剖宮產陪伴分娩管理方案的構建與實踐

金靜 顧水琴 萬麗 沈紅麗 高春鳳 徐建平

[摘要]?目的?構建一種適宜的剖宮產陪伴分娩管理方案，為提升醫療服務質量改善剖宮產分娩體驗提供實踐借鑒。?????方法?本研究以新生兒早期基本保健（early?essential?newborn?care，EENC）為指導，以導樂陪伴分娩循證資料為基礎，構建產科導樂護士為主導的新型剖宮產陪伴分娩管理方案，比較方案實施前后產婦相關生理和心理指標。結果?剖宮產陪伴分娩管理方案實施后與實施前相比，產婦24h出血量、術后首次離床活動時間、術后住院時間，差異無統計學意義（P>0.05）；產后疼痛程度、心理彈性得分、焦慮、抑郁量表評分、剖宮產EENC規范實施率、產婦總體滿意度得分，差異有統計學意義（P<0.05）。結論?產科護士擔任導樂執行剖宮產陪伴分娩管理方案可促進EENC規范開展，減輕產婦疼痛感，提高產婦心理彈性水平，降低焦慮抑郁水平，提升產婦滿意度。

[關鍵詞]?剖宮產術；新生兒早期基本保健；母嬰護理；母乳喂養；方案構建

[中圖分類號]?R715????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.020

母嬰健康是衡量國家發展水平的重要指標，2022年《剖宮產術新生兒早期基本保健臨床實施建議》促進生育健康，在剖宮產術中明確要求由助產士或護士專職協助皮膚接觸（skin-to-skin?contact，SSC）90min保健項目[1]。為此，國內剖宮產開始試點開展新生兒早期基本保健（early?essential?newborn?care，EENC），比如設立EENC專職護士改善成效[2]，但同時也出現有些產婦不理解、不配合，新護患矛盾及工作難度增加等堵點[3]，導樂陪伴有效改善分娩體驗，但應用于剖宮產罕見報道[4]，低生育率下剖宮產體驗面臨新挑戰[5]，產婦關注自身生育體驗。而剖宮產對產婦身心創傷大，術中產婦一直處于清醒狀態，緊張、恐懼更甚，易產生焦慮情緒及抑郁狀態，易致不良圍產結局[6]，影響再生育意愿。陪伴分娩實施EENC技術可有效減輕產婦疼痛、焦慮，促進母乳喂養[7]，因國內剖宮產SSC仍存在差異[8]，擬構建剖宮產陪伴分娩管理方案，為規范剖宮產EENC服務改善就醫感受提供借鑒。

1??資料與方法

1.1??一般資料

隨機選取2021年1月至12月陪伴分娩前150例母嬰作為實施前組，選取2022年1月至12月陪伴分娩后150例母嬰作為實施后組。（1）納入標準：①行擇期剖宮產手術的單胎足月孕婦；②計劃實施腰硬聯合麻醉，溝通交流正常；③提前簽署知情同意書。（2）排除標準：①產前有心臟病、重度高血壓、糖尿病、艾滋病病毒（acquired?immune?deficiency?syndrome，AIDS）、梅毒、活動性肝炎、重度貧血等并發癥/合并癥；②產前檢查發現胎兒先天性畸形、先天性心臟病、感染、腦室內出血等異常。③住院后超聲估算小于胎齡兒或大于胎齡兒；④送手術室前出現病情變化、改變分娩方式等特殊情況。本研究獲嘉興市婦幼保健院倫理審查委員會審批通過（倫理審批號：2021倫-94）。兩組母嬰年齡，孕產史，文化程度，孕周，新生兒體質量、孕期血紅蛋白量，Apgar評分，術前焦慮、抑郁自評量表評分基線資料，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2??方法

1.2.1??構建剖宮產陪伴分娩管理方案??團隊核心成員由10名具有剖宮產EENC開展技能和導樂陪伴護理的臨床經驗及科研能力的中層管理者組建。團隊主要任務為進行文獻回顧收集剖宮產EENC和陪伴分娩最佳證據，選擇12名不同職業、年齡、孕周、產次的產婦半結構式深入訪談獲得產婦對剖宮產EENC的體驗、態度和需求，提煉出以下主題，為提出優選改良方案提供質性研究依據。主題1，領悟醫護支持感：導樂全程陪伴滿足了產婦術中似親人又專業的身心需求，領悟到來自醫護人員強大的支持感；主題2，第一次擁抱的感受：新生兒出生后即開始與媽媽進行皮膚接觸是母嬰第一次擁抱，可以幫助媽媽盡快開始母乳喂養；主題3，術中驚恐與喜悅的內心：剖宮產手術本身作為一種應激源給產婦帶來壓力，角色突然轉變讓處于術中的產婦恐懼焦慮，產婦對母乳喂養缺乏信心，需要專業人員陪伴與支持。

1.2.2??構建以EENC技術為導向的剖宮產陪伴管理方案??產科護士擔任導樂陪伴，全程參與并以剖宮產分娩時間軸分為產前常規檢查時、住院病房待產時、手術室剖宮產時、產后回母嬰同室、出院前新生兒保健這5階段實施時機，分別應用5W2H法[9]、CICARE溝通模式[10]、心理暗示法、認知療法、共情療法、手把手教授法、現場考核法等技能。此階段充分利用醫院產科群組數字管理平臺[11]。具體細節為：①5W2H法普及EENC知識：為什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何時（When）；何地（Where）；如何（How）；多少（How?much）介紹EENC，即EENC是什么，為什么要做EENC，誰來做EENC，什么時候開始EENC，EENC在哪里做，如何做EENC。幫助孕婦及家屬早期接受EENC。②CICARE溝通模式建立護患信任為EENC開展提供信心：接觸（C）、介紹（I）、溝通（C）、詢問（A）、回答（R）、離開（E），導樂在病房使用CICARE溝通模式與孕婦建立護患相互信任的關系。③導樂根據產婦心理狀態靈活運用心理暗示法（讓產婦預知剖宮產整體環境、步驟、配合要求等針對性心理疏導）、認知療法（明確導樂是幫助母嬰實施早期保健項目，提高產婦對EENC益處的認知）、共情療法（講述或視頻播放已接受陪伴分娩產婦的切身體驗，獲得產婦共情）幫助其改善心理狀態，建立剖宮產信心，協助累計持續SSC?90min。④產后回病房繼續手把手教會產婦及家屬EENC早期技能。⑤出院前科室導樂團隊評估產婦及家屬母乳喂養掌握情況，現場考核產婦及家屬技能，提供延續性母嬰護理，定時線上線下指導。

1.3??評價指標

1.3.1??生理指標??①產婦24h出血量：統計剖宮產術中和術后24h累計出血量。②術后首次離床活動時間：以剖宮產術后產婦首次下床時間計算的小時數。③術后住院時間：以剖宮產術后第1天至出院日計算天數。④產后疼痛視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）[12]：以疼痛視覺模擬評分法評估患者的疼痛程度，從左至右分別為0～10分（總分10分），代表“無痛”和“極痛”，1～3分代表輕度疼痛，4～7分中度疼痛，>7分為重度疼痛，以術后24h內最強烈的疼痛分值記錄。以上數據收集均常規記錄在電子病例。

1.3.2??心理指標??①焦慮自評量表（self-rating?anxiety?scale，SAS）[13]：SAS自評總分為100分，分值越高則說明焦慮情緒越嚴重。②抑郁量表評分（self-rating?depression?scale，SDS）[14]：SDS自評總分為100分，分值越高則說明抑郁情緒越嚴重。③心理彈性得分：心理彈性量表（Connor-Davidson?resilience?scale，CD-RISC）[15]。該量表總分在0～??100分，分堅韌、力量、樂觀三個維度共25個條目，分數越高則表明產婦心理彈性越強。以上心理量表均為成熟量表，信效度良好，術前術后24h收集量表進行評價。

1.3.3??剖宮產EENC規范實施率??出院前導樂團隊統計規范實施EENC核心技術（即刻擦干、延遲斷臍、持續母嬰皮膚接觸90min等）的例數。

1.3.4??產婦總體滿意度得分??出院前產婦完成國考滿意度測評指標相同的住院患者滿意度調查表并統計得分。

1.4??統計學方法

采用SPSS?25.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料采用（均數±標準差）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布資料采用Z檢驗；計數資料采用頻數及率描述，組間差異比較采用χ2或Fisher檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

該方案實施后與實施前相比，產婦24h出血量、術后住院時間，前后差異無統計學意義（P>0.05）；術后產婦疼痛VAS、心理彈性得分、焦慮、抑郁量表評分、剖宮產EENC規范實施率、產婦總體滿意度得分，前后差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3??討論

3.1??剖宮產EENC與導樂陪伴的相關性效應分析

剖宮產作為一種有創性操作，剖宮產切口疼痛、切口愈合不佳、術后活動受限等情況會使產婦產生不良情緒，同時由于產后宮縮痛、腸脹氣以及對術后護理知識的缺乏等，使得廣大孕產婦對剖宮產手術存在一種根深蒂固的恐懼，這種不安、焦慮的負面情緒在擇期剖宮產孕婦群體中更容易出現[16-17]。盡管目前各大醫院內推出有孕婦課堂、孕期科普宣傳、術前宣教等，在一定程度上緩解了這部分群體的焦慮，但是仍有一大部分孕產婦因產后角色的轉換、激素水平的大幅度波動等使得這種不良情緒持續存在，進而導致產后異常焦慮抑郁、對醫院滿意度下降等[18]。剖宮產手術全程導樂陪伴是在借鑒導樂陪伴分娩[19]的基礎上，衍生出的圍術期全程陪伴疏導模式可有效解決剖宮產EENC技術及人力問題，這種護理模式在很大程度上加速了剖宮產患者術后康復。導樂可促進剖宮產SSC持續推進，導樂角色可識別圍產期情緒和焦慮抑郁癥狀針對性指導，為

SSC及早期頻繁吸吮創造條件，改善母嬰結局及體驗[20]。由表1可見產婦首次下床活動提前，術后疼痛減輕，心理彈性能力提升，焦慮、抑郁水平降低，產婦滿意度提高，分析認為與專業產科導樂與產婦建立圍術期感情基礎和專業信任分不開，同時規范開展EENC并不影響剖宮產術后24h出血量和住院時間，在當前極低生育背景下對改善剖宮產分娩體驗有積極意義。

3.2??剖宮產導樂陪伴實施EENC方案的分析與展望

EENC對母嬰的諸多益處已被國內外指南共識所證實，但如何開展是難點。本研究通過產婦視角半結構訪談了解產婦實際體驗，構建導樂陪伴護士主導下實施EENC方案，產婦對剖宮產EENC各項目的開展體驗更好，這可能與導樂護士將關口前移至術前孕婦科普，術中幫助產婦最大程度配合，全程陪伴解除產婦獨自應對手術的緊張無助，保障新生兒俯臥位期間的安全有關，也有研究表明，EENC賦予剖宮產女性一種更自然的分娩感受，尤其是產婦將SSC視為保持與新生兒不分離的機會一致，可見產婦接受EENC后對持續90min的SSC并不抗拒，心理彈性水平增加，術后疼痛、焦慮抑郁水平減輕，這與專業導樂陪伴全程參與密不可分[21]。導樂護士圍術期全程陪伴較好促進了EENC規范開展，使EENC促進母乳喂養、改善母嬰健康指標等成效得以最大限度發揮[22]。建議未來可借鑒自然分娩導樂特需服務模式用于剖宮產，專業導樂利用休息時間參加剖宮產陪伴分娩，全程協助EENC實施，以護患雙方自愿為原則，相關特需服務費用可列入醫保等加大生育服務支持力度，從而推動剖宮產母嬰健康早期保健技術的發展，也期待更多促進育齡婦女分娩體驗的支持策略，持續改善患者就醫體驗。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–09–11）

（修回日期：2023–11–15）