P16/Ki-67雙染、TCT細胞學、HPV聯合檢測技術在宮頸病變篩查中的應用價值分析

胡紅霞

（酒鋼醫院病理科，甘肅 嘉峪關，735100）

宮頸癌（cervical carcinoma）是婦科常見的惡性腫瘤，當前宮頸癌的發病人數逐年增加，且有明顯低齡化的趨勢[1-2]。宮頸癌的早期診斷對改善患者預后具有重要價值，且宮頸病變進展到宮頸癌的時間比較長，也為早期診斷提供了基礎。宮頸病理組織學檢查是臨床診斷宮頸癌的金標準，但是診斷的成本比較高，且對患者造成創傷[3]。液基薄層細胞學檢查（TCT）是利用宮頸刷刷取宮頸表面及部分宮頸管以獲取脫落細胞，經專業制片，提高細胞學制片質量，并分類、判斷細胞，提高宮頸病變的檢出率[4]。絕大部分宮頸癌患者是由人乳頭狀瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）所引起的，長期持續感染高危型HPV 病毒會導致宮頸高級別上皮內瘤變，誘發形成宮頸癌[5]。P16 在細胞周期的阻滯期具有抑制細胞增殖的功能，Ki-67 是細胞增殖的標記物，P16/Ki-67 雙染檢測能夠檢測出HPV 持續感染情況，可反映宮頸病變的程度[6-7]。本研究具體探討與分析了P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 聯合檢測技術在宮頸病變篩查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年4 月—2023 年4 月在酒鋼醫院婦科門診及住院自愿行宮頸病變篩查且后期進行宮頸組織活檢的就診人群83 例作為研究對象。在83 例人群中，絕經期婦女16 例，未絕經婦女67 例；平均年齡（43.70±10.39）歲；平均身體質量指數（22.44±1.78）kg/m2；平均受教育年限（15.92±1.48）年。所有患者及家屬均知情同意參與本研究并簽署知情同意書。本研究得到了酒鋼醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有人群在檢查前3 d 無性生活、陰道上藥等行為；有性生活史。

排除標準：存在宮頸手術史的人群；此次篩查前存在HPV 感染者；合并其他部位腫瘤者；依從性不佳者。

1.3 TCT 細胞學檢查

所有人群都給予TCT 細胞學檢查，使用窺器暴露宮頸，棉簽擦凈宮口分泌物，使用TCT 專用刷置入宮頸管內，采集患者陰道或宮頸分泌物。取出后放入規定容器（含有液基細胞處理試劑）中，反復洗涮約10 次，確保無血細胞、黏液，蓋緊瓶蓋，送檢病理科。利用DL-10 離心涂片機（生產企業：湖北德力森科技有限公司）將細胞制成薄層細胞涂片，巴氏染色后在顯微鏡下觀察宮頸上皮細胞的陽性情況。

1.4 P16/Ki-67 雙染檢查

細胞樣本采集、制片同TCT 細胞學檢查，采用P16/Ki-67檢測試劑盒（生產企業：河南賽諾特生物技術有限公司，豫鄭械備20200097 號），采用免疫細胞化學法對細胞制片進行P16/Ki-67 免疫化學雙染色。陽性判讀標本：光學顯微鏡下同一個視野中觀察發現至少存在1 個細胞同時胞核呈紅色（Ki-67）、胞質呈棕色（P16）的宮頸細胞為陽性細胞。

1.5 HPV 檢查

采用雜交捕獲化學發光法，利用HPV 核酸檢測試劑盒（生產企業：瑞士羅氏公司，P/N：05235880190）檢測HPVl6/18 型核酸含量，樣本測量值/參考值，≥1.0 判定為宮頸癌陽性。

1.6 病理檢查

所有人群都給予病理組織學檢查，對可疑病變部位進行多點組織活檢，嚴格進行宮頸活檢病理分級。包括正常組織、cervical intraepithelial neoplasia（CIN）1 級（炎性反應）、CIN 2級、CIN 3 級等級別，以CIN 2 級+CIN 3 級判斷為高級別上皮內瘤變，正常組織與炎性反應組織為非病變組織。同時以病理組織檢查作為診斷的金標準，判斷上述方法聯合檢測的敏感性與特異性。

聯合檢測陽性標準：只要P16/Ki-67 雙染陽即可判斷為陽性。

1.7 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析處理，計數資料用[n（%）]表示，計數數據的對比采用χ2檢驗，當n≥40，且至少一個1≤T＜5，采用校正χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t 檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查的陽性率對比

在83 例患者中，病理檢查為正常組織21 例、CIN 1 級47例、CIN 2 級12 例、CIN 3 級3 例，其中高級別上皮內瘤變占18.07%。HPV 檢查陽性71 例，TCT 細胞學檢查陽性37 例，P16/Ki-67 雙染檢查陽性16 例。P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查對高級別上皮內瘤變檢查陽性率分別為62.50%（10/16）、27.03%（10/37）、21.13%（15/71），不同病理分級患者的P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查陽性率對比差異有統計學意義（P＜0.05），CIN 3 級與CIN 2 級的P16/Ki-67 雙染陽性率高于正常組織與CIN 1 級（P＜0.05），CIN 3 級、CIN 2 級、CIN 1 級的HPV 陽性率高于正常組織（P＜0.05），見表1。

表1 不同病理分級宮頸病變患者的P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查陽性率對比 [n（%）]

2.2 聯合檢測與單獨檢測對宮頸病變的診斷敏感性與特異性分析

在83 例患者中，正常組織、CIN 1 級、CIN 2 級、CIN 3 級患者的聯合檢測陽性率分別為4.76%、10.64%、66.67%、66.67%。P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查單獨檢測與聯合檢測對宮頸病變的診斷敏感性分別為66.67%（10/15）、66.67%（10/15）、100.00%（15/15）、66.67%（10/15），診斷特異性分別為91.18%（62/68）、60.29%（41/68）、17.65%（12/68）、91.18%（62/68），見表2。

表2 宮頸病變患者聯合檢測與單獨檢測的診斷敏感性與特異性（n）

3 討論

3.1 不同病理分級患者的P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV檢查陽性率有顯著差異

本研究顯示，在83 例患者中，高級別上皮內瘤變占18.07%。P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查對高級別上皮內瘤變檢查陽性率分別為62.50%、27.03%、21.13%。不同病理分級患者的P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查陽性率對比差異有統計學意義（P＜0.05）。正常組織、CIN 1級、CIN 2 級、CIN 3 級患者的聯合檢測陽性率分別為4.76%、10.64%、66.67%、66.67%，表明不同病理分級患者的P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查陽性率有顯著差異。宮頸癌是女性生殖系統第二大常見腫瘤，多數為持續性高危型人乳頭瘤病毒感染所致。宮頸癌的具體發病機制還不明確，但是由宮頸病變發展而來，且發展周期比較長[7]。宮頸病變的病因除了HPV 感染外，還包括吸煙、性生活紊亂、性生活過早、基礎免疫低下等。宮頸病變的預后一般較差，但是進行早期診斷，可有效逆轉這個階段，預防宮頸癌的發生[8]。現代研究表明，宮頸癌篩查不僅要提高敏感度，還要提高特異度，從而有效提高準確診斷性[9]。在常規檢測方法中，TCT 是將宮頸樣本病變細胞收集于特別保存液中，制成的細胞標本均勻清晰[10]。HPV 是一種雙鏈閉環的DNA 病毒，容易發生免疫逃逸，使得機體出現HPV 感染，增加致癌風險。研究顯示，HPV 陽性人群多為低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）、細胞學為意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）[11]。p16/Ki-67雙染是近年來在廣泛使用的免疫細胞化學方法，p16 蛋白對細胞增殖和分裂起負調節作用，是細胞周期依賴性激酶抑制劑，是受轉錄活化因子E2F 蛋白（E2F transcription factors）活化的下游靶基因。當機體感染HPV 后，致使pRb-E2F 復合物中的E2F 解離為游離狀態，可促進宮頸病變的進一步發展，最終導致宮頸癌[12]。作為一種細胞增殖標志物，Ki-67 是增殖性細胞核抗原。在P16/Ki-67 雙染中，隨著CIN 病變程度的進展，P16/Ki-67 雙染的陽性率也會增高。TCT 檢查在涂片過程中對于技術操作的要求比較高，容易出現假陰性狀況。TCT 檢查的特異性比較高，但靈敏度低，容易出現漏診。HPV檢測在操作上比較方便，但是HPV 陽性率過高導致過高的陰道鏡轉診率，主要在于HPV 靈敏度高，無法區分一過性感染和轉化性感染情況[13]。P16/Ki-67 可有效區分宮頸上皮內病變并分級，有研究顯示，P16/Ki-67 雙染檢測能夠檢測出HPV持續感染后過度表達P16 與Ki-67 的宮頸病變狀況，特別是雙染陽性可提示患者處于CIN 2 級病變及以上，幫助臨床醫生對患者進行精準對癥治療，進而實現早期干預[14]。

3.2 P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 聯合檢測技術在宮頸病變篩查中的應用具有更好的效果

本研究顯示，P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 檢查單獨檢測與聯合檢測對宮頸病變的診斷敏感性分別為66.67%、66.67%、100.00%、66.67%，診斷特異性分別為91.18%、60.29%、17.65%、91.18%，表明三者聯合檢測的敏感性較高，而P16/Ki-67 雙染單獨檢測的特異性最高，導致聯合檢測的特異性也最高。從機制上分析，目前宮頸病變聯合篩檢（TCT細胞學及HPV 檢測）存在的問題：（1）TCT 檢查中，許多閱片醫生未經過規范化細胞學診斷培訓，細胞學醫生實際工作量遠超理論工作量，閱片壓力大，導致風險產生[15-16]；并且細胞學醫生的診斷存在主觀性，不同的細胞學醫生做出來的診斷結果不同，導致診斷結果一致性較差。（2）HPV 在檢測中的陽性率一直過高，容易導致出現患者過度診療[17]。而P16/Ki-67 雙染檢測技術采用的是細胞化學免疫法，依靠顏色判讀結果，不受主觀影響，結果判讀簡單且穩定[18]。采用P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 聯合檢測技術，不僅所需標本易獲取，無創傷，患者依從性強，而且P16/Ki-67 雙染彌補了TCT 細胞學敏感性不足、HPV 敏感性過高而特異性低等問題，因此未來宮頸病變篩查中提倡三者聯合檢測，三者取長補短相互彌補不足，一般雙染陽性的再建議宮頸組織活檢，能夠降低陰道鏡轉診率，有很好的應用價值[19-20]。

綜上所述，P16/Ki-67 雙染、TCT 細胞學、HPV 聯合檢測技術能更準確地發現潛在的高級別病變患者，提高宮頸病變檢出率，有很好的應用價值。本研究由于進行宮頸組織檢查的人群較少，導致納入篩查的人群比較少，且不同檢查方法的分類也比較少，病理組織檢查也存在一定的差異性，將在后續研究中進一步探討。