕，避免柴胡久用截陰，故去柴胡，睡眠改善，去酸棗仁、合歡皮。脅肋疼痛，加上行血行氣之延胡索、川芎，可緩解疼痛。三診時癥狀多減輕，其頸部結節觸覺變軟變小，復查甲狀腺功能也無異常。該病治療時間長，可半年甚至更長，故仍守上方續服。全方共奏補肝體，助肝用，理氣滯，消痰凝之效。

4 結語

隨著影像學檢測的普及，甲狀腺結節和乳腺結節的發生率呈現高發趨勢，西醫治療手段較為單一。從中醫來算，二者雖分屬“癭瘤”“乳癖”，但依據經絡循行、共同病機又同歸為“癥瘕”范疇，其始動病機為肝失疏泄、肝郁氣滯。中醫在“癥瘕”治療上有一定的優勢。韓明向教授依據其多年臨床心得，指出肝、血對婦女的重要性，對于圍絕經期女性，更要緊扣其生理特點(諸臟始衰)來辨之，治療此類疾病當“疏肝先行”，兼顧消癥散結、化痰活血，扶正補虛。因此，癥瘕的調護，暢情志的基礎上，在“實”需疏肝氣、解肝郁、在“虛”適補沖任、益氣血、補脾腎。