醫保支付方式改革對公立醫院運營管理的影響分析

肖建春

摘?要：醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，當前此項改革政策正以前所未有的力度影響著公立醫院的運營，既是新挑戰，也是新機遇。文章重點闡述醫保支付改革對醫療機構運營管理的影響，并從預算管理、成本核算、績效管理等方面提出建議，以期助益公立醫院高質量發展。

關鍵詞：醫保支付方式改革；公立醫院；運營管理

中圖分類號：F23?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.02.061

黨的十八大以來，為推進健康中國戰略，我國積極探索醫療、醫保和醫藥體制改革，即是在政府的調控下理順醫療與醫保、醫療與醫藥以及醫藥與醫保的關系，實現三個領域之間的互動聯動，推動我國醫療衛生事業的高質量發展。黨的二十大提出：要推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格，實行醫療、醫保、醫藥聯動，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度。由“三醫聯動”到“醫保推動”的轉變，能促進醫療衛生資源合理配置，體現醫務人員勞務價值，保障參保人員基本醫療需求，推進醫保基金高效運行，實現醫、保、患三方共贏。

1?公立醫院醫保支付方式改革

1.1?傳統醫保支付方式概述

醫保支付方式又稱醫保結算方式，是現代醫療保障制度的核心設計，是醫療服務購買方（醫保經辦機構）與醫療服務提供方（醫療機構）之間的重要經濟紐帶，是政府以約束形式或經濟激勵形式調控醫療服務提供方的行為，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。它是深化醫藥衛生體制改革的核心內容之一，是醫保相關各方利益的最直接、最敏感的環節。傳統醫保支付方式有：按人頭付費、按服務單元付費、總額預算付費、按單病種付費、按服務項目付費等。總額預算付費、按單病種付費和按人頭付費、按服務單元付費等付費方式，由于預先設定了醫療機構能夠獲得的補償總額或者次均費用標準，因而能夠較好地控制醫療費用的不合理增長，但是可能影響醫療服務質量。按服務項目付費是對醫療機構提供醫療服務過程中所涉及的各項服務項目制定合理的支付價格，按醫療機構提供服務的項目和數量支付醫療服務費用的方式。按項目付費屬于事后付費方式，由于不設定醫保補償總額，根據提供服務項目的數量及其項目的價格進行付費，能夠滿足患者醫療服務需求，但是無法控制醫療費用的不合理增長。總的來看，傳統醫保結算方式管理較為粗放，容易出現過度醫療行為，損害患者利益，也影響醫保基金使用績效。

1.2?我國醫保支付方式改革歷程

醫保支付方式改革是醫藥衛生體制改革的重要內容，發揮醫保基金戰略性購買作用，以加快構建管用高效的醫保付費方式為目標，減少診療過程中過度醫療和高額付費的行為，積極探索建立按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2020年2月，國務院出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出了建立管用高效的醫保支付制度，要求發揮醫保基金戰略性購買作用，促進醫藥服務與醫療保障的高效發展。2021年11月，國家醫保局出臺了《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）?，提出了全面實施DRG/DIP醫保支付方式改革的“三年行動計劃”，要求到2025年底新的付費方式覆蓋所有符合條件開展住院服務的醫療機構。通過梳理近年來我國醫保支付方式改革路徑，可以發現政府對醫保支付方式的探索是通過醫療服務提供方（醫療機構）和醫療服務購買方（醫保經辦機構）及患者之間的利益平衡的方式，逐漸過渡為實現控制醫療總費用的支出和醫療服務質量的平衡，通過醫保支付方式改革的政策調控和激勵機制，從以服務項目付費等單一付費方式，向以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式轉變。

1.3?DRG/DIP付費概念

（1）按疾病診斷相關分組付費方式。疾病診斷相關分組（Diagnosis-Related?Groups，DRG）是一種病例組合分類方法，即根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRG付費方式的費用制約力度強于按項目付費，在一定程度上促進了醫院精細化管理和成本核算。通過統一疾病分類及償付定額，使非常復雜和隨機的醫療付費過程和醫療資源利用實現標準化，即醫療機構消耗資源與住院病人的數量、疾病復雜程度和提供服務強度成正相關。主要優點為：對于醫保經辦機構來說，可通過預付標準控制支出，使醫院得到較合理的醫療資源消耗補償，并借助預算分擔風險，彌補按項目付費下風險由醫保經辦機構承擔的缺陷，促使醫院主動優化治療流程，增強成本意識，提高效率。

（2）按病種分值付費方式。按病種分值付費方式（Diagnosis-Intervention?Packet，DIP）主要是指利用大數據優勢，以“疾病診斷+治療方式”為共性特征，對診療數據進行客觀分類和聚類組合，形成每一個疾病治療方式組合的標準化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范。主要優點：DIP?采用現實控制法，預測病種費用的平均數值，便于醫保機構付費預算總額控制、分值個別調整，確保醫保基金風險可控。

（3）DRG與DIP的共性。一是改革試點目標相同。DRG/DIP付費改革均以實現醫、保、患三方共贏為目標，提高醫保基金使用效率，充分發揮醫保結算方式在醫療服務購買方（醫保經辦機構）與醫療服務提供方（醫療機構）之間的經濟紐帶重要作用，調節醫療服務行為，引導醫療服務資源有效配置，實現醫療質量和醫療費用的雙控目標。二是適用范圍相同。兩者都覆蓋患者住院付費結算。三是都是醫保經辦部門與醫療機構之間的付費結算方式的改革，沒有改變醫療機構與患者之間的計費方式，醫院對患者計費仍實行按項目收費結算。

2?醫保支付方式改革對醫療機構運營管理的影響分析

醫院的運營管理是提供服務的過程管理活動，它是以預算管理和業務流程管理為核心要素，借助成本和績效管理等工具，對醫院內部提供醫療服務各環節管理的總稱。DRG/DIP支付方式改革是發揮醫保戰略購買作用，提高醫保基金使用效能，對醫療機構成本產出和服務效率做出評價與考核，必將對醫院的經濟運營造成深遠影響。

2.1?改變醫院傳統運營理念

一是由粗放式管理變為精細化管理。在DRG/DIP支付方式下使得醫療機構的服務產出可以相互比較，全流程的精細化管理提上日程，研究如何提高效率、控制成本、優化服務流程變得日益重要。二是從項目成本到病種成本的變革。按項目付費是醫院“做得多，收得多”，而DRG/DIP付費下可能是“做得多，虧得多”，準確核算和控制病種成本是醫院運營的關鍵。三是DRG/DIP付費與醫院高質量發展密不可分。相關指標也在公立醫院績效考核和公立醫院高質量發展中體現，不限于醫保管理或者控費工具，更是提升醫院運營管理水平，促進醫院內涵式發展的手段。

2.2?改變醫院收入實現方式

醫保支付方式改革后，醫院的收入取決于病種結余，而不是醫療項目。傳統按項目付費情況下，醫院在提供醫療服務的過程中無需承擔成本風險，所有的風險都由醫保經辦機構承擔。在醫保支付方式改革后，醫療成本就需要由醫院和醫保經辦機構風險共擔，醫保經辦機構對所有疾病的支付標準進行計算和明確，如果醫療機構提供醫療服務的實際治療費用超過醫保經辦機構計算的付費標準，超支的費用需要由醫療機構來承擔。

2.3?改變醫院績效評價與分配模式

在醫保支付方式改革不斷深入、醫療衛生市場競爭不斷加劇、堅持和維護公立醫院的公益性的前提下，對公立醫院的績效管理提出了新的要求。公立醫療機構現階段對醫務人員的績效分配主要是按勞分配為主體，以崗位工作量、服務質量、病種手術難易度、患者滿意度、醫藥費用控制、成本控制、醫德醫風等因素進行考核。在DRG/DIP支付方式下，績效考核將更加關注包括醫療數據上報的準確性和及時性、病案首頁質量、按疾病診斷相關分組下診療費用的達標率、醫療服務質量、患者滿意度。績效分配需要關注量效和質效，包括平均住院費用、平均住院日、藥耗占比、超支結余、醫療項目風險、費用消耗指數、時間消耗指數等多個指標。

2.4?影響醫院財務管理方式

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，作為差額事業單位的醫院原有的收入格局發生了顯著變化，來自衛生主管部門和財政部門的經常性撥款占醫院收入比例明顯下降。在醫保基本全民覆蓋的情況下，醫保結算資金已經成為醫院收入的主要來源，醫保資金足額、及時流入醫院成為醫院正常運營的重要保證。傳統醫保支付模式下，醫院將按項目計費患者總費用視為醫院對患者付出的成本，患者自付費用和醫保撥付金額累計結果，可能等于或小于（醫保拒付部分不合理費用）患者住院費用，被視為回收成本。但在醫保支付方式改革的背景下，醫保經辦機構不再采取按項目計費的方法計算應撥款項，而醫院也不應繼續將按項目計費的賬面費用視為實際成本。醫保付費方式改革后，為降低醫院運行經濟風險，醫院要重點關注和深入分析三端數據。一是計費段的醫院住院收入的財務賬面數據，它是按提供醫療服務的項目及其收費價格確認醫療機構住院收入的數據。二是付費端的DRG/DIP?付費方式下醫保經辦機構的支付數據，它是根據當地醫保基金預算總額及出院病人數量確定病種或病組支付標準的數據。三是效益端的每個病人實際資源消耗的成本，根據醫療機構提供醫療服務所消耗醫療資源的實際成本計算。為更好落實改革政策，就需要了解醫院的賬面收入能否實現、每個住院病例到底是盈利還是虧損、住院收入的賬面盈虧情況。

3?醫保支付方式改革下提升醫院運營管理效益的建議

醫保支付方式改革是推動公立醫院高質量發展，促進管理模式和運行方式加快轉變，提高運營管理科學化、規范化、精細化水平的重要手段。醫院運營管理應該主動適應醫保改革發展的新形勢，公立醫院要逐步改變當前粗放式、規模擴張式的運營機制，在醫療資源配置、醫療行為規范、財務管理、服務流程優化、信息化建設等方面主動作為，構建適應當前醫保支付方式的運營管理機制。

3.1?構建醫保運營管理架構

為順利推動DRG/DIP付費改革，需將醫保支付改革確立為醫院的一把手工程。構建多部門合作機制，成立由醫院書記、院長為主任的醫保運營管理委員會。設立辦公室，負責日常管理工作，辦公室主任可以由醫保部門負責人擔任。辦公室成員由醫務部、財務部、信息部、門診部、藥劑部、護理部、醫保辦等職能部門的相關人員組成，委員會下設立專家庫，由臨床醫生、護士、醫技等人員組成，作為改革的決策支持系統。同時，積極細化各部門工作任務，協同開展工作，定期召開工作分析會，共同推進改革工作。

3.2?加強醫院醫療質量管理

一是強化病案管理，準確高效編碼。DRG/DIP病種分類的依據是病案首頁信息，依據是疾病診斷和操作方式。正確規范的病案信息是獲取分值的前提，應避免因病案信息的缺失、編碼匹配誤差而扣分。依托病案信息系統、科室質控專員以及病案管理人員等多重管控，確保病案質量。二是強化臨床路徑管理，規范診療行為。醫院運營管理主要是為患者提供優質的醫療服務，醫院最終能獲取的醫保結算金額，除受病種分值、分值點值醫療機構加成權重系數影響外，還受到醫療機構等級評定、醫療機構CMI值等因素影響。確保臨床診療規范、提升技術水平，進而提升醫院整體競爭力，助力高質量發展。

3.3?全面深化醫院預算管理

以DIP付費為例，區域點數法總額預算和按病種分值付費遵循“預算管理、總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”原則，醫院要做好醫保支付總額法預算下改革工作，醫院應該拓展預算的廣度與深度，將病種成本、項目成本和醫療服務量等納入全面預算。一是借助大數據管理工具為預算管理提供依據，在制定預算目標時，建立多維度的收入與成本費用的預算模型，在模型中對納入病種點數、收入結構、病種分組、上年度結算差額等多維度數據進行分析，為編制預算提供數據基礎。二是要以病種收入結構為依據，將成本劃分為醫療服務項目、藥品、衛生耗材折舊、檢查、化驗等類型，對各項成本進行占比分析，充分利用DIP分值數據進行預算決策。分析梳理主要病種，找出病種超支結余原因，分類采取預算措施，明確優勢病組與潛力病組，合理配置醫療資源，發展優勢病組，挖掘潛力病組，適當增加資源投入，提高醫療服務水平，提升市場競爭力。

3.4?提升醫院成本精細化管理

DRG/DIP支付方式改革讓醫療機構從成本管理轉向了成本控制，在病種打包付費的情況下，DIP/DRG病種成本是由醫療服務項目成本與衛生材料、藥品成本的相加而得，患者住院所有的診療費用按照醫保經辦機構規定的標準打包付費，醫院結余主要靠降低成本、優化流程來實現。加強藥品管控，強調合理使用，推進國家集采藥品使用，降低藥品成本。加強耗材管理，嚴管耗材準入，強調合理使用，重點監控超支靠前、耗材占比較高的病種。多層次從醫院、科室、病組和病例進行數據分析，多指標從平均住院費用、平均住院日、藥占比、耗占比、超支結余、CMI等多指標進行數據分析。

3.5?完善醫院績效考核制度

一是完善績效考核指標體系。DRG/DIP支付方式改革下，更加關注的是病種組合的資源消耗程度，疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。應該將病案質量、患者滿意度、醫療行為、數據質量等相關指標引入醫院績效考核指標體系。二是重視DRG/DIP成本的考核，成本控制情況與科室、個人績效掛鉤，引導醫務人員規范診療行為。開展科室之間、病組或者病種之間、醫生之間的橫向比較。按照DRG/DIP支付標準與實際治療成本間的差異進行考核，對于合理控制控費，醫保結算結余的病種科室給予獎勵，促進醫療服務能力和效率提升。三是探索從院級分配考核到醫療組單位考核，考核開展病種或病組所使用的床位及配套資源成本等，與醫療組醫生的績效相掛鉤，引導其合理控費。

3.6?完善相關配套措施

一是DRG/DIP支付方式改革實施的技術條件和數據質量要求相對較高。提高信息化建設水平，借助信息智能化工具，對醫療服務全流程進行整合，形成整體性、全局性、動態性的綜合管理，運用大數據分析等工具轉化成本核算成果，進一步實現精細化成本管控。二是加大人員培訓和人才隊伍建設。在醫保部門開展的培訓基礎上，通過集中培訓和實踐教學的方式，普及DRG/DIP支付方式原理與帶來的變化，推動醫保經辦、審核人員透徹理解政策，熟練掌握結算規則。

綜上，我國醫保支付方式改革主要目標是控制醫療費用和提升醫療服務質量。醫保支付改革是強化醫保戰略性購買，促使醫療機構在不同維度上產生競爭，促進醫療機構加強運營管理，以最節約的成本提供最優質醫療服務，讓購買醫療服務更具有成本價值，提高醫保基金使用效能，實現醫、保、患三方共贏，實現醫療機構間的資源合理分配和合理競爭，推動醫保管理、醫療服務高質量發展。

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