多學科協作模式制定個性化營養方案在肺結核患者中的應用

劉麗　劉建英　蔣凡　陳學兵　繆明慧

【摘要】 目的 通過構建多學科協作（multi-disciplinary treatment，MDT）模式為肺結核患者制定個性化營養方案，探討該模式對肺結核患者疾病轉歸和疾病負擔的影響。方法 選取2019年8月—2020年12月德陽市人民醫院收治的240例肺結核住院患者作為研究對象，按單雙數隨機分組法分為實驗組和對照組。實驗組在肺結核治療的基礎上應用MDT模式制定個性化營養方案實施營養干預，對照組在肺結核治療的基礎上實施常規飲食干預。分析比較2組患者營養改善狀況及生存質量、心理彈性及自我管理評分、家庭疾病負擔影響等。結果 干預6個月后，實驗組體質量指數（body mass index，BMI）、蛋白質、全身相位角、肌肉量高于對照組，實驗組營養狀況評分高于對照組，實驗組患者生存質量、心理彈性及自我管理評分高于對照組，實驗組家庭疾病負擔評分、住院時間與住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 MDT模式制定個性化營養方案應用于肺結核患者，可提高治療效果，改善患者營養狀況、縮短患者住院時間、節省患者住院費用，提高患者滿意度。

【關鍵詞】 肺結核MDT；模式制定；營養方案；營養風險篩查

Application of MDT model to develop personalized nutrition program in patients with pulmonary tuberculosis

Liu Li，Liu Jianying，Jiang Fan，Chen Xuebing，Miao Minghui. Deyang People's Hospital，Deyang，Sichuan 618000

【Abstract】 Objective Develop a personalized nutrition program for tuberculosis patients by building a multidisciplinary collaboration model，to explore the influence of this model on the disease outcome and disease burden of patients with tuberculosis. Methods A total of 240 cases of pulmonary tuberculosis inpatients in Deyang People's Hospital were selected as the research object，and divided into experimental group and control group according to the odd-even number random grouping method. On the basis of pulmonary tuberculosis treatment，the experimental group adopted MDT model to develop personalized nutrition MD for nutritional intervention，while the control group implemented routine diet intervention on the basis of pulmonary tuberculosis treatment.The improvement of nutrition，quality of life，mental resilience and self-management score，and the impact of family disease burden were analyzed and compared between the two groups. Results Six months after application，BMI，protein，body phase Angle and muscle mass of the experimental group were higher than those of the control group. The scores of the experimental group were higher than those of the control group. The quality of life，mental resilience and self-management scores of patients were higher than those of the control group. The scores of the experimental group were higher than those of the control group. The quality of life，mental resilience and self-management scores of patients were higher than those of the control group（P＜0.05）. Conclusion The application of individualized nutrition prescription D in tuberculosis patients can improve the treatment effect improve the nutritional status of patients，shorten the number of days in hospital，save the hospitalization cost of patients，and improve patient satisfaction.

【Key Words】 TuberculosisMDT；Model formulation；Nutrient solution；Nutritional risk screening

中圖分類號：R521? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）36-0045-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.36.016

結核病（tuberculosis，TB）是全世界致命的傳染病之一。隨著我國人口流動性增加以及耐藥結核病的發展，肺結核已重新成為我國重點公共衛生問題之一。研究表明，肺結核是一種慢性消耗性疾病，在治療中需加強飲食干預，以利于患者恢復。劉美鵬等[1]研究發現，肺結核患者血紅蛋白、血清蛋白和尿酸水平明顯低于正常人。營養不足會降低機體免疫力，使機體代謝處于消耗狀態。結核病患者會出現食欲不振、惡心和腹痛等癥狀，加劇患者營養不良。微量元素在機體代謝和免疫功能等方面具有重要作用。保持充足的微量元素供給，能夠增強機體對抗結核桿菌的免疫力。侯婧等[2]研究表明，肺結核患者常有低蛋白等營養不良的情況，嚴重影響結核病患者的預后。目前，我國對于肺結核病患者的營養問題關注嚴重不足，相關臨床研究報道極少，沒有相應的營養診斷指標及支持方案應用于臨床。本研究實施多科協作模式為肺結核患者制定個性化營養方案，從而達到改善患者營養狀況、縮短患者住院時間、節省患者住院費用、提高患者滿意度的目的，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2020年12月在德陽市人民醫院感染科住院治療的240名肺結核患者作為研究對象，按單雙數隨機分組法分為實驗組和對照組，各120例。2組患者性別、年齡、民族、文化程度等對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經德陽市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：年齡20～50歲；符合中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會肺結核診斷標準[3]；能自主進食；輕度及以上營養不良（BMI＜18.5 kg/m2）。排除標準：年齡＞50歲；不能自主進食；合并糖尿病、腫瘤、甲亢、多器官功能衰竭等疾病；行為失控不合作；非營養不良（BMI≥18.5 kg/m2）。脫落標準：主動要求退出研究者；因急性并發癥或其他突發疾病導致病情加重不適宜繼續干預或意外死亡者。

1.2 研究方法 對照組患者給予常規護理，包括入院時登記患者資料，向患者及其家屬說明疾病的相關知識，講解住院治療的基本情況；入院后對患者的飲食活動、用藥等進行健康宣教；出院后交待相關的注意事項，進行電話隨訪，提醒患者按時復診。

實驗組在對照組常規護理的基礎上，組建MDT團隊為患者制定個性化營養方案。MDT團隊由感染科、藥劑科、臨床營養科組成，成員包括感染科醫生、護士、藥劑師、臨床營養醫師。

由MDT團隊成員對患者進行初步評估。（1）計算患者BMI。BMI（kg/m2）=體質量（kg）/[身高（m）]2，臥床病人BMI=14.42-14.63×[身高（m）]2+0.61×上臂圍+0.46×小腿圍。（2）進行營養風險篩查。營養風險篩查應用統一的營養風險篩查2002（nutrition risk screening，NRS2002）量表，按照KONDRUP J等描述的操作流程對病人進行評分[4-5]。（3）評估患者營養狀態。應用患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）量表，按照BAUER J等描述的操作流程[6]對患者進行營養狀態評定。（4）由臨床營養科醫師床旁了解患者營養狀況，人體成分分析儀測量身體指標。（5）由藥劑師評估患者抗結核治療藥物不良反應，并進行用藥指導。（6）感染科醫師指導相應血液檢測指標檢測。

由感染科護士建立肺結核患者的個人檔案，感染科醫師、臨床營養醫師、藥劑師與具有營養師資質護理人員共同討論，針對于患者的一般情況和比對結果，制定患者的個性化營養管理計劃和個性化飲食指導方案，為患者提供營養干預[7]。由主管醫生下達患者的個性化醫囑，護士負責營養計劃的具體落實工作。

1.3 觀察指標 （1）基礎數據。記錄并比較入院時及干預6個月后2組患者BMI指數、蛋白質、全身相位角、肌肉量。（2）營養狀況評分。干預6個月后應用NRS2002及PG-SGA對患者進行評估，其中PG-SGA評估結果營養良好為A級，輕-中度營養不良為B級，重度營養不良為C級。NRS2002評分由

3部分組成，NRS2002評分=疾病嚴重程度評分+營養狀態低減評分+年齡評分。總分≥3分時，患者有營養不良的風險，需營養支持治療，報告醫生，轉介營養師；總分＜3分時，視病情變化評估患者營養狀況。（3）疾病負擔。記錄并比較2組患者住院時長及費用。患者生存質量測定采用WHO生存質量測定量表漢化版（the World Health Organization on quality of life brief scale，WHO QOL—BREF），該量表有26個項目，分為

4個維度，分別在生理、心理、社會和環境領域進行測評，總分為26～130分[8]，功能量表得分越高表明功能狀態越好，總體健康狀況得分越高表明生存質量越好。心理彈性測定由Connor等編制，本研究使用的是由Yu等翻譯并修訂的中文版量表。該量表包括3個領域的25個項目（13個堅韌性項目、8個力量性項目、4個樂觀性項目）[9]，使用Likert 5級方法評分，從“從不”到“幾乎總是”，分別為0～4分，得分范圍為0～100分，得分越高表明心理彈性越好[10]。患者自我能力管理由自我管理能力評分量表[11]測定，包括7個方面的49個項目（8個日常生活管理項目、6個生活行為規范項目、4個疾病知識管理項目、9個癥狀管理項目、8個治療依從性管理項目、6個情緒認知管理、

8個尋求社會支持和幫助項目），使用Likert 5級方法評分，從“沒有”到“總是”計1～5分，每個維度的得分是維度條目得分的總和，總得分為49～245分，得分越高表明心理彈性越好。采用疾病家庭負擔評分（family burden scale of diseases，FBSD）[12]對患者進行評定，該量表包括家庭經濟負擔（6個條目）、家庭日常活動（5個條目）、家庭娛樂活動（4個條目）、家庭關系（5個條目）、家庭成員軀體健康（2個條目）、家庭成員心理健康（2個條目），共6個維度24個條目，所有條目從“沒有負擔”至“嚴重負擔”分別賦值為0～2分，總分得分范圍為0～48分，得分越高代表家庭負擔越重。（4）患者滿意度。干預6個月后，采用自擬調查量表對2組患者營養管理模式滿意度進行調查，總分100分，根據得分情況將結果分為滿意（90～100分）、較滿意（80～89分）、一般（70～79分）、較不滿意（60～69分）和不滿意（＜60分）5個等級，滿意度=（滿意例數+較滿意例數+一般例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用Epidata軟件建立數據庫，SPSS統計學軟件進行數據處理與分析。計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎數據 2組患者入院時基礎數據比較差異無統計學意義（P＞0.05）。實施營養干預6個月后，實驗組全身相位角、肌肉量、蛋白質、BMI指數均有較好改善，且改善情況明顯優于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，見表2。

2.2 營養狀況評分 營養方案實施6個月后再次對2組肺結核患者進行評分，干預后6個月實驗組NRS2002營養評分≥3分的患者例數明顯少于對照組，營養評分≤3分患者例數多于對照組（P＜0.05）。實驗組營養狀況優于對照組，差異有統計學意義，見表3。

2.3 患者疾病負擔 營養方案實施后，實驗組住院費用、平均住院時間低于對照組，見表4。干預6個月后，再次對患者生存質量測定、心理彈性、自我管理能力進行評分，實驗組得分均高于對照組；疾病家庭負擔評分，實驗組低于對照組，見表5。

2.4 患者滿意度 方案實施后，實驗組滿意度98.3%，對照組滿意度89.2%，差異有統計學意義（χ2=9.491，P＜0.05），見表6。

3 討論

結核病屬于消耗性疾病，可使細胞免疫功能下降。強化期空腹頓服抗結核藥，對消化系統的沖擊較大[13]，消化功能減退、食欲不振，極易導致患者出現營養不良的情況[14]，而營養不良會導致免疫功能下降，增加病原菌感染的概率，從而進一步加重病情，因此需加強對肺結核患者的營養管理[15]。我國結核病流行病學抽樣調查顯示，活動性肺結核患病率隨年齡的增長有逐漸上升的趨勢。結核病患者長期發熱可導致機體蛋白質分解增加；患者存在食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，導致機體蛋白質攝入不足；結核性多漿膜腔積液可導致機體大量丟失蛋白質。多種因素共同作用極易導致患者出現營養風險甚至營養不良。當患者存在營養不良的情況時，纖維蛋白等合成降低，會導致病灶修復延緩。血漿蛋白降低會影響抗結核藥物的有效血藥濃度、肝腎對抗結核藥物的耐受性降低，使患者在治療中更易發生肝損傷等藥物不良反應。

經研究發現[16]，影響肺結核患者營養風險的因素較多，提示應關注肺結核患者的營養風險情況，多學科聯合制定相應營養支持計劃，減少患者營養風險的發生，改善其臨床結局。對患者進行營養狀況評價，制定并實施個體化的飲食計劃與指導應為專科護理工作的重要組成部分。營養管理是護士職能不斷延伸，進一步深化優質護理服務內涵的體現，因此個性化方案的實施勢在必行[17]。及時關注結核病患者的營養狀況，對營養不良者實施營養干預，能有效減少結核病患者的疾病負擔，并改善疾病預后，提高患者生存質量。

本研究中由不同學科的醫護人員組建專業團隊，團隊包括主治醫生、責任護士、營養師、藥劑師、心理師等，他們能夠對患者身心各層面開展高質量的營養指導和護理服務。各學科專業醫護人員的加入，能夠保證每項措施實施具有更高的專業度[18-19]。在患者入院時進行基礎數據的收集，采用營養評估量表對患者進行營養風險篩查評估，為個性化營養方案制定做好前期的計劃準備。干預后，患者營養指標明顯改善，患者及家屬對營養知識的掌握明顯增多，管理意識提高，依從性增強，最大限度改善了患者的營養狀況。本研究實施個性化營養方案后，患者的營養狀況提高，更快地促進了疾病的康復，減少患者住院時間和住院費用，提高科室床位周轉率，患者生存質量測定、心理彈性測定評分均有所提升，自我管理能力有所改善，疾病家庭負擔評分有所下降。部分患者對疾病認知水平低，醫務人員提高與患者的溝通技巧，患者以積極的心態治療疾病，可提高治療的依從性[20]。通過出院后6個月滿意度調查情況，發現患者對個性化營養的實施滿意度高，該模式對改善患者營養狀況效果明顯。

綜上所述，MDT模式制定個性化營養方案應用于肺結核患者，可提高治療效果，改善患者營養狀況、縮短患者住院時間、節省患者住院費用，提高患者滿意度。

參考文獻

[1] 劉美鵬，王昱，蔡立莉，等.肺結核患者全身健康狀態調查[J].中國全科醫學，2016，19（11）：1333-1337.

[2] 侯婧，張妍蓓.536例老年肺結核患者血清白蛋白、血紅蛋白等相關指標分析[J].實用醫學雜志，2016，32（1）：134-?136.

[3] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.肺結核診斷[J].傳染病信息，2017，30（6）：309-320.

[4] KONDRUP J，RASMUSSEN H H，HAMBERG O，et al.Nutritional risk screening（NRS2002）：a new method based on an analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr，2003，22（3）：321-336.

[5] KONDRUP J，ALLISON SP，ELIA M，et al.ESPEN Guidelines?for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr.2003，22（4）：415-?421.

[6] BAUER J，CAPRA S，FERGUSON M.Use of the scored? patient-generated subjective global assessment （PG-SGA） as a nutrition assessment tool in patients with cancer[J].Eur J Clin Nutr，2002，56（8）：779-785.

[7] 方雪娥，毛燕君，湯玲玲，等.肺結核住院患者營養風險篩查和評估的最佳證據總結[J].中華護理雜志，2019，54（9）：1406-1410.

[8] 劉嘉欣，夏萍.WHO生存質量量表在我國患者中的應用現狀[J].中國社會醫學雜志，2013，30（3）：203-206.

[9] MALTA M，CARNEIRO-DA-CUNHA C，KERRIGAN D，et al.Case management of human immu nodeficiency virus-infected injection drug users：a case study in Rio de Janeiro，Brazil[J].Clin Infect Dis，2003，37（Suppl 5）：S386-S391.

[10] THURMAN T R，HAAS? L J，DUSHIMIMANA A，et al.Evaluation of a case managem ent program for HIV clients in Rwanda[J].AIDS Care，2010，22（6）：759-765.

[11] KO N Y，IDIU H Y，IAI Y Y，et al.Case management interventions for HIV-infect ed individuals[J].Curr HIV/AIDS?Rep，2013，10（4）：390-397.

[12] YU Y，LIU Z W，TANG B W，et al.Reported family burden of schizophrenia patients in rural China[J].PLoS One，2017，12（6）：el79425.

[13] 馮地忠，何伏華，陳壽東.老年結核病患者臨床特征分析[J].預防醫學，2018，30（12）：1255-1257.

[14] 周雪艷，馬皎潔，王倩，等.骨關節結核患者與肺結核患者營養狀況的比較[J].中國防癆雜志，2017，39（4）：382-385.

[15] 李陳萍，何菁菁，余麗蓉，等.營養管理模式的構建在肺結核患者中的應用效果分析[J].中國慢性病預防與控制，2019，27（4）：307-309.

[16] 高寧，郭元霞，張小云，等.肺結核患者營養風險狀況及其影響因素的研究[J].中華護理雜志，2014，49（5）：552-555.

[17] 徐九云，汪苗，潘陳麗，等.聯合營養管理在肺結核住院患者中的應用[J].中華護理雜志，2017，52（1）：67-71.

[18] 施燕芬，陳怡.基于微信公眾平臺的延續護理在肺結核患者中的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2019，26（5）：439- 442，454.

[19] 彭韞麗，葛修茹，劉慧梅，等.青年肺結核患者心理健康狀況與社會支持的相關分析[J].中華現代護理雜志，2017，23（23）：2977-2981.

[20] 徐莉娟，劉華.肺結核耐藥情況及影響因素分析[J].傳染病信息，2018，31（3）：258-260.

（收稿日期：2023-10-07）

作者簡介：劉麗，女，本科，主管護師。