定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金財務(wù)管理問題分析

朱璇

摘?要：醫(yī)改大背景下，公立定點醫(yī)療機構(gòu)的補償機制發(fā)生重大變化，特別是實行藥品零差率政策后，公立定點醫(yī)療機構(gòu)由藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收入和財政補助收入構(gòu)成的三方補償渠道縮減至兩個，醫(yī)保基金補償在醫(yī)療機構(gòu)整個流動資金構(gòu)成中占比愈來愈高，是基層醫(yī)療機構(gòu)賴以生存發(fā)展的強大經(jīng)濟支持，管好用好醫(yī)保基金對其長遠發(fā)展意義重大。本文著眼于基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金財務(wù)管理存在的問題，并就存在的問題針對性提出了改善建議以及對策。

關(guān)鍵詞：定點醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)療保險基金；財務(wù)管理

中圖分類號：F23?????文獻標(biāo)識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.03.044

1?定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金財務(wù)管理的必要性

近年來我國人口老齡化發(fā)展趨勢顯著，“十四五”時期，我國60歲及以上老年人口總量將突破3億人，占總?cè)丝诒戎爻^20%，進入中度老齡化階段。到2035年前后，我國老年人口總量將增加到4.2億人左右，占比超過30%，進入重度老齡化階段。到本世紀(jì)中葉，我國老年人口規(guī)模、老齡化率將相繼達到峰值。隨著老年人口的增多和老齡化率的提高，惡性腫瘤、心血管疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病（NCD）已經(jīng)取代傳染性疾病成為威脅成年人健康的“頭號殺手”。而在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，大量的新療法、新藥物、新設(shè)備應(yīng)運而生，一方面滿足了患者醫(yī)療需求，另一方面使得醫(yī)療消費快速增長，多點開花。與此同時，多層次、多元化醫(yī)療保障體系的建立和完善，使得醫(yī)保基金支出受醫(yī)療費用增長的影響也呈現(xiàn)出明顯的上升態(tài)勢，醫(yī)療保險基金收支平衡、健康可持續(xù)發(fā)展面臨巨大壓力。作為醫(yī)保基金最關(guān)鍵的使用主體之一，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在組織管理形式多樣、機構(gòu)數(shù)量眾多、監(jiān)管難度大等特點，加之近年來自上而下大刀闊斧的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革使得定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金的依賴性大大加強，在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立行之有效的醫(yī)保基金財務(wù)管理制度成為大勢所趨。

1.1?提升醫(yī)保管理工作科學(xué)性，強化醫(yī)保基金使用導(dǎo)向功能

傳統(tǒng)的醫(yī)保理念把醫(yī)保基金看作一個事后被動補償或報銷的機制，而忽略了醫(yī)保支付制度才是醫(yī)改的核心內(nèi)容，對所有的診療服務(wù)和就醫(yī)行為起到“指揮棒”的作用。作為醫(yī)保支付體系中的至關(guān)重要的一環(huán)，醫(yī)保基金財務(wù)管理制度能夠最大程度推動定點醫(yī)療機構(gòu)有效配置和利用資源以降低成本，抑或是積極主動地對醫(yī)療服務(wù)行為進行管理以探索增加點數(shù)或分值的方法，前者能夠推動定點醫(yī)療機構(gòu)由粗放型費用控制向精細化費用管理轉(zhuǎn)變，達到控費降本、提質(zhì)增效的目的，后者會促使其自身持續(xù)提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，提升競爭實力，最終實現(xiàn)自我變革及轉(zhuǎn)型升級。

1.2?規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)自身行為，做實醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管

定點醫(yī)療機構(gòu)普遍在醫(yī)保基金使用的日常過程控制管理方面細節(jié)不到位的情況，健全醫(yī)保基金財務(wù)管理制度恰恰有利于督促其加強醫(yī)保審核管理機制，做好基礎(chǔ)性資金管理工作，規(guī)避操縱收入、結(jié)余及滋生小金庫等暗箱操作行為，真實反映出定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營狀況。同時，從財務(wù)層面入手，聚焦定點醫(yī)療機構(gòu)重點科室、重點領(lǐng)域、重點監(jiān)控藥品和醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品耗材，倒逼定點醫(yī)療機構(gòu)進一步強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、防范欺詐騙保、化解腐敗風(fēng)險，織牢醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的制度牢籠。

1.3?推動價值醫(yī)療與價值醫(yī)保同頻，提高醫(yī)保基金使用社會效果

當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)的收入渠道“收窄”遭遇瓶頸，加之在醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的雙驅(qū)動影響下，定點醫(yī)療機構(gòu)要想獲得可觀的醫(yī)保收入，首先自身得加強學(xué)科建設(shè)，通過人才引進、培養(yǎng)等提高醫(yī)療水平，吸引更多患者前來就診。其次，通過做好醫(yī)護人員和患者的醫(yī)保政策宣傳和引導(dǎo)，規(guī)范診療行為，促進合理檢查，還可以進一步維護醫(yī)患之間的和諧關(guān)系，提高醫(yī)保基金使用的社會效益。最后，通過挖掘、申報新技術(shù)和新項目獲得醫(yī)保基金支持的同時，增強醫(yī)療服務(wù)功能拓展和補齊群眾醫(yī)療需求短板，真正讓群眾享受到醫(yī)保紅利。

2?定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金財務(wù)管理存在的問題

2.1?多種類的醫(yī)保支付項目和模式增加了往來資金財務(wù)核算壓力

近年來，醫(yī)保基金各類支付項目碎片化趨勢愈發(fā)明顯。同一張住院聯(lián)網(wǎng)或門診慢性病結(jié)算單據(jù)上的統(tǒng)籌基金、大病、大額款項都是基于各自要求單項撥付，再加上異地資金清算、普通門診、生育醫(yī)療費用及津貼、醫(yī)療救助等各項醫(yī)保項目，定點醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)人員在厘清資金用途方面就要耗費大量時間。其次，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保墊付費用結(jié)算多是根據(jù)“總額控制、定額支付、限額結(jié)算、年終清算”的原則，目前各地區(qū)實行的各種總額預(yù)付、按人頭付費和按病種付費等支付方式改革，總體來說都是基于按月預(yù)撥付制度，留有一定的預(yù)算控制額度用于后期清算。這就在一定程度上延長了醫(yī)保資金的核算周期，無形之中增加了醫(yī)療機構(gòu)會計核算和財務(wù)管理的壓力。

2.2?缺少一套系統(tǒng)的醫(yī)保基金賬務(wù)處理和會計核算辦法

目前，公立定點醫(yī)療機構(gòu)沿用下來的傳統(tǒng)的記賬方法多是使用“應(yīng)收醫(yī)療款－應(yīng)收醫(yī)保款”這一會計科目來反映醫(yī)保業(yè)務(wù)，在往來款項的明細科目設(shè)置方面比較粗糙，記賬摘要過于簡單，不同險種、不同類別的醫(yī)保資金混雜在一起，導(dǎo)致一些醫(yī)保業(yè)務(wù)的具體內(nèi)容和往來情況不能被清晰地反映出來。在賬務(wù)處理方面，往來款項的定期對賬、清理工作流于形式。對定點醫(yī)療機構(gòu)超總控指標(biāo)的合理醫(yī)療費用，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按協(xié)議規(guī)定承擔(dān)，不得長期掛賬。在實踐中，部分定點醫(yī)療機構(gòu)在沖減應(yīng)收醫(yī)療款時仍存在核銷不及時的現(xiàn)象，直接影響了醫(yī)保基金往來款項的質(zhì)量和準(zhǔn)確性。

2.3?醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各部門之間溝通不暢

定點醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)部門和醫(yī)保辦多是分屬兩個部門管理，財務(wù)部門對資金流動進行簡單記錄，但沒有對各個應(yīng)收款項明細類別加以核對；醫(yī)保辦對各項醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)較為了解，卻不清楚醫(yī)保資金到位情況，雙方在業(yè)務(wù)溝通以及協(xié)作方面缺乏配合，容易在年終清算時出現(xiàn)醫(yī)保基金墊付數(shù)據(jù)、不合理費用以及定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)額、醫(yī)保基金撥付率等信息失真。特別是在集中帶量采購藥品和耗材直接結(jié)算政策全面實施后，財務(wù)部門在核算居民醫(yī)保資金時需特別考慮加上集采款才能與結(jié)算單據(jù)上的撥付金額相符，但藥品和耗材集采款多由藥庫掌握，給財務(wù)人員準(zhǔn)確進行基金核算增加了難度。

2.4?財務(wù)管理人員專業(yè)素質(zhì)普遍較低

目前，醫(yī)療機構(gòu)的財會人員多是非專業(yè)出身，大都缺少從事財務(wù)工作所需的專業(yè)知識和能力，因此，部分定點醫(yī)療機構(gòu)會返聘退休職工“以老帶新”。盡管老會計業(yè)務(wù)能力過硬，但由于年齡大、思維老舊，多是針對賬務(wù)處理層面核算醫(yī)保基金往來款項。在進行財務(wù)管理時，也往往將重點放在醫(yī)保患者費用結(jié)算和核查上，單純對整體業(yè)務(wù)進行記賬，而缺少對醫(yī)保基金運營過程的分析、監(jiān)管、控制。另外，當(dāng)前定點醫(yī)療機構(gòu)涉及的費用核算項目和醫(yī)保基金結(jié)算辦法較為復(fù)雜，而定點醫(yī)療機構(gòu)管理者未充分認(rèn)識到醫(yī)保基金財務(wù)管理工作的重要性，對財務(wù)人員缺乏系統(tǒng)化和針對的專業(yè)培訓(xùn)，致使財務(wù)信息無法有效反映定點醫(yī)療機構(gòu)整體運營情況，在與定點醫(yī)療機構(gòu)未來的經(jīng)營決策相關(guān)的發(fā)展能力、盈利能力、營運能力以及控制能力、償債能力等方面也缺乏深入的分析，更遑論規(guī)避和有效控制財務(wù)風(fēng)險。

3?定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金財務(wù)管理的建議

3.1?加強頂層設(shè)計，出臺統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金財務(wù)會計制度

建議由國家或省級財政部門統(tǒng)一制訂出臺以定點醫(yī)療機構(gòu)為核算主體的醫(yī)保基金財務(wù)管理和會計核算制度，充分融合不同層級醫(yī)保基金管理、基金財務(wù)報告和基金預(yù)決算等各方需求，建立統(tǒng)一會計科目體系、統(tǒng)一通用業(yè)務(wù)憑證模板、統(tǒng)一生成相關(guān)報表、統(tǒng)一醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑的“四統(tǒng)一”核算機制，充分考慮一般業(yè)務(wù)和特殊業(yè)務(wù)，針對具體業(yè)務(wù)在選取明細會計科目的基礎(chǔ)上添加輔助核算項以滿足基礎(chǔ)性醫(yī)保基金業(yè)務(wù)收支核算的需要。針對重難點項目，著手梳理和收集各級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行現(xiàn)狀及政策依據(jù)，積極探索核算標(biāo)準(zhǔn)、核算方法及核算周期，以進一步加強醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金使用、管理的規(guī)范性要求。

3.2?嚴(yán)格考核評價，切實發(fā)揮醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的管理作用

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進一步完善細化醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保基金使用管理考核、財務(wù)管理制度、執(zhí)行財務(wù)會計規(guī)定等內(nèi)容在醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議中予以明確，對定點醫(yī)療機構(gòu)超出總額控制指標(biāo)的合理醫(yī)療費用，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)的部分，要求定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按協(xié)議規(guī)定承擔(dān)。因分擔(dān)合理超支費用、違規(guī)扣除費用等應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實督促定點醫(yī)療機構(gòu)及時沖減應(yīng)收醫(yī)療款，不得長期掛賬。對不按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和財務(wù)會計制度規(guī)定及時處理賬務(wù)的，作為違反財務(wù)會計制度和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理，下一年度不再執(zhí)行結(jié)余適當(dāng)留用和合理超支分擔(dān)政策，對拒不執(zhí)行協(xié)議規(guī)定的，暫停結(jié)算其醫(yī)保墊付資金。

3.3?多措并舉，加強醫(yī)療機構(gòu)自我管理和自我約束

3.3.1?明確機構(gòu)主體責(zé)任，落實源頭管理

加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金的使用和管理，一方面要切實壓實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，明確定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人負責(zé)醫(yī)保工作，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定配備專職或兼職醫(yī)保管理人員。要成立由主要負責(zé)人為組長，分管負責(zé)人為副組長，及相關(guān)人員組成的醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強化院內(nèi)醫(yī)保基金財務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。另一方面要具體壓實崗位責(zé)任，保證財務(wù)主管、會計人員以及出納明確自身崗位職責(zé)及工作內(nèi)容，推進醫(yī)保基金財務(wù)管理自查自糾常態(tài)化、長效化，從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部筑起醫(yī)保基金財務(wù)管理的”防火墻”。

3.3.2?強化部門協(xié)同配合，暢通基金管理信息鏈

定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保辦、信息科、病案科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、財務(wù)科、物價科、藥劑科、設(shè)備科等多個科室部門應(yīng)建立完善、順暢的部門協(xié)調(diào)機制，使定點醫(yī)療機構(gòu)各職能部門、臨床醫(yī)技科室充分發(fā)揮多部門聯(lián)合優(yōu)勢，重申打擊違規(guī)使用醫(yī)保基金的重點治理內(nèi)容，并針對醫(yī)保年度協(xié)議內(nèi)容，DIP?付費相關(guān)內(nèi)容及各項常見醫(yī)保違規(guī)行為，慢性病、離休等各項政策及醫(yī)保違規(guī)清單重點內(nèi)容，項目收費等相關(guān)規(guī)定以及定點醫(yī)療機構(gòu)成本管理及核算方面的要點進行闡述和解讀，進而提高定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金管理的精細化水平，保障醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。

3.3.3?加強醫(yī)保政策培訓(xùn)，注重基金規(guī)范化管理

醫(yī)療機構(gòu)管理者應(yīng)多渠道、多形式加強對全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，構(gòu)建學(xué)習(xí)型醫(yī)保管理團隊。通過開展一系列的醫(yī)療機構(gòu)管理專業(yè)課程和適應(yīng)醫(yī)改新形勢的講座，規(guī)范人員執(zhí)業(yè)行為，調(diào)整運營管理模式，準(zhǔn)確定位定點醫(yī)療機構(gòu)未來發(fā)展方向。同時，通過政策學(xué)習(xí)進一步深刻、準(zhǔn)確理解醫(yī)保基金內(nèi)涵，在定點醫(yī)療機構(gòu)上下牢固樹立起規(guī)范醫(yī)保基金使用和管理的理念，把醫(yī)保相關(guān)的各項政策貫徹落實到日常診療工作中，確保醫(yī)保基金在定點醫(yī)療機構(gòu)的合理合規(guī)使用，盡量減少結(jié)算錯誤、超量開藥、不合理用藥、不合理收費等不合理的醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金在定點醫(yī)療機構(gòu)的安全有效運行。

3.3.4?革新財務(wù)管理理念，提升醫(yī)保基金使用效能

定點醫(yī)療機構(gòu)高層管理者應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識加強醫(yī)保基金財務(wù)管理的極端重要性和現(xiàn)實緊迫性，將財務(wù)管理工作上升到戰(zhàn)略高度，并結(jié)合自身實際，做好醫(yī)保基金財務(wù)管理工作規(guī)劃，明確財務(wù)管理的內(nèi)容、目標(biāo)及范圍，從而有針對性地開展財務(wù)管理工作；其次，樹立以財務(wù)管理為中心的理念，將財務(wù)管理融入定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營的各個層面，切實發(fā)揮財務(wù)信息在預(yù)測、決策、計劃、控制、考核等方面的作用。此外，基于現(xiàn)行的總額控制下的按病種分值付費的醫(yī)保支付方式，醫(yī)療機構(gòu)更應(yīng)引進現(xiàn)代財務(wù)管理和分析的方法運用于醫(yī)保基金管理，改變原有的收入費用觀念，立足于新的成本控制理念，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的“重收入輕費用、重數(shù)量輕質(zhì)量、重投入輕產(chǎn)出”的粗放型資金管理模式，對醫(yī)療服務(wù)進行成本控制，并將其與目標(biāo)管理經(jīng)濟責(zé)任制相銜接，通過對成本管理目標(biāo)層層分解，明確醫(yī)療機構(gòu)、科室以及個人應(yīng)承擔(dān)的成本控制責(zé)任義務(wù)，從而提高醫(yī)保基金的使用效益，逐步推動定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金管理適應(yīng)市場變化。

3.3.5?注重財務(wù)人才培養(yǎng)，降低財務(wù)風(fēng)險隱患

受傳統(tǒng)觀念的影響，定點醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)部門大多只承擔(dān)基礎(chǔ)性的資金收支和會計核算職能，主要負責(zé)日常報賬、記賬等工作，財務(wù)人員在數(shù)據(jù)分析、預(yù)算管理、運營管理、經(jīng)營決策等多項專業(yè)技能上相對薄弱，財務(wù)管理沒有融入定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的整個過程，從而無法真實反映出定點醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟活動情況。因此，定點醫(yī)療機構(gòu)要重視培養(yǎng)專業(yè)化、高素質(zhì)的財務(wù)人員。首先，定點醫(yī)療機構(gòu)需要對現(xiàn)有的財會人員進行持續(xù)性的專業(yè)培訓(xùn)，確保關(guān)鍵崗位財會人員知曉醫(yī)保政策，且能夠通過對醫(yī)保基金數(shù)據(jù)進行精算分析，揭示定點醫(yī)療機構(gòu)運營過程中存在的問題，并有針對性提出加強經(jīng)營管理的意見。特別是熟練掌握和運用現(xiàn)金流量表了解定點醫(yī)療機構(gòu)資金流量凈額的構(gòu)成情況，反映出資金流量的主要來源和去向，以平衡好定點醫(yī)療機構(gòu)運營過程中的收益與風(fēng)險。其次，強化財會人員風(fēng)險意識，在工作人員上崗前，持續(xù)對其強化典型案例教育，通過身邊事教育身邊人，以示警誡，從而促使工作人員嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)及財務(wù)會計制度處理業(yè)務(wù)，將醫(yī)保基金財務(wù)風(fēng)險發(fā)生的可能性降至最低。

3.3.6?以信息化、智能化為手段，確保財務(wù)數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)管

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金往來款項管理涉及住院醫(yī)療費、普通門診、異地結(jié)算資金、生育醫(yī)療費、醫(yī)療救助、藥品和醫(yī)用耗材集采款等諸多子項目，工作中需要核算的數(shù)據(jù)非常多，當(dāng)前定點醫(yī)療機構(gòu)對財務(wù)數(shù)據(jù)的收集、處理主要還是靠人工來完成，這種方式不僅效率低下，且出錯率高。為確保財務(wù)數(shù)據(jù)真實反映定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營狀況，可依托現(xiàn)有的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)研發(fā)業(yè)務(wù)財務(wù)一體化平臺，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金財務(wù)數(shù)據(jù)的全流程傳輸，對完成交易量大、重復(fù)性高、易于標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)根據(jù)業(yè)務(wù)性質(zhì)自行采集數(shù)據(jù)進行賬務(wù)加工處理，避免出現(xiàn)錯記、漏計、重復(fù)計費等低級錯誤，從而提高業(yè)務(wù)處理效率和質(zhì)量，減少財務(wù)合規(guī)風(fēng)險，使財務(wù)人員的精力能更多地投入到對數(shù)據(jù)的分析和運營決策等增值業(yè)務(wù)上，提高醫(yī)保基金的獲取能力，助力定點醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

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